嚴(yán) 薇 馬小靜

1 病例簡(jiǎn)介

男，67歲，主訴：喘氣，夜間不能平臥，雙下肢水腫1個(gè)月?；颊呒韧袛U(kuò)張型心臟病病史3年，高血壓病病史10余年。體格檢查：叩診心界向左擴(kuò)大，心率145次/min，律齊，二、三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期雜音。凝血功能檢測(cè)示血漿VIII因子活性測(cè)定210.5%，部分凝血活酶時(shí)間60.6 s，活化部分凝血活酶時(shí)間比值2.02，血漿抗凝血酶活性測(cè)定62.0%，血漿凝血酶原時(shí)間14.2 s。上述指標(biāo)提示患者凝血功能異常，心血管系統(tǒng)存在形成血栓風(fēng)險(xiǎn)。床旁超聲心動(dòng)圖檢查提示左心房?jī)?nèi)徑（4.8 cm）、左心室內(nèi)徑（5.8 cm）及右心房?jī)?nèi)徑（4.5 cm）擴(kuò)大，左心房腔內(nèi)活動(dòng)性血栓（約2.2 cm×2.0 cm），見圖1A；室間隔及左心室壁運(yùn)動(dòng)幅度普遍明顯減低；二、三尖瓣中度關(guān)閉不全、左心室收縮功能明顯減低（射血分?jǐn)?shù)17%）。4 d后，患者于床上大便后突然右下肢麻木感，體格檢查示右下肢皮溫及膚色較對(duì)側(cè)偏低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯弱。床旁超聲提示左心房腔內(nèi)未見血栓回聲，左心房腔內(nèi)血栓脫落（圖1B），右下肢股動(dòng)脈及其分支切面顯示管腔內(nèi)低回聲團(tuán)塊影充填，彩色多普勒顯示股總動(dòng)脈管腔內(nèi)未見血流信號(hào)，右側(cè)股總動(dòng)脈及其分支、腘動(dòng)脈血栓栓塞（圖1C～F）。經(jīng)會(huì)診決定行急診右側(cè)股動(dòng)脈取栓術(shù)，手術(shù)取出共約25 g血栓，病理檢查示紅色血栓由充滿小梁間纖維蛋白網(wǎng)的紅細(xì)胞組成（圖1G）。術(shù)后患者情況良好，復(fù)查下肢血管超聲提示右側(cè)下肢動(dòng)脈未見血栓，管腔內(nèi)血流通暢。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)，情況好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

圖1 超聲心動(dòng)圖不規(guī)則心尖五腔觀顯示左心房腔內(nèi)異常團(tuán)塊（箭，A）；左心房血栓脫落，超聲心動(dòng)圖心尖五腔觀顯示左心房腔內(nèi)未見異常團(tuán)塊回聲（B）；超聲示右下肢股動(dòng)脈及其分支短軸切面顯示管腔內(nèi)低回聲團(tuán)塊影充填，即股動(dòng)脈血栓（箭，C）；彩色多普勒超聲顯示右側(cè)股動(dòng)脈腔內(nèi)僅可見細(xì)束血流（D）；右側(cè)股動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面顯示管腔內(nèi)可見低回聲充填，即股動(dòng)脈血栓（箭，E）；股動(dòng)脈長(zhǎng)軸彩色多普勒顯示股總動(dòng)脈管腔內(nèi)未見血流信號(hào)（F）；病理鏡下顯示紅色血栓的特征性改變，由充滿小梁間纖維蛋白網(wǎng)的紅細(xì)胞組成（HE，×100，G）；LA：左心房；LV：左心室；CFA：股總動(dòng)脈；CFV：股總靜脈

左心房血栓形成的主要因素包括左心房增大、心房激動(dòng)異常、左心房收縮及舒張功能減低等，常見于二尖瓣狹窄合并房顫，發(fā)生率可達(dá)28.2%[1]。本例患者左心擴(kuò)大，左心室收縮功能明顯減低，血流淤滯，容易形成血栓[2]。研究表明，左心房血栓會(huì)增加血栓栓塞事件的發(fā)生率[3]。在超聲檢查時(shí)必須多切面掃查，主要是左心長(zhǎng)軸切面、心尖四腔切面及心尖兩腔切面重點(diǎn)顯示左心房的結(jié)構(gòu)，以免遺漏部分附壁的小血栓；同時(shí)結(jié)合彩色多普勒，觀察心腔血流的充盈情況，必要時(shí)可借助經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及三維超聲檢查。左心房血栓一般無蒂，回聲與軟組織相似，組織疏松，形態(tài)及活動(dòng)度不定。本病需與左心房黏液瘤相鑒別：①病因不同。左心房黏液瘤為良性腫瘤，其成因與左心房血流狀態(tài)無關(guān)。②超聲表現(xiàn)不同。黏液瘤多位于房間隔卵圓窩部位，與其有附著的蒂，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，隨心動(dòng)周期規(guī)律甩動(dòng)。③臨床治療及轉(zhuǎn)歸不同。左心房黏液瘤一旦發(fā)現(xiàn)建議早期手術(shù)，而左心房血栓根據(jù)患者病情可考慮溶栓治療；且左心房黏液瘤手術(shù)效果較好，左心房血栓若治療不及時(shí)，則易導(dǎo)致栓塞，預(yù)后不佳。本例患者盡管發(fā)生左心房血栓脫落導(dǎo)致一側(cè)下肢動(dòng)脈栓塞，但診療及時(shí)，患者恢復(fù)良好。因此一旦超聲檢出血栓應(yīng)密切隨訪觀察，并及時(shí)治療。血栓脫落可導(dǎo)致腦、脾、腎以及四肢末梢動(dòng)脈栓塞，其中50%為腦栓塞。若引起二尖瓣瓣口阻塞，可導(dǎo)致肺水腫，甚至發(fā)生暈厥和猝死[4]。而急性下肢動(dòng)脈缺血的病死率為10%，截肢率為12%[5]。血栓治療一般采取內(nèi)科抗凝治療，急性期可采取手術(shù)取栓。治療及時(shí)且有效的情況下，左心房血栓及栓塞部位血栓均可消失痊愈。但治療不及時(shí)可危及生命?？傊?，及時(shí)有效的床旁超聲在診斷及監(jiān)測(cè)左心房活動(dòng)性血栓及大動(dòng)脈栓塞，以及評(píng)估手術(shù)效果、預(yù)后及隨訪中起到重要的作用。

[1]齊胤尊, 馬云鵬, 李強(qiáng). 風(fēng)濕性心臟病并發(fā)下肢動(dòng)脈栓塞的處置體會(huì)(附13例報(bào)告). 中國(guó)心血管病研究, 2016, 14(5): 447-450.

[2]Lorenzo N, Restrepo JA, Aguilera MC, et al. Massive intraventricular thrombosis in a young woman with idiopathic dilated cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol, 2015, 105(6): 647-648.

[3]畢文靜, 李穎, 任衛(wèi)東, 等. 應(yīng)用CHADS2評(píng)分預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者左心房/左心耳血栓. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2013,29(3): 398-401.

[4]劉建, 周方平, 宋洪. 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在左房活動(dòng)性血栓診斷中的臨床價(jià)值. 吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 37(5): 360-361.

[5]Willeit K, Pechlaner R, Egger G, et al. Carotid atherosclerosis and incident atrial brillation. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2013,33(11): 2660-2665.