張曉嬌

韓 冰 HAN Bing

蔡愛露 CAI Ailu

胎兒心臟腫瘤罕見，其中大多數(shù)為橫紋肌瘤，是心臟原發(fā)良性腫瘤。腫瘤的大小、解剖學(xué)部位及心臟血流動(dòng)力學(xué)變化均影響胎兒預(yù)后，當(dāng)較大的腫瘤導(dǎo)致胎兒血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，會(huì)繼發(fā)心力衰竭、胎兒水腫、心律失常等[1]。心臟橫紋肌瘤通常在中孕晚期發(fā)現(xiàn)，在妊娠晚期或產(chǎn)后停止生長(zhǎng)或體積縮小，而多發(fā)或大的腫瘤在妊娠30～36周有宮內(nèi)增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。本研究對(duì)11例胎兒橫紋肌瘤進(jìn)行分析，檢測(cè)腫瘤產(chǎn)前及產(chǎn)后變化情況，旨在為產(chǎn)前咨詢和預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年1月—2016年1月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院診斷為橫紋肌瘤的胎兒11例，孕婦年齡24～38歲，平均（29.9±3.9）歲；初次發(fā)現(xiàn)孕周22～35周，平均（29.5±3.6）周。孕婦均為單胎妊娠，無妊娠高血壓、妊娠糖尿病等妊娠疾病，排除腹壁較厚、圖像質(zhì)量顯示欠佳者。檢查前告知孕婦檢查的安全性，孕婦及家屬均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz，二維灰階掃查胎兒四腔心、左右心室流出道等多個(gè)切面，發(fā)現(xiàn)心臟占位性病變時(shí)觀察腫瘤大小、數(shù)量、形態(tài)、部位等，彩色多普勒評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)改變，并詢問孕婦有無橫紋肌瘤家族史。診斷本病后，每隔3周復(fù)查腫瘤變化情況?；純河诔錾?個(gè)月內(nèi)復(fù)查腫瘤變化，采用Philips iE33，探頭頻率3～5 MHz，二維灰階掃查，與產(chǎn)前腫瘤數(shù)量及大小進(jìn)行對(duì)比。隨訪過程中，腫瘤數(shù)量增加或體積變大為增長(zhǎng)趨勢(shì)，腫瘤數(shù)量減少或體積變小為消退趨勢(shì)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腫瘤數(shù)量分為腫瘤單發(fā)組和腫瘤多發(fā)組，橫紋肌瘤的超聲表現(xiàn)為突入心腔內(nèi)的近似心肌或稍強(qiáng)的回聲，呈圓形或橢圓形，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，無包膜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，組間橫紋肌瘤數(shù)量與本病變化趨勢(shì)比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 橫紋肌瘤大小及部位 11例橫紋肌瘤中，多發(fā)6例，單發(fā)5例，腫瘤最小2.1 mm×2.0 mm，腫瘤最大28.3 mm×23.1 mm。位于左心室3例，右心室2例，左心室及右心室2例，左心室、右心室及室間隔2例，左心房1例，右心房1例。

2.2 橫紋肌瘤宮內(nèi)變化情況 對(duì)11例胎兒進(jìn)行宮內(nèi)隨訪，每隔3周檢測(cè)腫瘤大小及數(shù)量在宮內(nèi)演變情況。腫瘤多發(fā)組6例，其中5例腫瘤增長(zhǎng)（圖1），1例腫瘤未變；腫瘤單發(fā)組5例，5例腫瘤均未變。兩組胎兒產(chǎn)前變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 孕29周，胎兒多發(fā)橫紋肌瘤，較大腫瘤位于右心室（箭，A）；孕32周復(fù)查，胎兒腫瘤數(shù)量增多（箭，B）；LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RA：右心室

2.3 隨訪結(jié)果 對(duì)11例患兒隨訪至出生后6個(gè)月，與產(chǎn)前腫瘤大小進(jìn)行對(duì)比，腫瘤多發(fā)組中，2例腫瘤消退（圖 2），4例腫瘤未變；腫瘤單發(fā)組中，2例腫瘤消退，3例腫瘤未變，兩組患兒產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 孕28周，胎兒多發(fā)橫紋肌瘤，較大腫瘤位于左心室，大小10.1 mm×8.2 mm（箭，A）；出生后15 d復(fù)查，較大腫瘤位于左心室，大小15.1 mm×10.0 mm（箭，B）；出生后4個(gè)月復(fù)查，較大腫瘤位于左心室，大小8.1 mm×6.1 mm，腫瘤體積明顯變小（箭，C）；LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RA：右心室

3 討論

橫紋肌瘤是嬰幼兒時(shí)期最常見的原發(fā)性良性心臟腫瘤，約占胎兒心臟原發(fā)腫瘤的60%，其致病基因是位于9q34的TSC-1和位于16p13的TSC-2[3-4]。既往發(fā)現(xiàn)和診斷心臟橫紋肌瘤多在出生后，超聲技術(shù)的迅速發(fā)展使得產(chǎn)前診斷本病成為可能。超聲具有無創(chuàng)、安全、可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)橫紋肌瘤的部位、大小、數(shù)量及血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行檢測(cè)，是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)橫紋肌瘤的可靠方法。本病可發(fā)生于心臟任何部位，以左心室、右心室及室間隔常見，超聲表現(xiàn)為均質(zhì)實(shí)性強(qiáng)回聲團(tuán)，呈圓形或橢圓形，與正常心肌分界清楚，無包膜，無蒂，多發(fā)常見，腫瘤較小時(shí)無血流動(dòng)力學(xué)改變，腫瘤較大時(shí)可阻塞流入道或流出道，彩色多普勒可探及繽紛血流信號(hào)，頻譜多普勒測(cè)量血流速度明顯增高。其他可發(fā)生于心臟的腫瘤還包括纖維瘤、黏液瘤、畸胎瘤、血管瘤等。心臟纖維瘤超聲表現(xiàn)為圓形，單發(fā)，強(qiáng)回聲團(tuán)塊，向心肌內(nèi)生長(zhǎng)，常伴有鈣化，可持續(xù)生長(zhǎng)；心臟黏液瘤超聲表現(xiàn)為帶蒂腫瘤，呈橢圓形，形態(tài)規(guī)整，一般為等回聲或較強(qiáng)回聲，內(nèi)部可見液化或鈣化，多數(shù)附著于房間隔卵圓孔處；心臟畸胎瘤超聲表現(xiàn)為圓形或類圓形無回聲，可見脂液分層，實(shí)性部分回聲不均勻，常好發(fā)于心包腔內(nèi)；心臟血管瘤超聲表現(xiàn)為混合回聲，液性伴鈣化，常位于右心房，隨心臟周期運(yùn)動(dòng)有明顯變形。

橫紋肌瘤與結(jié)節(jié)性硬化癥（tuberous sclerosis，TSC）關(guān)系密切，60%～80%的TSC患者可有橫紋肌瘤，多發(fā)的橫紋肌瘤幾乎均有TSC，單發(fā)者不確定[5]。TSC是常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合征，臨床特征三聯(lián)征為：癲癇、智力低下、面部血管纖維瘤，可累及腦、皮膚、心臟、腎臟等多個(gè)系統(tǒng)，預(yù)后差，胎兒及新生兒多發(fā)橫紋肌瘤常為TSC的最早表現(xiàn)。但是超聲難以鑒別單純橫紋肌瘤和TSC橫紋肌瘤，兩者的預(yù)后有很大不同，對(duì)于高度懷疑TSC的胎兒MRI可觀察到超聲不易識(shí)別的結(jié)節(jié)性硬化改變，但TSC腦部結(jié)節(jié)通常在嬰兒期以后才表現(xiàn)出來，因此MRI結(jié)果陰性并不能排除TSC的可能，有文獻(xiàn)報(bào)道超聲聯(lián)合TSC基因檢測(cè)可明確診斷[6]。但由于產(chǎn)前條件及費(fèi)用等所限，TSC基因檢測(cè)尚未廣泛應(yīng)用。

既往研究認(rèn)為，胎兒18～22周是篩查胎兒心臟畸形的最佳時(shí)期，但是胎兒心臟橫紋肌瘤發(fā)現(xiàn)較晚，部分到孕晚期甚至分娩后才能發(fā)現(xiàn)[7]。本組11例橫紋肌瘤患兒中，9例于孕晚期發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，表明孕晚期對(duì)胎兒心臟的檢查也十分重要。當(dāng)首次發(fā)現(xiàn)胎兒心臟橫紋肌瘤后，要進(jìn)行追蹤隨訪，因?yàn)楸静≡谌焉镏衅诩叭焉锿砥谟性鲩L(zhǎng)趨勢(shì)，32周以后生長(zhǎng)緩慢，小的腫瘤相對(duì)穩(wěn)定，腫瘤多發(fā)者或體積大者會(huì)導(dǎo)致橫紋肌瘤在宮內(nèi)生長(zhǎng)。腫瘤的生長(zhǎng)可能受妊娠期間激素影響，而不同個(gè)體腫瘤增長(zhǎng)速度可能與遺傳差異有關(guān)[2]。Bejiqi等[8]隨訪了12例胎兒心臟橫紋肌瘤的產(chǎn)前變化，所有橫紋肌瘤在產(chǎn)前均出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中9例為多發(fā)，3例單發(fā)者中2例腫瘤直徑＞20 mm。本研究中5例橫紋肌瘤產(chǎn)前出現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，均為多發(fā)者，提示多發(fā)橫紋肌瘤比單發(fā)橫紋肌瘤更容易增長(zhǎng)，故產(chǎn)前觀察本病變化趨勢(shì)尤為重要。

既往研究發(fā)現(xiàn)，80%的橫紋肌瘤在嬰幼兒時(shí)期會(huì)完全消失[9]，這種情況可能與妊娠期間激素水平有關(guān)，產(chǎn)前由于激素刺激導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)，產(chǎn)后由于激素刺激消失導(dǎo)致腫瘤消退。欒姝蓉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤變小或消失與病理基礎(chǔ)有關(guān)，橫紋肌瘤的腫瘤細(xì)胞不是真正的腫瘤細(xì)胞，而是富含糖原的異型心肌細(xì)胞，大部分細(xì)胞質(zhì)發(fā)生空泡化變性，細(xì)胞的凋亡和變性使腫瘤細(xì)胞不能隨心腔增長(zhǎng)而分化，使得腫瘤在嬰幼兒時(shí)期會(huì)消失。鄭海艷等[4]報(bào)道小的單發(fā)腫瘤在排除TSC三聯(lián)征后，橫紋肌瘤常在2歲之前自行消失。Chao等[11]隨訪了77例橫紋肌瘤患兒出生后的腫瘤變化，其中49例出現(xiàn)消退趨勢(shì)。本研究中，所有患兒隨訪至出生后6個(gè)月，僅4例出現(xiàn)腫瘤消退，7例無明顯改變，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

胎兒橫紋肌瘤的預(yù)后仍有爭(zhēng)議，盡管橫紋肌瘤為良性腫瘤，但常影響心功能且多合并TSC，影響預(yù)后最重要的因素是TSC，因此大多數(shù)學(xué)者主張發(fā)現(xiàn)心臟多發(fā)橫紋肌瘤時(shí)應(yīng)終止妊娠。也有學(xué)者認(rèn)為，橫紋肌瘤有自發(fā)消退的趨勢(shì)，因此對(duì)于未引起壓迫或梗阻癥狀、心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的胎兒，僅需要定期隨訪，大多數(shù)采取保守治療。既往研究顯示，當(dāng)腫瘤單發(fā)且較小、無血流動(dòng)力學(xué)變化、且無支持診斷TSC證據(jù)時(shí)可考慮繼續(xù)妊娠；對(duì)于腫瘤多發(fā)且較大者，應(yīng)考慮合并TSC的高風(fēng)險(xiǎn)[10]。既往Meta分析顯示，對(duì)于橫紋肌瘤胎兒，腫瘤直徑＞20 mm、胎兒心律失常、胎兒水腫者多預(yù)后不良，腫瘤直徑＞40 mm者甚至可造成宮內(nèi)或出生后死亡[10]。本研究中，僅1例腫瘤直徑＞20 mm，但無明顯TSC家族史及橫紋肌瘤嚴(yán)重并發(fā)癥，其余10例均無上述預(yù)后不良因素，因此所有孕婦選擇繼續(xù)妊娠。本研究認(rèn)為，孕婦合并胎兒心臟橫紋肌瘤時(shí)應(yīng)去有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院做產(chǎn)前診斷，為孕婦產(chǎn)前咨詢和預(yù)后評(píng)估做出更準(zhǔn)確的判斷，以避免預(yù)后不良的TSC患兒出生。對(duì)于產(chǎn)前腫瘤增長(zhǎng)者，應(yīng)該謹(jǐn)慎考慮是否繼續(xù)妊娠；對(duì)于產(chǎn)前腫瘤穩(wěn)定甚至消退者，可繼續(xù)隨訪觀察，產(chǎn)后腫瘤有消退甚至消失的可能。

總之，超聲心動(dòng)圖是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)橫紋肌瘤、隨訪并評(píng)價(jià)本病預(yù)后的首選方法，橫紋肌瘤在產(chǎn)前有自發(fā)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，多發(fā)者增長(zhǎng)可能性更大，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)腫瘤相對(duì)穩(wěn)定，部分有消退的可能，多發(fā)者和單發(fā)者無明顯差異。對(duì)于產(chǎn)前診斷為胎兒心臟橫紋肌瘤的孕婦，在排除TSC家族史和橫紋肌瘤預(yù)后不良因素后，孕婦可考慮繼續(xù)妊娠觀察病灶的變化。但由于本研究病例少，隨訪時(shí)間較短，還需今后進(jìn)一步研究。

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