陶 琳

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis，HC）是異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）后的常見并發(fā)癥［1］，表現(xiàn)為鏡下或肉眼血尿，并伴隨尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激征［2］。出血性膀胱炎患兒通常在排尿時(shí)或排尿末出現(xiàn)膀胱區(qū)或尿道口疼痛，而中重度疼痛會明顯降低患兒的舒適度［3］，引起煩躁、焦慮、恐懼等情緒，影響移植后患兒的生活質(zhì)量。國內(nèi)外對出血性膀胱炎的研究以疾病治療多見，對疼痛方面研究較少。本文對34例異基因造血干細(xì)胞移植后出血性膀胱炎患兒的疼痛現(xiàn)狀進(jìn)行研究，旨在分析疼痛的影響因素和疼痛控制策略。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年5月—2015年9月收治于上海兒童醫(yī)學(xué)中心的異基因造血干細(xì)胞移植后出血性膀胱炎患兒共34例，其中男24例，女10例；年齡：3～6歲10例，7～12歲14例，13～18歲10例；原發(fā)疾?。杭毙粤馨图?xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）6例，急性非淋巴細(xì)胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）12例，慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myeloid leukemia，AML）2例，骨髓異常增生綜合征（myelodysplasia syndrome，MDS）4例，再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）6例，黏多糖病1例，范可尼貧血2例，濕疹性血小板減少免疫缺陷綜合征（Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）1例。

1.2 HC的分級 參考世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷分級標(biāo)準(zhǔn)［4］：I度為鏡下血尿，II度為肉眼血尿，III度為肉眼血尿伴血塊，IV度為肉眼血尿及血塊基礎(chǔ)上伴尿路阻塞。早發(fā)性HC指從預(yù)處理開始至結(jié)束后48 h內(nèi)發(fā)生的HC，預(yù)處理結(jié)束48 h后發(fā)生的為遲發(fā)性HC。

1.3 方法

1.3.1 疼痛評估 參考世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分重度疼痛。疼痛評估頻次遵循本院的疼痛評估常規(guī)，由每班責(zé)任護(hù)士對患兒進(jìn)行疼痛評估，輕度疼痛每天評估，中度疼痛每12小時(shí)評估，重度疼痛每6小時(shí)評估，詢問或觀察并記錄患兒在相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)出現(xiàn)的最高疼痛分值，并根據(jù)患兒及家屬的疼痛主訴適當(dāng)增加評估頻次。予患兒鎮(zhèn)痛措施后30～60 min內(nèi)復(fù)評，從而對鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價(jià)。

1.3.2 疼痛評估工具 ①FLACC量表［5］，適用于0～3歲嬰幼兒。FLACC量表是嬰幼兒疼痛評估常用量表，包含5個(gè)方面與疼痛有關(guān)的行為變化：面部表情（face）、腿的動作（legs）、活動（activity）、哭鬧（cry）、可安慰性（consolability）。有研究測得FLACC量表內(nèi)部一致性信度 Cronbach′sα系數(shù)為0.853，重測信度為0.706～0.866，評定者間信度為 0.966～0.993（P＜0.01）［6］。②FACE評估工具，適用于3～8歲兒童。采用從微笑到哭泣的6種不同表情來描述疼痛，依次代表從沒有疼痛（0分）到劇烈疼痛（10分），讓患兒指出哪種表情最能代表自己的疼痛程度。③視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），用于評估大于 8歲的患兒。通常采用一條10 cm的線，兩端分別代表無痛（0分）和劇痛（10分），患兒可根據(jù)自己感受到的疼痛程度在線上某一點(diǎn)做記號，從起點(diǎn)到記號處的長度即為疼痛程度。大量研究表明FACE評估工具和VAS評估工具可靠性都尚好，結(jié)果一致性尚可，適用于兒童臨床疼痛評估［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。統(tǒng)計(jì)HC患兒疼痛發(fā)生率及疼痛程度。采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HC疼痛調(diào)查現(xiàn)狀 患兒HC發(fā)病時(shí)間為移植術(shù)后0～86 d，平均發(fā)病時(shí)間為術(shù)后（31.68±17.52）d，病程天數(shù)為5～71 d，平均病程（18.68±12.80）d。34例患兒中，1例為早發(fā)性 HC（2.9%），其余均為遲發(fā)性HC（97.1%）；I度6例（17.6%），II度17例（50.0%），III度及以上11例（32.4%）。34例HC患兒中有30例發(fā)生疼痛，發(fā)生率為88.24%，僅發(fā)生輕度疼痛20例（66.6%），達(dá)到中度疼痛 5例（占 16.7%），達(dá)到重度疼痛5例（16.7%）。輕度疼痛的患兒采用非藥物性鎮(zhèn)痛措施，10例發(fā)生HC相關(guān)中重度疼痛的患兒中，有2例（20.0%）未予藥物鎮(zhèn)痛，1例（10.0%）予對乙酰氨基酚1次，1例（10.0%）使用嗎啡19 d及對乙酰氨基酚4次，1例（10.0%）使用山莨菪堿41d及對乙酰氨基酚2次，5例（50.0%）山莨菪堿使用1～17d，平均使用（8.40±6.19）d，均達(dá)到疼痛緩解。

2.2 不同分組出血性膀胱炎患兒中重度疼痛發(fā)生情況比較 對不同年齡、性別、原發(fā)病、HC分級、HC病程長度等患兒的疼痛情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，不同HC病程患兒HC相關(guān)中重度疼痛的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 不同分組出血性膀胱炎患兒中重度疼痛發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 HC相關(guān)中重度疼痛的影響因素

3.1.1 病程因素 結(jié)果顯示，HC病程≤18 d的20例患兒中，僅2例發(fā)生HC相關(guān)中重度疼痛，發(fā)生率為10.0%，而在HC病程＞18 d的14例患兒中，有8例發(fā)生HC相關(guān)中重度疼痛，發(fā)生率為57.1%，表明HC病程長度是發(fā)生HC相關(guān)中重度疼痛的影響因素（P＜0.05）?？赡苡捎诓∏檫w延難治，使得發(fā)生中重度疼痛的可能性增加。另一方面也提示，縮短HC病程長度是減少HC相關(guān)中重度疼痛發(fā)生的有效措施。有研究表明，水化堿化、抗病毒治療和膀胱內(nèi)灌注重組人粒-巨噬細(xì)胞集落因子和重組人類表皮生長因子均對HC有較好的治療效果［8-12］。

3.1.2 其他 結(jié)果表明，HC相關(guān)中重度疼痛的發(fā)生與性別因素之間未檢出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.683）。I度HC患兒的中重度疼痛發(fā)生率為16.7%，II度為29.4%，III度及以上為36.4%，呈現(xiàn) HC程度越高，發(fā)生HC相關(guān)中重度疼痛率越高的趨勢，不同HC分級患兒的疾痛發(fā)生情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.883）。此次研究未能得出年齡和原發(fā)病是發(fā)生HC相關(guān)中重度疼痛影響因素的結(jié)論。

3.2 HC相關(guān)中重度疼痛的藥物性鎮(zhèn)痛措施

3.2.1 對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚是全世界廣泛使用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，單獨(dú)或與阿片類藥物聯(lián)用可有效控制輕度至中度疼痛［13］，臨床通常使用口服或直腸給藥方式［14］。有研究表明對乙酰氨基酚用于兒童安全有效，副作用較?。?5］。何燕芳等［16］在研究中運(yùn)用對乙酰氨基酚對膀胱痙攣進(jìn)行疼痛控制，取得了良好效果。在此次研究中，3例患兒單次使用或與嗎啡、山莨菪堿聯(lián)合使用對乙酰氨基酚，以緩解出現(xiàn)較突然、持續(xù)時(shí)間較短暫的疼痛。

3.2.2 嗎啡自控泵 嗎啡自控泵的給藥方式是通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵向患兒體內(nèi)注射嗎啡，按需調(diào)控，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的［17］。在此次研究中，1例患兒使用嗎啡自控泵，使用天數(shù)為19 d，在使用期間患兒每日最高疼痛評分仍有數(shù)次達(dá)到重度疼痛，且雖對患兒家屬加強(qiáng)了相關(guān)宣教，家屬對嗎啡的使用始終存在顧慮，對沖擊量的使用次數(shù)較少。后予對乙酰氨基酚配合使用，成功緩解疼痛。

3.2.3 山莨菪堿 付軍等［18］在研究中證實(shí)山莨菪堿能有效緩解膀胱痙攣，從而緩解疼痛。山莨菪堿靜脈輸注可快速起效，并快速從尿液中排出。有研究指出山莨菪堿可引起排尿困難［19］。在此次研究中，共6例患兒使用山莨菪堿，靜脈給藥后患兒皆表示HC相關(guān)疼痛迅速緩解，但緩解疼痛的效果持續(xù)時(shí)間短，總體上山莨菪堿用于緩解HC相關(guān)中重度疼痛效果良好。

3.3 HC相關(guān)中重度疼痛的非藥物性鎮(zhèn)痛措施 理療、撫觸、音樂療法及心理治療（如松弛、意向干預(yù)、暗示、轉(zhuǎn)移）等非藥物性鎮(zhèn)痛措施在兒童疼痛控制中有一定的效果［20］。此外，醫(yī)護(hù)人員需與患兒和家屬保持良好的溝通，耐心解釋病情，及時(shí)關(guān)注病情變化，解除患兒和家屬的焦慮、恐懼情緒，提供情感上的支持［21］。

4 小結(jié)

對于異基因造血干細(xì)胞移植后的患兒要積極預(yù)防及治療HC，縮短HC病程長度，減少HC中重度疼痛的發(fā)生。對于發(fā)生HC疼痛的患兒要及時(shí)進(jìn)行疼痛評估，給予有效的鎮(zhèn)痛措施，并評價(jià)鎮(zhèn)痛效果，緩解患兒的不適。

［1］吳德沛，謝穎.造血干細(xì)胞移植術(shù)后出血性膀胱炎研究進(jìn)展［J］.國際輸血及血液學(xué)雜志，2007，30（2）：113-116.

［2］Padilla Fernandez B，Bastide Bermejo JM，Virseda Rodriguez AJ，ect.Hemorrhagic cystitis after bone marrow transplantation［J］.Arch Esp Urol，2014，67（2）：167-74.

［3］Gold JI，Mahrer NE，Joyce Y，et al.Pain，F(xiàn)atigue，and Healthrelated Quality of Life in Children and Adolescents With Chronic Pain［J］.Clin JPain，2009，25（5）：407-412.

［4］Dobrek L，Thor PJ.Bladder urotoxicity pathophysiology induced by the alkylating agents and its chemoprevention［J］.Postepy Hig Med Dosw（Online），2012，66：592-602.

［5］王靜，張?jiān)?，楊健，?兒童疼痛評估工具及選擇的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2010，24（7A）：1698-1700.

［6］王娟，丁敏，劉小琴，等.FLACC量表用于學(xué)齡前兒童術(shù)后疼痛評估的信效度評價(jià)［J］.江蘇醫(yī)藥，2015，41（11）：1298-1300.

［7］劉瑩，劉天婧，王恩波.不同年齡段兒童疼痛評估工具的選擇［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（12）：752-755.

［8］王恒湘，紀(jì)樹荃，劉靜，等.粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子膀胱灌注治療骨髓移植術(shù)后出血性膀胱炎的療效觀察［J］.臨床血液學(xué)雜志，2003，16（6）：255-256.

［9］施紀(jì)敏，景晶，羅伊，等.異基因造血干細(xì)胞移植后并發(fā)出血性膀胱炎的高危因素和防治措施［J］.中華器官移植雜志，2011，32（3）：148-151.

［10］徐宏貴，方建培，黃紹良，等.兒童造血干細(xì)胞移植并發(fā)出血性膀胱炎的危險(xiǎn)因素分析與防治研究［J］.中華兒科雜志，2006，44（2）：126-130.

［11］Philippe M，Ranchon F，Gilis L，et al.Cidofovir in the Treatment of BK Virus-Associated Hemorrhagic Cystitis after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation［J］.Biol Blood Marrow Transplant，2016，22（4）：723-730.

［12］Lee SS，Ahn JS，Jung SH，etal.Treatmentof BK Virus-associated hemorrhagic cystitis with low-dose intravenous cidofovir in patients undergoing allogeneic hematopoietic cell transplantation［J］.Korean J Intern Med，2015，30（2）：212-218.

［13］王孝文.非癌性疼痛藥物治療中對乙酰氨基酚的最新應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國新藥雜志，2015，（18）：2085-2090.

［14］李振華.對乙酰氨基酚與芬太尼在ICU疼痛管理中比較的研究［J］.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2014，（11）：1130-1131.

［15］鐘穎，衡新華，楊文燕，等.對乙酰氨基酚直腸給藥作用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，（3）：137-139.

［16］何燕芳，余小祥.對乙酰氨基酚栓在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣中的作用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2015，10（2）：207-209.

［17］蘇惠仙，鐘小芳.對使用自控鎮(zhèn)痛泵病人的宣教與護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2004，（2）：49-50.

［18］付軍，韓永斌.山莨菪堿緩解前列腺摘除術(shù)后膀胱痙攣的療效觀察［J］.中國臨床醫(yī)藥，2002，3（1）：71-72.

［19］席文雁，朱敏.山莨菪堿致急性尿潴留1例［J］.人民軍醫(yī)，2014，（9）：992.

［20］郭建清，劉芯茹.兒童疼痛的護(hù)理評估及控制現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，25（2）：134-136.

［21］劉金娥.非藥物性護(hù)理干預(yù)在治療兒童疼痛中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（17）：11-12.