趙 坤，王鑫朋，劉利維，孫二琳

（1．天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所,天津300211;2．河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外科，滄州 061000）

前列腺癌是發(fā)達國家男性最常見的惡性腫瘤疾病之一，近年來我國前列腺癌的發(fā)病率也在逐年增加[1]。前列腺特異性抗原（PSA）在4～10 ng/mL范圍時，鑒別前列腺良惡性病變則成為困擾臨床醫(yī)師的一個難題。目前國內(nèi)臨床醫(yī)師多采用直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸12針系統(tǒng)前列腺穿刺活檢術(shù)（TPBx）和直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰24針飽和前列腺穿刺活檢術(shù)（TSPBx）。本研究回顧性分析了213例PSA在4～10 ng/mL前列腺癌患者的資料，主要探討前列腺體積對應(yīng)用不同穿刺方案的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧性分析2013年1月-2015年12月間行TSPBx和TPBx患者的臨床資料，兩組分別為116例、97例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合下列任一條件者：（1） 穿刺前血清 PSA 均在 4～10 ng/mL，f/t比值＜0．16。（2）穿刺前血清 PSA 均在 4～10 ng/mL，直腸指檢陽性或者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前列腺異常信號。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次進行前列腺穿刺患者。（2）行血清PSA檢查前1周內(nèi)行前列腺按摩，2 d內(nèi)行DRE、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作，24 h內(nèi)行性生活。（3）凝血功能障礙或未?？鼓? d。（4）血常規(guī)示白細胞計數(shù)升高，尿常規(guī)示高倍鏡下白細胞計數(shù)＞5/HP。（5）有嚴重心肺疾病不宜接受有創(chuàng)檢查者。（6）行PSA檢測前服用抗雄激素治療。將兩種行不同穿刺方法的患者分別按前列腺體積分成3組，前列腺體積30～50mL組（A）25例，其中TPBx15例，TSPBx10例，平均年齡58．13歲，平均 PSA為6．15 ng/mL，平均前列腺體積為 39．23 mL。50～80 mL組（B）93例，其中TPBx 56例，TSPBx37例，平均年齡 68．37 歲，平均 PSA 為 7．62 ng/mL，平均前列腺體積為66．17 mL。＞80 mL組（C）95例，其中TPBx 45 例，TSPBx50 例，平均年齡 69．94 歲，平均PSA 為 8．4 ng/mL，平均前列腺體積為 91．25 mL。分別行兩種穿刺方法的患者年齡、PSA值、前列腺特異抗原密度（PSAD）值、前列腺體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 不同穿刺組間一般資料比較Tab 1 Comparison of the general data between two groups

1．2 穿刺方法

1．2．1 經(jīng)直腸系統(tǒng)12針前列腺穿刺法 患者取左側(cè)曲膝臥位，常規(guī)碘伏消毒肛周及直腸下段，穿刺前行局部麻醉，在直腸彩超（丹麥產(chǎn)，型號BK2102）引導(dǎo)下常規(guī)測量前列腺最大橫斷面面積。使用一次性18G自動活檢槍（BARD，美國），各穿刺點位于前列腺兩側(cè)底部、中部及尖部，內(nèi)側(cè)外側(cè)各1點。各穿刺點組織按順序分別放入相應(yīng)已標(biāo)記好位置的10%甲醛玻璃瓶內(nèi)送病理檢查。

1．2．2 經(jīng)會陰前列腺24針飽和穿刺 患者取截石位，行靜脈麻醉或者局部浸潤，固定定位模板，經(jīng)直腸彩超測量并計算前列腺體積，根據(jù)前列腺解剖特點分區(qū)穿刺活檢（直腸彩超及穿刺器械同上），于前列腺左、右葉底部、中部、尖部3個層面上，外周帶的外、中、內(nèi)側(cè)各穿刺1針，外加移行區(qū)1針。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩種穿刺方法在不同前列腺體積患者中的活檢陽性率，術(shù)后出現(xiàn)不同并發(fā)癥的概率，如尿潴留、血尿、發(fā)熱（體溫＞38℃）、血便等情況。1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20．0統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用±s表示，對各組數(shù)據(jù)以Pearson χ2檢驗、Fisher確切概率法及t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)檢驗。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 活檢陽性率 213例患者穿刺后病理確診前列腺癌63例，總陽性率約29．6%，TPBx的陽性率低于TSPBx（P=0．001）。其中A組，兩種穿刺方法穿刺陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組和C組飽和穿刺的穿刺陽性率比標(biāo)準(zhǔn)穿刺高，P值分別為0．001及0．008有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 3組患者穿刺陽性率比較[例（%）]Tab 2 Comparison of the positive biopsy rates between three groups[n(%)]

2．2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 標(biāo)準(zhǔn)穿刺與飽和穿刺兩組中各種并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]Tab 3 Comparison of the complication rates between two groups of patients[n(%)]

3 討論

由于生活方式的改變、環(huán)境因素、PSA篩查的普及等原因，前列腺癌的發(fā)病率較前增加。前列腺癌患者早期無明顯癥狀，多為查體發(fā)現(xiàn)，PSA篩查是一個重要的檢測手段，臨床醫(yī)師多依賴于此來鑒別前列腺癌。但是當(dāng)血清PSA在4～10 ng/mL范圍時，鑒別前列腺良惡性病變則成為困擾臨床醫(yī)師的一個難題，被稱為診斷的灰區(qū)[2]。自1989年以來，前列腺穿刺活檢逐漸成為前列腺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也逐漸成為鑒別診斷的一個重要手段，據(jù)國外文獻報道，PSA 4～10 ng/mL的患者中，前列腺穿刺活檢的陽性率為37%～40%[3-4]，而我國僅為26%[5]。前列腺穿刺多在彩超引導(dǎo)下進行，近年來，MRI引導(dǎo)的靶向穿刺因其精確性高，也越來越被臨床醫(yī)師所接受，但是由于其操作復(fù)雜仍未被廣泛推廣[6]。Novara等[7]研究表明前列腺體積對于前列腺穿刺活檢陽性率呈負相關(guān)，前列腺體積是影響前列腺穿刺結(jié)果的獨立因素。為了增加穿刺陽性率，臨床醫(yī)師多采取增加穿刺針數(shù)，因此如何在盡量減少病人痛苦的基礎(chǔ)上增加穿刺活檢陽性率成為一個重要問題。國外有大量研究表明年齡、前列腺特異性抗原、前列腺體積等是影響前列腺穿刺活檢的重要因素[8]。文獻表明前列腺體積能夠影響穿刺的針數(shù)[9]，因此也日益成為醫(yī)師們選擇穿刺方案關(guān)注的重要因素，Jiang等[10]研究發(fā)現(xiàn)前列腺體積/穿刺針數(shù)等于4時，為最佳穿刺方案。近年來，在臨床工作中為了提高PSA灰區(qū)患者的穿刺陽性率，醫(yī)師們多選用TPBx或者TSPBx，本研究回顧性分析了我院PSA4～10 ng/mL的患者的臨床資料，以便于分析前列腺體積對于PSA值位于“灰區(qū)”的患者前列腺穿刺方案的選擇的影響。結(jié)果顯示在前列腺體積大于50 mL的患者中TSPBx的穿刺陽性率較TPBx有明顯增加，有統(tǒng)計學(xué)意義，而并發(fā)癥無明顯差異；在體積30～50 mL的患者中，兩種穿刺方法的穿刺陽性率無明顯差異。在總的穿刺陽性率上，TSPBx的穿刺陽性率為41%較TPBx的33%高，有統(tǒng)計學(xué)意義，這與國內(nèi)外對于飽和穿刺與系統(tǒng)穿刺研究結(jié)果相似[11]。

在前列腺體積較大的前列腺癌早期患者中，TSPBx的穿刺陽性率較TPBx增加的原因可能有以下幾點：首先，隨著前列腺體積增加，穿刺檢出率是下降的[12]。前列腺穿刺活檢方法的改進和穿刺點的增多可導(dǎo)致無臨床意義腫瘤發(fā)現(xiàn)率增加，減少前列腺癌漏診和治療的延誤[13]。其次，根據(jù)前列腺癌的分布來看，癌灶多位于外周帶，但是也有18%～24%的位于移行區(qū)，而且小體積癌灶集中分布于尖部[12]，經(jīng)會陰飽和穿刺活檢增加了移行帶及前列腺尖部的穿刺針數(shù)，發(fā)現(xiàn)腫瘤的可能性提高。另外，本研究表明兩種穿刺方法泌尿系感染、血尿、血便及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯差異，與Raaijmakers等[15]的研究相一致，增加穿刺針數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率之間尚無明確關(guān)系。

本研究的不足之處在于首先樣本量較少，其次沒有納入體積小于30 mL的患者，仍需在以后研究中進一步探明。

研究表明當(dāng)患者前列腺體積大于50 mL時可建議患者行經(jīng)會陰24針飽和穿刺術(shù)以提高患者穿刺活檢陽性率，避免重復(fù)穿刺。而當(dāng)患者前列腺體積小于50 mL時，兩種穿刺方法無明顯差異，臨床醫(yī)師可根據(jù)具體情況選擇最有利方案。

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