侯正軒，李建波，劉寧波，袁文杰

(聊城市中心醫(yī)院骨科，山東 聊城 252000)

跟骨骨折多由高處墜落傷引起，是一種高能量損傷，常遺留持久畸形、關(guān)節(jié)面不平整以及足跟高度丟失，長期可形成嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎[1-2]。目前最常用的手術(shù)治療方法是跟骨外側(cè)延長L型切口行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但此切口軟組織剝離多，加上跟骨外側(cè)本身軟組織菲薄，切口并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-4]。目前越來越多的學(xué)者正在努力探索更為微創(chuàng)的手術(shù)入路治療跟骨骨折[5-6]，經(jīng)跗骨竇切口行切開復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床上治療跟骨骨折常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方式之一[7-9]，其優(yōu)勢在于能夠很好地顯露跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，便于直視下對關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位。同時(shí)，此切口對跟骨外側(cè)皮瓣的血供影響較小，可以大大減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究分別采用跗骨竇切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口行切開復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅲ型閉合性跟骨骨折，兩組術(shù)前一般資料比較符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，術(shù)后采用B?hler角和Gissane角、AOFAS評分評價(jià)兩組的手術(shù)療效及臨床功能恢復(fù)。本研究目的如下：a))探討跗骨竇切口的手術(shù)療效，比較兩種入路的切口并發(fā)癥發(fā)生率；b)評價(jià)此入路行跟骨解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療對跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨體的有效支撐作用；c)總結(jié)跗骨竇切口入路治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月至2015年2月先后收治Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者38例(38側(cè))，從隨機(jī)數(shù)字表中選取一組隨機(jī)數(shù)，共38個(gè)，將病例號1～38與隨機(jī)數(shù)順序?qū)?yīng)，然后將隨機(jī)數(shù)由小到大排列，將每個(gè)隨機(jī)數(shù)字所對應(yīng)的病例序號也相對應(yīng)，隨機(jī)數(shù)字從小到大，前19個(gè)隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)的病例序號為微創(chuàng)組，后19個(gè)隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)的病例序號為對照組。評估兩組的年齡、性別、受傷原因、傷后至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前B?hler角及Gissane角。微創(chuàng)組男16例，女3例，年齡為19～69歲，平均45.8歲；墜落傷17例，交通事故傷2例，受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均4.5 d；對照組男17例，女2例，年齡為28～61歲，平均44.5歲；墜落傷15例，交通事故傷4例，受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均4.7 d。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)閉合性跟骨骨折；b)無身體其他部位明顯外傷(包括胸腹部損傷，四肢其他部位骨折及脊柱骨折)；c)跟骨側(cè)軸位片及三維CT資料完整；d)能獨(dú)立完成評估問卷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)包含跟骨后方及內(nèi)側(cè)的骨折，不適于采用單純跗骨竇切口治療；b)合并其他可能影響手術(shù)及切口愈合的相關(guān)疾病(如軟組織感染、皮膚疾病等)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予抬高患肢，局部冰敷48 h，并囑患者適當(dāng)活動患肢足趾，促進(jìn)消腫。7例患者(微創(chuàng)組3例及對照組4例)出現(xiàn)局部張力性水皰，水皰較小者僅給予局部聚維酮碘紗布濕敷，水皰較大者在嚴(yán)格消毒后進(jìn)行抽吸，聚維酮碘紗布濕敷，待足跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺褶方可行手術(shù)治療。手術(shù)麻醉前30 min使用頭孢呋辛鈉針1.5 g預(yù)防感染。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 微創(chuàng)組 椎管內(nèi)麻醉后患者取側(cè)臥位，下方墊長方墊支撐，大腿根部上氣囊止血帶(壓力為240 mm Hg)。采用跗骨竇切口，跗骨竇切口自外踝尖下方延至第4跖骨基底部，切口長約4～5 cm，切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離并切斷跟腓韌帶后即可顯露距下關(guān)節(jié)面。利用骨膜剝離器插入關(guān)節(jié)面下將塌陷分離的骨折塊給予撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后由外向內(nèi)置入1～2枚克氏針臨時(shí)固定于載距突。然后在跟骨體后部由外向內(nèi)擰入1枚直徑4.0 mm克氏針，雙手握持克氏針向后下方牽引復(fù)位，解鎖卡壓骨折塊并恢復(fù)跟骨體高度，骨膜剝離器插入骨折端將整個(gè)后關(guān)節(jié)面抬起，恢復(fù)B?hler角和Gissane角，糾正內(nèi)翻和短縮畸形。最后兩手牽引跟骨體后部克氏針的同時(shí)拇指向上推頂跟骨前部，并由跟骨后部置入1枚克氏針臨時(shí)固定于距骨。術(shù)中行C臂機(jī)側(cè)軸位透視，確認(rèn)B?hler角、Gissane角恢復(fù)及短縮內(nèi)翻畸形糾正后選擇1塊跟骨解剖型鎖定鋼板由跗骨竇切口插入跟骨外側(cè)面，再次透視確認(rèn)鋼板位置滿意后，取相同大小形狀的解剖鋼板比對位置，在置釘?shù)尼斂滋幗?jīng)皮作數(shù)個(gè)小切口，經(jīng)皮擰入多枚鎖定螺釘固定，鋼板螺釘置入完成后拔除臨時(shí)固定克氏針。常規(guī)大量生理鹽水(約2 L)沖洗切口，放置負(fù)壓引流管1根，可吸收線連續(xù)縫合皮下組織，1號絲線間斷縫合切口皮膚，聚維酮碘紗布覆蓋后無菌紗布包扎，松止血帶后彈性繃帶適度加壓包扎。

1.3.2.2 對照組 麻醉及體位同微創(chuàng)組一致，采用跟骨外側(cè)單一延長L型切口，切口起至外踝上3 cm腓骨后緣與跟腱后緣中點(diǎn)處，垂直向下延至足背及足底皮膚的交界處，再轉(zhuǎn)向前延伸至第5跖骨基底近側(cè)1 cm處。切開過程中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，用圓形刀片沿骨折外側(cè)面骨面逐漸剝離骨膜及軟組織，將皮瓣全層掀起，剝離過程中盡量不使用電刀及拉鉤。采用無牽拉技術(shù)向上掀起皮瓣敞開切口，即用3枚克氏針分別插入距骨外側(cè)突、骰骨和腓骨遠(yuǎn)端，將其向上彎曲牽開皮瓣，顯露骨折端和距下關(guān)節(jié)。先復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)，然后掀開跟骨外側(cè)皮質(zhì)，使用骨膜剝離器由內(nèi)向外撬撥復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊，由外向內(nèi)置入克氏針臨時(shí)固定于載距突。最后在跟骨后部置入較粗克氏針向后下方牽拉，恢復(fù)跟骨高度和寬度，糾正跟骨內(nèi)翻畸形。術(shù)中行C臂機(jī)側(cè)軸位透視，查看關(guān)節(jié)面復(fù)位、B?hler角和Gissane角恢復(fù)及短縮內(nèi)翻畸形糾正情況。復(fù)位滿意后選擇1塊跟骨解剖型鎖定鋼板貼于跟骨外側(cè)，擰入多枚鎖定螺釘固定?？p合包扎方法同微創(chuàng)組。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患足，疼痛明顯者給予止痛藥物，常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d；術(shù)后24～72 h拔除切口引流；保持切口干燥，術(shù)后12～14 d視切口情況拆線。術(shù)后24 h開始足趾主動活動鍛煉，1周后開始踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉。

1.3.4 療效評價(jià) 術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月安排患者來我院門診復(fù)查并行跟骨側(cè)軸位檢查，記錄切口皮膚軟組織情況(包括切口并發(fā)癥)。測量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪跟骨B?hler角和Gissane角，術(shù)后12個(gè)月采用AOFAS評分評估患者臨床恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 分組結(jié)果 微創(chuàng)組及對照組各19例，兩組患者一般資料(年齡、性別、受傷原因、骨折側(cè)別、傷后至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前B?hler角、術(shù)前Gissane角)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組可比性良好(見表1)。

表1 微創(chuàng)組及對照組一般資料比較

2.2 手術(shù)情況 兩組手術(shù)均由同一高年資副主任醫(yī)師主刀完成，除手術(shù)方式外其他處理均盡量保持一致。傷后至手術(shù)時(shí)間微創(chuàng)組(4.5±1.3)d，對照組(4.7±1.6)d，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.457，P=0.650)。平均手術(shù)時(shí)間微創(chuàng)組為(69.5±13.5)min，對照組為(65.5±11.5)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.0.968，P=0.340)。兩組均行跟骨外側(cè)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。

2.3 影像學(xué)比較 微創(chuàng)組術(shù)后B?hler角(27.2±5.3)°，Gissane角(123.3±5.0)°，均較術(shù)前有明顯改善，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪B?hler角(25.2±5.0)°，Gissane角(122.4±4.9)°，未見顯著丟失，同術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組術(shù)后B?hler角(28.1±6.3)°，Gissane角(124.7±5.4)°，均較術(shù)前有明顯改善，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪B?hler角(25.9±5.4)°，Gissane角(124.9±4.7)°，未見顯著丟失，同術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 微創(chuàng)組及對照組影像學(xué)測量結(jié)果比較

2.4 臨床功能及療效評分 末次隨訪時(shí)，微創(chuàng)組AOFAS評分為(84.6±8.0)分，優(yōu)9例，良7例，中3例，優(yōu)良率84.2%；對照組AOFAS評分為(83.4±11.3)分，優(yōu)7例，良9例，中2例，差1例，優(yōu)良率84.2%。兩組AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.705，見表3)。

表3 兩組末次隨訪臨床療效評價(jià)比較

2.5 并發(fā)癥情況 早期切口并發(fā)癥：在隨訪早期對照組出現(xiàn)切口皮緣壞死3例及皮膚淺表感染1例，皮緣壞死患者給予加強(qiáng)換藥處理，3例均在第18、26及31天皮膚痂下愈合；皮膚淺表感染加強(qiáng)抗感染治療的同時(shí)給予適當(dāng)表面清創(chuàng)后負(fù)壓VSD吸引，切口在術(shù)后第42天植皮愈合。微創(chuàng)組未見相似切口并發(fā)癥，切口均呈甲級愈合。兩組早期切口并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。

兩組患者骨折至末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)骨折不愈合及內(nèi)固定失敗的病例，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)骨折均完全愈合。

晚期骨折并發(fā)癥：術(shù)后12周隨訪時(shí)，微創(chuàng)組出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬3例(15.8%)，對照組則為9例(47.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。均給予鎮(zhèn)痛藥塞來昔布口服，并囑患者加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉(劃圈運(yùn)動)。微創(chuàng)組和對照組分別有1例及3例距下關(guān)節(jié)僵硬患者出現(xiàn)不同程度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2.6 典型病例 a)37歲男性患者，右跟骨骨折，高處墜落傷。入院后給予抬高患肢，局部冰敷48 h，20%甘露醇100 mL靜滴消腫治療，待右足外側(cè)皮膚出現(xiàn)褶皺后(入院后4 d)采用跗骨竇聯(lián)合外側(cè)小切口行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后局部冰敷48 h，預(yù)防性使用抗生素(頭孢呋辛鈉1.5 g)，鎮(zhèn)痛、活血等對癥治療，每3～4天更換敷料，術(shù)后12 d切口拆線。術(shù)后3個(gè)月下地功能鍛煉，術(shù)后1年隨訪，患者右下肢功能良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。b)49歲男性患者，右跟骨骨折，高處墜落傷。入院后給予抬高患肢，局部冰敷48 h，20%甘露醇100 mL靜滴消腫治療，待右足外側(cè)皮膚出現(xiàn)褶皺后(入院后5 d)采用傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后局部冰敷48 h，預(yù)防性使用抗生素(頭孢呋辛鈉1.5 g)，鎮(zhèn)痛、活血等對癥治療，每3～4天更換敷料，術(shù)后12 d切口拆線。術(shù)后3個(gè)月下地功能鍛煉，術(shù)后1年隨訪，患者右下肢功能良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～8。

3 討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占全身骨折的2%，且60%的跗骨骨折為跟骨骨折[10-11]。跟骨骨折常由高處墜落或機(jī)動車事故造成，致傷暴力較大，可引起跟骨高度丟失，寬度增加以及明顯的關(guān)節(jié)面骨折移位，因此常常需要手術(shù)治療來恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)。經(jīng)跟骨外側(cè)延長L型切口行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定是目前最經(jīng)典最常用的手術(shù)方式，但切口并發(fā)癥發(fā)生率卻一直居高不下[12]，成為困擾醫(yī)生和患者的一大難題。

圖1 術(shù)前X線片示跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷

圖2 術(shù)前CT示SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 圖3 術(shù)中采用跗骨竇切口

圖4 術(shù)后3 d X線片示距下關(guān)節(jié)塌陷基本恢復(fù)，內(nèi)翻糾正

圖5 術(shù)前側(cè)位X線片示跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷

圖6 術(shù)前CT示SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 圖7 術(shù)中采用外側(cè)L型切口

圖8 術(shù)后5 d X線片示距下關(guān)節(jié)塌陷基本恢復(fù)，內(nèi)翻糾正

因此許多學(xué)者正在努力探尋一種既能降低傳統(tǒng)跟骨切口并發(fā)癥發(fā)生率，又能達(dá)到理想臨床療效的微創(chuàng)跟骨骨折手術(shù)治療方式。目前已有不少文獻(xiàn)報(bào)道了微創(chuàng)跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ型及Ⅲ型跟骨骨折的研究[13-15]，治療效果確切，切口并發(fā)癥大大減少。經(jīng)跗骨竇間隙入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：a)軟組織剝離少，對皮瓣血運(yùn)影響較小，尤其是對跟骨外側(cè)動脈的保護(hù)，能有效降低切口相關(guān)并發(fā)癥[16]；b)跗骨竇切口可較好暴露距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，能在直視下復(fù)位及固定關(guān)節(jié)面骨折塊[17-18]；c)術(shù)前等待時(shí)間及術(shù)后早期鍛煉時(shí)間較外側(cè)L型切口入路可適當(dāng)縮短，減少住院時(shí)間，增加患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組19例無一例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，而對照組有4例患者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)跗骨竇切口可有效減少切口皮膚軟組織并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組及對照組均能有效改善跟骨術(shù)后B?hler角及Gissane角(同術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，由此說明兩種不同切口入路在糾正B?hler角及Gissane角上具有良好的手術(shù)療效。末次隨訪時(shí)，兩組B?hler角及Gissane角無明顯丟失，證明內(nèi)固定支撐長期穩(wěn)定有效。末次隨訪時(shí)微創(chuàng)組同對照組AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組優(yōu)良率均在84.2%，因此經(jīng)跗骨竇切口和外側(cè)L型切口兩組在術(shù)后功能恢復(fù)及患者滿意度方面基本一致，但微創(chuàng)組術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬患者較對照組少，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.036)，可見跗骨竇切口對預(yù)防距下關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生具有顯著作用。

通過跗骨竇切口治療跟骨Sanders Ⅲ型跟骨骨折的處理經(jīng)驗(yàn)：a)術(shù)前常規(guī)行三維CT檢查，了解骨折塊的位置，制定術(shù)中骨折的復(fù)位順序；b)經(jīng)跗骨竇入路對切口皮膚軟組織保護(hù)較好，可適當(dāng)提前傷后至手術(shù)的時(shí)間，但均應(yīng)等待跟骨外側(cè)軟組織條件改善后進(jìn)行，目前主張需等待皮膚出現(xiàn)褶皺后行手術(shù)治療，等待時(shí)間太長會加重骨折內(nèi)血腫機(jī)化，反而不利于骨折復(fù)位；c)分離跟骨外側(cè)皮瓣時(shí)應(yīng)注意動作輕柔，可刀片緩慢剝離，切忌暴力分離進(jìn)一步加重軟組織損傷；d)切口暴露關(guān)節(jié)面完成后，需常規(guī)跟骨后部置入粗克氏針(一般直徑4 mm)對跟骨進(jìn)行牽引復(fù)位，此法能對嵌插骨折塊進(jìn)行有效解鎖，配合克氏針或骨膜剝離器撬撥，骨折復(fù)位效果較好；e)針對跟骨結(jié)節(jié)的復(fù)位，一般雙手抓住跟骨后部置入克氏針的兩側(cè)，兩手大拇指對跟骨進(jìn)行推頂復(fù)位，復(fù)位后在足底向距骨打入克氏針臨時(shí)固定；f)術(shù)中常規(guī)行復(fù)位后透視檢查，明確距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)平整性及B?hler角、Gissane角的恢復(fù)情況，置入鋼板后再次透視確認(rèn)鋼板位置是否合適，并可臨時(shí)克氏針打入螺釘孔固定防止移位；g)跗骨竇切口可早期活動鍛煉，但負(fù)重不宜過早，一般要等術(shù)后12周復(fù)查時(shí)跟骨側(cè)軸片提示骨折骨性愈合后進(jìn)行，避免復(fù)位丟失。

本研究的不足之處：a)跗骨竇切口治療跟骨骨折對距下關(guān)節(jié)面的暴露較為清楚，但累及跟骨后方及內(nèi)側(cè)的骨折直接顯露困難，往往復(fù)位不良，因此，本研究納入患者跟骨骨折均主要累及距下關(guān)節(jié)，對不適宜采用跗骨竇切口的骨折類型不予納入；b)跗骨竇切口由于其暴露較小，對局部軟組織的保護(hù)較好，但往往增加手術(shù)的難度，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長，本研究手術(shù)時(shí)間雖比外側(cè)“L”型切口稍長，但兩者比較未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一是考慮病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)偏倚存在；二是考慮本組醫(yī)生對跗骨竇切口較為熟練，手術(shù)適應(yīng)證把握較好，術(shù)前準(zhǔn)備充分，縮短了部分手術(shù)時(shí)間；c)本研究雖嚴(yán)格控制術(shù)前相關(guān)變量，但臨床研究仍不可避免的存在一定數(shù)據(jù)偏差，產(chǎn)生不可預(yù)計(jì)的結(jié)果誤差，希望下階段能進(jìn)一步增加樣本量，盡量減少數(shù)據(jù)偏倚。

綜上所述，采用跗骨竇切口結(jié)合跟骨解剖型鎖定鋼板治療跟骨Sanders Ⅲ型跟骨骨折，同傳統(tǒng)外側(cè)“L”型切口一樣可以取得較好的近期臨床療效，骨折復(fù)位及固定效果滿意，但其切口并發(fā)癥及術(shù)后距下關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率較外側(cè)“L”型切口低，因此，此入路可作為Sanders Ⅲ型跟骨骨折的手術(shù)治療方式。

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