陳 雨

張喜文 ZHANG Xiwen

徐海燕 XU Haiyan

谷 陽 GU Yang

馬樹人 MA Shuren

近年來慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的非藥物治療，尤其是心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）逐漸受到關(guān)注。既往研究表明，CRT可以改善左心室功能和左心室不同步性[1-4]，然而CRT對(duì)右心室功能及不同步性的影響目前國內(nèi)系統(tǒng)研究較少。門控核素心血池顯像（equilibrium radionuclide angiography，ERNA），是評(píng)價(jià)右心室不同步性的無創(chuàng)性方法[5]。本研究采用ERNA研究CRT術(shù)前、術(shù)后右心室功能以及右心室不同步性的變化情況，以判斷ERNA是否能有效檢測右心室功能，以及CRT治療后急性期能否改善右心室功能及不同步性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年5月—2017年5月淮安市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的24例CHF患者行CRT植入術(shù)（CRT組），其中男14例，女10例；年齡49～75歲，平均（62.42±9.73）歲。CRT植入標(biāo)準(zhǔn)：①紐約心功能分級(jí)III～I(xiàn)V級(jí)；②左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%；③竇性心律；④左束支傳導(dǎo)阻滯；⑤QRS≥120 ms；⑥經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療3～6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀。所有患者在術(shù)前、術(shù)后48 h內(nèi)行ERNA檢查右心室功能、右心室不同步化指標(biāo)及LVEF、左心室容積參數(shù)。選取同期20例健康志愿者為對(duì)照組，其中男11例，女9例；年齡51～69歲，平均（61.72±7.78）歲。CRT組與對(duì)照組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有受檢者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用GE Infinia Hawkeye-2型SPECT進(jìn)行檢查。先靜脈注射亞錫焦磷酸鈉20 μg/kg，20～25 min后，靜脈注射99Tcm洗脫液740～925 MBq，10 min后進(jìn)行圖像采集。分別取前后位，左前斜45°，必要時(shí)根據(jù)不同患者的心室情況轉(zhuǎn)動(dòng)探頭尋找最佳體位，進(jìn)行心電門電路信號(hào)采集，采集矩陣64×64，每個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)采集32幀，采集時(shí)間10 min。

1.3 圖像分析 采用GE XT-ERNA軟件自動(dòng)和手動(dòng)相結(jié)合分析右心室功能及不同步參數(shù)。XT-ERNA軟件系統(tǒng)操作、右心室中心的確定和右心室感興趣區(qū)（ROI）的勾畫均由核醫(yī)學(xué)科專業(yè)的副主任醫(yī)師完成。手動(dòng)和自動(dòng)相結(jié)合的方法確定右心室舒張末期（黃線內(nèi)）和收縮末期（紅線內(nèi)）ROI（圖1）。獲得右心室容積曲線圖，系統(tǒng)自動(dòng)獲得右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）。自動(dòng)獲得右心室位相角平均數(shù)、右心室相角程（right ventricula phase shift，RVPS）、右心室峰相位標(biāo)準(zhǔn)差（right ventricular phase standard deviation，RVPSD），并計(jì)算RVPS、RVPSD與R-R間期標(biāo)準(zhǔn)化以后的值（%）。使用GE Xeleris-3 EF分析軟件，進(jìn)行左心室容積參數(shù)及LVEF分析，獲得LVEF和左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）。CRT植入術(shù)后，LVESV減少≥15%，定義為急性反應(yīng)組[6]，反之定義為無反應(yīng)組。

圖1 女，50歲，健康志愿者。選定右心室中心屏幕的舒張末幀過濾圖（A）、振幅圖（B）、相位圖（C）；確定右心室ROI屏幕的舒張末幀過濾圖（D）、振幅圖（E）、相位圖（F），黃線區(qū)域?yàn)槭鎻埬┢谟倚氖襌OI，紅線區(qū)域?yàn)槭湛s末期右心室ROI

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成ERNA檢查，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，獲得ERNA的圖像質(zhì)量清晰，適合行數(shù)據(jù)分析。對(duì)照組的相位圖顯示顏色相對(duì)均勻，直方圖相對(duì)高、窄；CHF患者的右側(cè)相位圖顯示顏色相對(duì)不均勻，出現(xiàn)多種顏色，直方圖相對(duì)矮、寬（圖2）。CRT植入術(shù)后，15例患者的LVESV減少≥15%，為急性反應(yīng)組，其他為無反應(yīng)組。

2.1 CRT術(shù)右心室各參數(shù)變化 CHF術(shù)后RVEF較術(shù)前 增 加（P＜0.05），RVPS和 RVPSD 較 術(shù) 前 減 ?。≒＜0.05），表明右心室收縮功能和右心室不同步性顯著改善；但RVEF和不同步性參數(shù)RVPS、RVPSD仍較對(duì)照組差（P＜0.05）。見表1。

圖2 女，50歲，健康志愿者，右心室的相位分析圖和直方圖（A）；女，55歲，慢性心力衰竭，右心室的相位分析圖和直方圖（B）

2.2 CRT急性反應(yīng)組與無反應(yīng)組右心室各參數(shù)比較CRT急性反應(yīng)組和無反應(yīng)組術(shù)后RVPS和RVPSD均減?。≒＜0.05），RVEF均增加（P＜0.05），表明右心室收縮功能和右心室不同步性均顯著改善。CRT急性反應(yīng)組術(shù)前RVEF高于無反應(yīng)組（P＜0.05），而RVPS和RVPSD小于無反應(yīng)組（P＜0.05）。見圖3。

表1 CRT組和對(duì)照組各參數(shù)比較（±s，%）

表1 CRT組和對(duì)照組各參數(shù)比較（±s，%）

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05；與術(shù)前比較，*P＜0.05

圖3 CRT急性反應(yīng)組與無反應(yīng)組右心室各參數(shù)手術(shù)前后的比較（A～C）。兩組患者右心室各參數(shù)術(shù)前與術(shù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者各參數(shù)術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

3 討論

既往研究證實(shí)左心室不同步性是CRT的重要應(yīng)答因素，經(jīng)過CRT治療也可以改善患者的左心室功能和左心室結(jié)構(gòu)[1-4]。但是CRT對(duì)右心室功能和不同步性是否有作用尚有爭議。盡管目前有學(xué)者探討右心室不同步性在預(yù)測患者的死亡率和非致命性心臟事件中的作用[7]，但由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，普通方法難以測量RVEF，CRT術(shù)后是否影響右心室功能意見尚未統(tǒng)一。組織多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）技術(shù)是目前用來評(píng)價(jià)右心室功能常用的方法之一。Donal等[8]利用TDI技術(shù)研究認(rèn)為CRT術(shù)后可以在急性期改善三尖瓣環(huán)平面收縮期位移，但是并未研究長期的效果。Bleeker等[9]認(rèn)為，CRT術(shù)后6個(gè)月可以改善右心室的內(nèi)徑和大小。但是由于右心室腔室比較復(fù)雜，心臟彩色多普勒超聲較難對(duì)其收縮功能及不同步性進(jìn)行評(píng)價(jià)。MRI可以用于測定RVEF值，但是目前與MRI兼容的CRT設(shè)備尚未在臨床使用，CRT術(shù)后無法隨訪。

ERNA已經(jīng)廣泛用來測量RVEF和右心室不同步性，并且比心臟彩色多普勒超聲更精確[10]。Singh等[11]使用ERNA分析軟件XT-ERNA分析108例患者的心室運(yùn)動(dòng)不同步性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右心室不同步性的界值右心室平均相角標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of right ventricula mean phase angle，SD RVmPA）＞ 68.7 ms或者＞33.1°。Vallejo等[12]采用ERNA分析右心室的不同步性，結(jié)果SD RVmPA預(yù)測右心室不同步性的界值為22°，敏感度為100%，特異度為100%。本研究中，CRT術(shù) 后 RVEF較 術(shù) 前 增 加（P＜0.05）；RVPS和RVPSD較術(shù)前減小（P＜0.05），說明RVEF和右心室不同步性在CRT術(shù)后得到改善。這一結(jié)果與既往研究采用不同方法測得的結(jié)果一致[13-14]。Burri等[15]采用ERNA檢測44例擴(kuò)張型心肌病患者的RVEF 和右心室不同步性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后右心室不同步性較術(shù)前改善，RVEF也在后續(xù)的隨訪中得到改善。

目前CRT術(shù)前右心室功能和不同步性是否影響CRT的術(shù)后反應(yīng)尚未證實(shí)。Reynolds等[16]研究表明，右心室病變患者CRT的應(yīng)答率會(huì)降低；Damy等[17]研究表明，右心室不同步性參數(shù)是CRT有反應(yīng)的預(yù)測因素；Burri等[15]發(fā)現(xiàn)患者有右心室不同步性，CRT的應(yīng)答率也低。與以上結(jié)果相同，在本研究中，急性反應(yīng)組患者術(shù)前RVEF高于無反應(yīng)組（P＜0.05），而RVPS和RVPSD低于無反應(yīng)組（P＜0.05），表明急性反應(yīng)組患者CRT術(shù)前右心室功能和不同步性均好于無反應(yīng)組。

本研究還發(fā)現(xiàn)，CRT急性反應(yīng)組術(shù)后RVPS和RVPSD 減?。≒＜0.05），RVEF 增加（P＜0.05），提示右心室收縮功能和同步性均顯著改善。但是CRT無反應(yīng)組術(shù)后RVPS和RVPSD也減小（P＜0.05），RVEF也增加（P＜0.05），右心室收縮功能和右心室不同步性也得到顯著改善。這種現(xiàn)象的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究?？赡苁荂RT術(shù)后無論左心室的結(jié)構(gòu)及臨床癥狀是否改善，右心室的不同步性均得到改善，繼而提高右心室的收縮功能。

ERNA測定右心室功能和同步性，一般采用心電圖R波作為觸發(fā)信號(hào)，如果患者出現(xiàn)心律不齊，即無法正常進(jìn)行圖像采集。放射性物質(zhì)在體內(nèi)紅細(xì)胞表面標(biāo)記的不均勻也會(huì)影響結(jié)果的分析。ERNA 的相位分析均在平面進(jìn)行圖像分析，當(dāng)鄰近部位的相位圖像與心室的相位圖像重疊時(shí)，所確定的心室ROI圖像就會(huì)摻雜，造成心室的ROI勾畫不準(zhǔn)確，得到的不同步性參數(shù)就會(huì)不準(zhǔn)確。本研究CRT患者僅24例，僅做了術(shù)后48 h內(nèi)的隨訪，需增加樣本量，后期進(jìn)一步長期隨訪。同時(shí)本研究僅使用ERNA一種方法，未與心臟彩色多普勒超聲、MRI等方法進(jìn)行對(duì)比，需要進(jìn)一步完善。

總之，RVEF和不同步性參數(shù)RVPS和RVPSD是CRT有無反應(yīng)的預(yù)測因素，可能是篩選CRT的重要條件，具有重要臨床意義。ERNA是臨床上評(píng)價(jià)右心室功能和不同步性的一種非常有效的檢測方法，能夠很好地指導(dǎo)CRT治療。

[1]Leclercq C, Cazeau S, Le Breton H, et al. Acute hemodynamic effects of biventricular DDD pacing in patients with end-stage heart failure. J Am Coll Cardiol, 1998, 32(7): 1825-1831.

[2]S?gaard P, Egeblad H, Kim WY, et al. Tissue Doppler imaging predicts improved systolic performance and reversed left ventricular remodeling during long-term cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol, 2002, 40(4): 723-730.

[3]Duncan A, Wait D, Gibson D, et al. Left ventricular remodelling and haemodynamic effects of multisite biventricular pacing in patients with left ventricular systolic dysfunction and activation disturbances in sinus rhythm: sub-study of the MUSTIC (Multisite Stimulationin Cardiomyopathies) trial. Eur Heart J, 2003, 24(5): 430-441.

[4]Breithardt OA, Claus P, Sutherland GR. Do we understand who benefits from resynchronisation therapy? Eur Heart J, 2004,25(7): 535-536.

[5]Vallejo E, Jiménez L, Rodríguez G, et al. Evaluation of ventricular synchrony with equilibrium radionuclide angiography: assessment of variability and accuracy. Arch Med Res, 2010, 41(2): 83-91.

[6]Van de Veire NR, Bleeker GB, Ypenburg C, et al. Usefulness of triplane tissue Doppler imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol, 2007, 100(3): 476-482.

[7]Meluzín J, Spinarová L, Dusek L, et al. Prognostic importance of the right ventricular function assessed by Doppler tissue imaging. Eur J Echocardiogr, 2003, 4(4): 262-271.

[8]Donal E, Vignat N, De Place C, et al. Acute effects of biventricular pacing on right ventricular function assessed by tissue Doppler imaging. Europace, 2007, 9(2): 108-112.

[9]Bleeker GB, Schalij MJ, Nihoyannopoulos P, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts right ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol,2005, 46(12): 2264-2269.

[10]Haddad F, Hunt SA, Rosenthal DN, et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, part I: anatomy, physiology,aging, and functional assessment of the right ventricle.Circulation, 2008, 117(11): 1436-1448.

[11]Singh H, Singhal A, Sharma P, et al. Quantitative assessment of cardiac mechanical synchrony using equilibrium radionuclide angiography. J Nucl Cardiol, 2013, 20(3): 415-425.

[12]Vallejo E, Jiménez L, Rodríguez G, et al. Evaluation of ventricular synchrony with equilibrium radionuclide angiography: assessment of variability and accuracy. Arch Med Res, 2010, 41(2): 83-91.

[13]Bleeker GB, Schalij MJ, Nihoyannopoulos P, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts right ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol,2005, 46(12): 2264-2269.

[14]Rajagopalan N, Suffoletto MS, Tanabe M, et al. Right ventricular function following cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol, 2007, 100(9): 1434-1436.

[15]Burri H, Domenichini G, Sunthorn H, et al. Right ventricular systolic function and cardiac resynchronization therapy.Europace, 2010, 12(3): 389-394.

[16]Reynolds MR, Joventino LP, Josephson ME, et al. Relationship of baseline electrocardiographic characteristics with the response to cardiac resynchronization therapy for heart failure.Pacing Clin Electrophysiol, 2004, 27(11): 1513-1518.

[17]Damy T, Ghio S, Rigby AS, et al. Interplay between right ventricular function and cardiac resynchronization therapy: an analysis of the CARE-HF trial (Cardiac Resynchronization-Heart Failure). J Am Coll Cardiol, 2013, 61(21): 2153-2160.