李俠 楊紅華

（湖北省宜昌市婦幼保健院病理科 湖北 宜昌 443000）

乳腺肉芽腫包括小葉性肉芽腫、非特異性肉芽腫、結(jié)核性肉芽腫、異物性肉芽腫以及少見的由曲菌、毛霉菌感染后形成的肉芽腫。近年來，小葉性肉芽腫性乳腺炎發(fā)病率不斷上升，而在診斷及認(rèn)識(shí)上不夠深入和全面，易導(dǎo)致漏診和誤診。本文就小葉性肉芽腫性乳腺炎的臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)特點(diǎn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討乳腺針吸細(xì)胞學(xué)在小葉性肉芽腫性乳腺炎診斷及鑒別診斷的意義。

1.臨床資料

1.1 一般情況

本組23例均為經(jīng)產(chǎn)婦，年齡23～44 歲，平均年齡32歲。40歲以上3例、31～40歲13例，21～30歲7例。因發(fā)現(xiàn)乳腺包塊無其它癥狀就診10例，因發(fā)現(xiàn)包塊并乳房疼痛就診7例，因乳房皮膚潰爛并發(fā)現(xiàn)包塊就診5例， 因乳頭溢液觸診發(fā)現(xiàn)包塊1例。其中15例以乳腺炎經(jīng)抗生素治療無效。

1.2 臨床所見

腫塊位于乳暈附近3例，乳房外上象限8例，外下象限3例，內(nèi)上象限5例，內(nèi)下象限4例；單側(cè)發(fā)病21例(左側(cè)12例，右側(cè)9例)，雙側(cè)均發(fā)病2例；乳房皮膚潰爛5例；腫塊直徑＜5cm者15例，腫塊直徑＞5cm者8例，最大直徑達(dá)10cm，最小直徑2cm；腫塊質(zhì)硬韌，界限較清楚，觸之活動(dòng)5例，界限不清與皮膚粘連不活動(dòng)18例。

2.材料和方法

檢查乳腺腫塊位置、大小、活動(dòng)度、皮膚表面情況，詢問相關(guān)病史。確定穿刺位置后皮膚常規(guī)消毒，7號(hào)針頭5ml注射器穿刺，一般從腫塊周圍快速斜向刺入，式注射器保持負(fù)壓，變換方向多次快速抽吸，盡可能多的抽吸組織。然后涂片，干燥后立即用95%酒精固定，BASO劉氏染液快速染色，光鏡下觀察。對(duì)每張涂片隨機(jī)選擇10個(gè)高倍視野，分別計(jì)數(shù)各類炎性細(xì)胞所占百分比。

3.結(jié)果

3.1 本組23例乳腺腫塊針吸細(xì)胞學(xué)診斷，19例涂片在大量炎細(xì)胞背景中可見散在及成團(tuán)的類上皮細(xì)胞，另見散在及成團(tuán)的腺上皮細(xì)胞無明顯核異質(zhì)，偶見多核巨細(xì)胞。明確診斷為乳腺小葉性肉芽腫性乳腺炎。2例因漿細(xì)胞相對(duì)較豐富，診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎，2例因類上皮細(xì)胞較少或不典型，相對(duì)而言組織細(xì)胞較多，炎性細(xì)胞成分與其它相似，診斷為非特異性肉芽腫性乳腺炎。

3.2 綜合分析23例細(xì)胞涂片，每張涂片10個(gè)(共計(jì)230個(gè))高倍視野炎白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況，各類炎性細(xì)胞所占百分比為：中性白細(xì)胞58～79%、淋巴細(xì)胞21～36%、漿細(xì)胞1～5%、巨噬細(xì)胞2～6%、多核巨細(xì)胞0～2%、（見表1）。

3.3 23例乳腺腫塊經(jīng)外科手術(shù)并送病理檢查，病理診斷結(jié)果均為小葉性肉芽腫性乳腺炎，針吸細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果符合率為82.6%。

表1 23例小葉性肉芽腫性乳腺炎細(xì)胞學(xué)涂片各類炎細(xì)胞分布情況

4.討論

小葉性肉芽腫性乳腺炎是一種無干酪樣壞死、局限于小葉內(nèi)的肉芽腫性病變，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。它常發(fā)生于生育期婦女，絕大多數(shù)有生育史，距離末次妊娠1月～8年不等，平均約3年，原因未明，病灶內(nèi)找不到病原菌，可能同肉芽腫性甲狀腺炎、肉芽腫性睪丸炎一樣，是一種自身免疫性疾病。細(xì)菌培養(yǎng)陰性、抗酸染色陰性、抗生素治療無效，臨床上往往易誤診為乳腺癌。病理大體觀察，不規(guī)則組織，切面見多個(gè)小膿腔直徑1～2cm，并可相互貫通，膿腔周圍可見灰白色小結(jié)節(jié)。

4.1 細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

是在大量炎癥細(xì)胞（以中性白細(xì)胞為主，包括淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞等）背景下，有成團(tuán)或散在的類上皮細(xì)胞和郎漢型多核巨細(xì)胞，C68陽(yáng)性，證明類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞是巨噬細(xì)胞原性。沒有干酪性壞死，有別于乳腺結(jié)核，浸潤(rùn)細(xì)胞中未見到泡沫細(xì)胞而不同于脂肪壞死。

4.2 組織學(xué)特點(diǎn)

（1）早期病變：表現(xiàn)為小葉及小導(dǎo)管周圍慢性炎癥，可見多核巨細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞，偶見小的肉芽腫結(jié)節(jié)出現(xiàn)。小葉腺管上皮細(xì)胞增生、深染。隨著病變進(jìn)展，腺管受破壞，而不完整。肉芽腫結(jié)節(jié)逐漸增大增多。（2）中期病變：小葉內(nèi)多灶分布大小不等的肉芽腫結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)中心可有以中性白細(xì)胞為主的小膿腫，中帶以上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞為主，外帶以淋巴細(xì)胞為主。乳腺小葉：腺管結(jié)構(gòu)不同程度地受破壞，床體減少甚至消失，偶有上皮細(xì)胞輕度異形。（3）晚期病變：進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)節(jié)超出小葉互相融合，甚至小膿腫擴(kuò)大互相溝通形成大膿腫。壞死反應(yīng)重者，膿腫壁以炎細(xì)胞、水腫性肉芽為主，上皮樣細(xì)胞不明顯，多核巨細(xì)胞數(shù)量很少，直接診斷本病困難。

4.3 鑒別診斷

4.3.1 非特異性肉芽腫 非特異性肉芽腫性炎是一種慢性肉芽腫性炎癥，通常認(rèn)為是由非特殊病原體感染所致，有學(xué)者研究認(rèn)為與抗酸菌L型感染有關(guān)。

非特異性肉芽腫是以巨噬細(xì)胞增生為主，境界較清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，無干酪樣壞死，巨噬細(xì)胞多變異為泡沫細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及不典型的類上皮細(xì)胞，肉芽腫內(nèi)有較多的淋巴細(xì)胞和多少不等的漿細(xì)胞浸潤(rùn)；結(jié)節(jié)中心無干酪樣壞死，未見典型的類上皮細(xì)胞及郎漢巨細(xì)胞。

細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：見散在及成團(tuán)不典型類上皮細(xì)胞（與組織細(xì)胞相似），較多的淋巴細(xì)胞，少量的漿細(xì)胞及分葉狀白細(xì)胞，少許的多核巨細(xì)胞。

4.3.2 結(jié)核性肉芽腫 乳腺組織中有典型結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣壞死常累及和破壞終末導(dǎo)管小葉單位，抗酸染色查見結(jié)核桿菌，沒有脂肪壞死和血管炎，臨床可有潮熱、盜汗、消瘦等表現(xiàn)，且多見于中、青年已婚體弱女性，實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)血沉增快等。

細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：在干酪樣壞死物背景中可見散在及成團(tuán)的類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及郎漢巨細(xì)胞。

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