向先祥，周焱濤

(1.大連九洲世紀醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000；3.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院骨科，湖北 恩施 445000)

退變性膝關節(jié)炎是臨床常見疾病，在臨床上，往往內側間室關節(jié)軟骨退變程度較重，且很多患者也因此產生內翻畸形，目前常見的治療方案有：關節(jié)鏡下關節(jié)清理術、脛骨高位截骨術(hightibia osteotomy，HTO)、人工膝關節(jié)單髁置換及全膝關節(jié)置換術[1-2]，但是任何一種手術都有各自的不足：關節(jié)鏡在處理關節(jié)內病變方面具有明顯優(yōu)勢，但是卻不能糾正下肢力線；HTO可以很好的改善因力線異常帶來的關節(jié)外疼痛，但不能解決關節(jié)內問題；人工單髁及全膝置換雖在糾正力線異常及關節(jié)內病變方面具有很好的效果，但是由于創(chuàng)傷大、骨質丟失及費用較高以及患者心理上難以接受等原因給臨床帶來困擾。由于膝骨關節(jié)炎伴內翻畸形的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢，為尋求更好的治療方案，在盡可能保留更多骨質的前提下一次手術同時解決關節(jié)內外疾病，我們自2013年2月至2014年2月聯合關節(jié)鏡下關節(jié)清理術、關節(jié)軟骨微骨折術及脛骨高位截骨治療膝內側間室關節(jié)炎，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2014年2月蘇州大學附屬第一醫(yī)院收治的膝內側間室關節(jié)炎患者25例，男10例，女15例；年齡50～60歲，平均54.3歲。其中1例患者行雙膝關節(jié)手術，左膝18膝，右膝8膝。納入標準：診斷符合美國風濕病學會(American college of rheumatology，ACR)1995年制定的膝骨關節(jié)炎診斷標準，年齡小于60歲，膝關節(jié)韌帶有較好的穩(wěn)定性，膝關節(jié)活動度大于90°，屈曲攣縮畸形小于10°，影像學診斷為Ⅰ、Ⅱ期骨關節(jié)炎；排除全身任何部位存在活動性感染患者、重體力活動者、明顯骨質疏松、交叉韌帶及側副韌帶損傷、外側間室中重度關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、嚴重的髕股關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎及其他骨病患者。

1.2 方法

1.2.1 關節(jié)鏡下清理及軟骨微骨折處理 麻醉生效后，大腿根部上氣囊止血帶，壓力50 kPa備用，常規(guī)術區(qū)消毒鋪無菌手術單，作膝關節(jié)前內、前外入路，探查關節(jié)內結構，明確前后交叉韌帶無損傷，外側間室無明顯關節(jié)軟骨退變，清理關節(jié)內增生滑膜，修整損傷半月板，取出游離體、清除骨贅等，以微骨折器在軟骨缺損區(qū)按從外向內的順序打孔，要求孔間距為2～3 mm，打孔深至見到滲血，打孔完畢后逐漸放出灌洗液，若可見骨髓自孔中溢出表明合格，否則繼續(xù)加深孔深，微骨折處理完畢后反復沖洗關節(jié)腔，確保清除殘留碎屑。

1.2.2 脛骨內側開放高位截骨TomoFix鎖定鋼板內固定手術 啟動大腿根部氣囊止血帶，膝關節(jié)屈曲90°，取脛骨結節(jié)內側3 cm、膝關節(jié)線以遠1 cm作長5～7 cm縱行切口，逐層切開皮膚、皮下筋膜及深筋膜顯露脛骨內側，于鵝足上方切開骨膜，標記截骨線，脛骨后方髖臼拉鉤牽開鵝足肌腱，截骨線以3根克氏針標記(指向腓骨頭上方)，透視截骨角度及位置滿意，在克氏針下方定位標記行脛骨截骨、脛骨結節(jié)斜行截骨，保留完整髕韌帶附著點，于脛骨截骨端骨刀逐步牽開，根據力線桿定位透視下見撐開角度良好，克氏針臨時固定，取全厚髂骨于截骨處植骨，再次透視膝內翻畸形矯正滿意，然后選擇合適的TomoFix鎖定鋼板固定。仔細沖洗創(chuàng)面后解剖吻合鵝足及縫匠肌筋膜，盡可能用軟組織覆蓋鋼板，關閉切口，放置負壓引流球，關節(jié)腔注射玻璃酸鈉1支，膝關節(jié)略加壓包扎。

1.3 術后處理 促進骨愈合、預防下肢靜脈血栓及感染，指導患者改善營養(yǎng)以利于傷口愈合。若合并其他內科疾病，積極同時治療，術后拔除引流后行膝關節(jié)正側位DR。

1.4 功能鍛煉 麻醉蘇醒后即開始下肢肌肉等長舒縮鍛煉、踝泵運動促進下肢血液回流。術后1～2 d根據引流量拔除引流管后開始非負重下膝關節(jié)屈伸活動，單膝術后第3天扶拐部分負重活動(15～20 kg)，術后6周復查膝關節(jié)正側位片，可見骨愈合征象，此時可開始完全負重，雙側手術者則根據患者自身病情延遲1～2周負重活動。

1.5 評價標準 采用膝關節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、股脛角(femoraltibial angle，FTA)及美國膝關節(jié)協會評分(American knee society score，AKS)評價術后效果。

1.6 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，FTA及VAS為計量型資料，應用配對t檢驗對上述資料進行統(tǒng)計學分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

對25例患者進行為期12個月的隨訪，骨性愈合時間平均為(13.5±2.9)周；隨訪期間26例患者均未出現切口感染、螺釘斷裂、骨不愈合等并發(fā)癥。VAS術前平均(5.34±1.24)分，術后12個月平均(0.83±0.21)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；AKS術前平均(68.9±5.8)分，術后12個月平均(85.1±4.8)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；FTA術前平均為(187.2±2.5)°，術后12個月平均為(171.9±2.2)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例為一55歲女性患者，2014年1月入院，診斷：右膝內側間室骨關節(jié)炎，完善術前準備后行關節(jié)鏡下微骨折聯合脛骨高位截骨術，術后12個月隨訪，膝關節(jié)疼痛及功能改善明顯，手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

對于膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療，其主要目的是緩解疼痛，最大限度保留或恢復患者的日?；顒?，關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術技術成熟，是臨床診斷及治療膝關節(jié)疾病的常用手段，在該研究中，利用關節(jié)鏡清除關節(jié)內影響功能的因素，包括游離體、半月板損傷、滑膜皺襞等，國內有學者報道，關節(jié)鏡清理術可以改善膝骨關節(jié)炎的疼痛和功能[3-5]。對于關節(jié)軟骨損傷，均行微骨折手術，促進局部纖維軟骨修復以修復軟骨損傷區(qū)，以保護骨組織，減少軟骨下骨質裸露造成的骨質增生，減少對骨膜、關節(jié)囊及周圍肌肉的刺激。關節(jié)軟骨微骨折技術最初是為治療急性創(chuàng)傷后全層軟骨缺損而設計的，后來適應證擴大到發(fā)生在骨軟骨界面的、存在軟骨缺損的且力線正常的膝關節(jié)退變。關節(jié)鏡下膝關節(jié)軟骨微骨折技術治療膝關節(jié)軟骨缺損，是通過骨髓組織和血液形成的凝塊來實現對損傷處的修復填平，這不僅能夠促進損傷處關節(jié)軟骨組織的修復和生長，還對膝關節(jié)功能的改善具有重要的臨床意義[6]。目前國內外學者對微骨折技術治療關節(jié)軟骨損傷及重度骨關節(jié)炎具有較高的認可度，并且在實際工作中都取得比較理想的結果，嚴林等[7]的研究結果顯示微骨折術能明顯改善骨關節(jié)炎癥狀。Christopher等[8]研究表明微骨折術在治療剝脫性骨軟骨炎患者時具有明顯的效果。Marco等[9]的一項長達11年隨訪研究結果表明微骨折技術在治療Ⅲ～Ⅳ級關節(jié)軟骨損傷時具有明顯的臨床效果。Kaibin等[10]的一項包含96例創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎的研究顯示聯合應用微骨折技術的效果要明顯優(yōu)于單純踝關節(jié)牽引。

圖1 術前正側位X線片示膝內側間室骨關節(jié)炎，內翻畸形

圖2 術后正側位X線片示內翻畸形矯正

圖3 關節(jié)鏡下關節(jié)軟骨情況 圖4 關節(jié)鏡下軟骨微骨折術后情況

膝內翻畸形與內側間室關節(jié)炎的發(fā)展呈惡性循環(huán)趨勢，隨著下肢力線的改變，內外髁受力呈不均一狀態(tài)，內側間室所受壓力增加，關節(jié)軟骨破壞繼而內側間隙逐漸狹窄，進一步加重內翻畸形，HTO通過矯正下肢力線使內翻的膝關節(jié)接近正?；蜉p度外翻，減少了內側受力進而緩解臨床癥狀，行脛骨高位截骨的臨床適應證為：a)退行性骨關節(jié)炎伴休息痛或行走時疼痛；b)同時伴內翻畸形；c)X線片顯示膝內側關節(jié)間隙狹窄、退變?yōu)橹鳎鈧乳g室相對正常者；d)外傷或佝僂病等所致膝內翻者；e)預計術后有行走能力且能配合膝關節(jié)功能鍛煉者；f)經過系統(tǒng)保守治療無效，疼痛持續(xù)3個月以上者[11]。而脛骨高位開放楔形截骨術在糾正膝關節(jié)內翻畸形的應用中較閉合截骨具有明顯優(yōu)勢，劉娜等[12]的1 477例脛骨高位截骨的Meta分析顯示開放截骨相對于閉合截骨能獲得更大的矯正度數。Luites等[13]的研究表明脛骨高位開放性截骨可以獲得良好的初始穩(wěn)定性，且沒有矯正丟失的發(fā)生。Hofmann等[14]的707例研究中均使用開放楔形截骨，結果顯示無力線矯正丟失發(fā)生。Antonescu[15]認為截骨最理想的FTA角度 為168°～171°，本組病例術后FTA 角度為(171.9± 2.2)°，術后效果好。侯延超等[16]研究顯示在合適的手術指證下行脛骨高位截骨治療膝內側間室骨關節(jié)炎，術后積極鍛煉，其中長期療效滿意。

該研究中，通過關節(jié)鏡探查明確關節(jié)內病情，同時也為行HTO提供現實依據，互補了單獨行任何一種手術的不足，提高患者術后恢復的信心，手術過程和全膝及單髁置換相比簡單很多，即使后期因為患膝病情加重，還可以行關節(jié)置換作為補救措施，為治療內側間室關節(jié)炎提供了更多的選擇。目前國內外關于關節(jié)鏡下軟骨微骨折聯合開放性脛骨高位截骨治療膝內側間室關節(jié)炎的研究不多，有文獻報道單純關節(jié)鏡清理聯合脛骨高位截骨治療膝關節(jié)內側關節(jié)炎，效果良好[17]，國外有文獻報道，關節(jié)鏡結合脛骨高位截骨術可以清除不穩(wěn)定的撕裂半月板或脫落的關節(jié)軟骨碎片[18]，也有文獻報道 HTO聯合關節(jié)鏡手術是合理的，風險低，效果好，并且可以行微骨折手術治療[19]，國內付新生[20]報道關節(jié)鏡下關節(jié)清理及軟骨微骨折術聯合脛骨高位外翻截骨治療膝骨關節(jié)炎合并膝內翻8例，效果滿意。玻璃酸鈉作為關節(jié)潤滑液和軟骨基質的主要成分，對維持及修復關節(jié)有積極作用，能抑制軟骨變性，改善膝關節(jié)疼痛，所以在該組研究中，術中均給予關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，盡管Man等[21]的一項最新研究顯示微骨折聯合脛骨高位截骨術后給予患者應用膠原蛋白具有較好的臨床結果，但由于目前關于這方面的研究較少，所以在我們的研究中尚未使用膠原蛋白，我們只是向關節(jié)腔注射玻璃酸鈉，付昌馬等[22]研究顯示不論是外傷還是退變所致關節(jié)軟骨損傷，在行關節(jié)鏡下微骨折術后給予關節(jié)腔內玻璃酸鈉注射能顯著改善關節(jié)功能并減輕疼痛。

綜上所述，任何一種手術在治療骨關節(jié)炎時其臨床效果都比較局限，我們通過聯合幾種手術操作比較簡單的治療方式來治療膝關節(jié)疾病，通過一次手術解決關節(jié)內外的疾病，在保留更多骨質的情況下盡可能減輕患者痛苦，通過臨床觀察及隨訪，發(fā)現其療效滿意，能有效減輕患者臨床癥狀，保留膝關節(jié)軸位骨質，短期內達到骨性愈合，提高了患者生活質量。但是由于我們的病例及隨訪時間有限，還需要臨床更多的研究及長期隨訪來支持該方案，以期為治理膝關節(jié)疾病提供新的思路。

[1]Pipino G，Indelli PF，Tigani D，et al.Opening-wedge high tibial osteotomy：a seven-to twelve-year study[J].Joint，2016，4(1)：6-11.

[2]Zuiderbaan HA，vander List JP，Appelboom P，et al.Modern Indications，Results，and Global Trends in the Use of Unicompartmental Knee Arthroplasty and High Tibial Osteotomy in the Treatment of Isolated Medial Compartment Osteoarthritis[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ)，2016，45(6)：355-361.

[3]陳堅，杜麗茹，呂厚山.膝關節(jié)鏡下清理術改善骨關節(jié)炎患者的疼痛和關節(jié)功能的中期療效[J].中國臨床康復，2004，8 (29)：6282-6283.

[4]Felson DT.Arthroscopy as a treatment for knee osteoarthritis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol，2010，24 (1)：47-50.

[5]Braun S，Steadman JR，Rodkey WG，et al.Microfracture and specific rehabilitation for treating osteoarthritis of the knee.Indications，surgical technique，and rehabilitation protocol[J].Z Rheumatol，2009，68(10)：811-818.

[6]潘勇泉，尚平，才忠民.關節(jié)鏡下微骨折術治療膝關節(jié)軟骨損傷的臨床療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015，9 (5)：771-774.

[7]嚴林，彭昊.關節(jié)鏡下微骨折治療膝骨性關節(jié)炎臨床療效研究[J].中華實驗外科雜志，2014，31(12)：2911-2913.

[8]Christopher L.Camp，Joshua S，et al.Arthroscopic Microfracture for Osteochondritis Dissecans Lesions of the Capitellum[J].Arthrosc Tech，2016，5(3)：477-481.

[9]Marco Pellegrino，Ermanno Trinchese，Michele Bisaccia，et al.Long-term outcome of grade Ⅲ and Ⅳ chondral injuries of the knee treated with Steadman microfracture technique[J].Clin Cases Miner Bone Metab，2016，13(3)：237-240.

[10]Zhang Kaibin，Jiang Yiqiu，Du Jing，et al.Comparison of distraction arthroplasty alone versus combined with arthroscopic microfracture in treatment of post-traumatic ankle arthritis[J].J Orthop Surg Res，2017，12(1)：45.

[11]周其佳，李來昌，郭雄虎，等.兩種截骨術治療膝骨關節(jié)炎合并膝內翻的比較[J].實用骨科雜志，2007，13(4)：210-217.

[12]劉娜，王丙剛，陳德生，等.脛骨高位開放截骨與閉合截骨：放射學結構變化的Meta分析[J].實用骨科雜志，2016，22(12)：1104-1108.

[13]Luites JW，Brinkman JM，Wymenga AB，et al.Fixation stability of opening-versus closing-wedge high tibial osteotomy：a randomised clinical trial using radiostereometry[J].J Bone Joint Surg(Br)，2009，91(11)：1459-1465.

[14]Hofmann S，Lobenhoffer P，Staubli A，et al.Osteotomies of the knee joint in patients with monocompartmental arthritis[J].Orthopade.2009，38(8)：755-769；770.

[15]Antonescu DN.Is knee osteotomy still indicated in knee osteoarthritis[J].Acta Orthop Belg，2000，66(5)：421-432.

[16]侯延超，魏杰，賈中偉，等.脛骨高位截骨治療膝骨性關節(jié)炎的中長期療效分析[J]中國骨傷，2016，29(9)：795-799.

[17]王現海.關節(jié)鏡加脛骨高位截骨鋼板內固定治療內翻性膝關節(jié)骨關節(jié)炎[J].中華關節(jié)外科雜志(電子版)，2016，10(5)：557-561.

[18]Spahn G，Klinger HM，Harth P，et al.Cartilage regeneration after high tibial osteotomy：results of an arthroscopic study[J].Z Ortbop Unfall，2012，150 (3)：272-279.

[19]Jung WH，Takeuchi R，Chun CW，et al.Second-look arthroscopic assessment of cartilage regeneration after medial opening-wedge high tibial osteotomy[J].Arthroscopy，2014，30(1)：72-79.

[20]付新生.關節(jié)鏡下關節(jié)清理擴創(chuàng)微骨折術聯合脛骨高位外翻截骨治療膝骨性關節(jié)炎合并膝內翻8例[J]，中國老年學雜志，2005，25(8)：980-981.

[21]Man Soo Kim，In Jun Koh，Young Jun Choi，et al.Collagen augmentation improves the quality of cartilage repair after microfracture in patients undergoing high tibial osteotomy[J].The American Journal of Sports Medicine，2017，45(8)：1845-1855.

[22]付昌馬，錢春生，章有才.微骨折術聯合玻璃酸鈉注射修復膝關節(jié)軟骨損傷[J]，實用骨科雜志，2013，19(2)：109-111.