王全河，翟關(guān)群

在中老年人群中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵欣夏昊颊叩某Ｒ姴?、多發(fā)病，其主要是由于冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化，致血管阻塞、狹窄，引發(fā)心肌缺血、缺氧甚至壞死等，發(fā)病危險因素較多[1]。較多報道顯示，該病近年來發(fā)病率呈低齡化趨勢[2,3]。國內(nèi)外臨床上主要使用血運重建的術(shù)式包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）以及非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植（OPCABG）兩種術(shù)式，且有較多研究證實，PCI和OPCABG在冠心病中均是安全有效的，但其療效差異國內(nèi)外相關(guān)報道仍較少[4,5]。本次研究通過回顧性分析我院接受PCI及OPCABG的冠心病患者，并對其近遠(yuǎn)期療效進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鄭州市中心醫(yī)院2014年1月～2015年1月接診的40例行PCI的冠心病患者，以及同期40例行OPCABG的冠心病患者，均符合《中國心血管病預(yù)防指南》中冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且通過超聲心動圖、心電圖、冠狀動脈造影等得以確診，且符合各自手術(shù)適應(yīng)證。比較兩組患者一般資料，在性別，年齡，高血壓，糖尿病，高脂血癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 PCI：在進(jìn)行充分雙聯(lián)血小板治療后，通過橈動脈路徑進(jìn)行冠狀動脈造影，行雷帕霉素藥物洗脫支架置入術(shù)，并給予適量肝素抗凝；仔細(xì)分析造影結(jié)果后，若左主干、左前降支、左回旋支或右冠狀動脈管腔內(nèi)徑減少≥50%，判定為有意義病變；對支架置入的血管部位、病變性質(zhì)（彌漫病變、慢性完全閉塞、分叉）、支架數(shù)量、長度及直徑等進(jìn)行記錄；原支架內(nèi)或支架兩端5 mm內(nèi)狹窄程度≥50%判定為支架內(nèi)再狹窄（ISR），當(dāng)ISR≥75%且合并臨床癥狀時，則再次進(jìn)行血運重建（通常再次置入支架）。

OPCABG：患者均行氣管內(nèi)插管、靜脈復(fù)合麻醉，在胸骨正中處作切口，給予1 mg/kg的肝素靜脈注射，并將左側(cè)乳內(nèi)動脈和（或）大隱靜脈游離備用；升主動脈近端吻合口，使用端吻合裝置或側(cè)壁鉗隔離無血進(jìn)行術(shù)野操作，打孔完成后，使用6-0的聚丙烯縫線將大隱靜脈與和主動脈吻合口縫合；將心臟表面靶血管暴露，使用心表組織固定器固定靶血管，令靶血管血流阻斷，于靶血管和橋血管將相應(yīng)大小的吻合口分別切口，并使用7-0的聚丙烯縫線進(jìn)行縫合，之后將靶血管和橋血管開放；使用流量儀對橋血管流量進(jìn)行測量，若有流量不滿意者，則再次進(jìn)行吻合。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄住院情況，包括氣管切開、血液透析、胸骨感染、術(shù)后心房顫動及院內(nèi)死亡率；②心功能：手術(shù)前、后分別使用以SIEMEN SACU SON/HDI5000Sonoct型彩色多普勒超聲診斷儀對左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）進(jìn)行檢測；③記錄隨訪期間2年內(nèi)再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、再次血運重建、腦卒中等不良心血管事件發(fā)生率、再入院率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包處理，計量資料均為正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間情況比較 兩組氣管切開、血液透析、胸骨感染、術(shù)后心房顫動及院內(nèi)死亡率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），OPCABG術(shù)組再次氣管內(nèi)插管率為20.00%（8/40），明顯高于PCI術(shù)組的2.50%（1/40），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.013），見表2。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后心功能比較 手術(shù)前兩組患者LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.941）；手術(shù)后，兩組LVEF較術(shù)前均得到顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（43.49±3.72）% vs.（56.84±3.80）%，（43.58±3.70）% vs.（56.76±3.94）%]（P

=0.000，P=0.000），兩組手術(shù)后LVEF比較無顯著差異（P=0.927），見表3。

2.3 兩組出院隨訪結(jié)果比較 隨訪結(jié)果顯示，兩組腦卒中、再次血運重建、死亡率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；OPCABG組再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、再入院分別為2.63%、2.63%、10.53%，明顯低于PCI組18.92%、16.22%、40.54%（P=0.022，P=0.043，P=0.003），表4。

表1 兩組患者一般資料比較[（±s），n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[（±s），n（%）]

指標(biāo) PCI術(shù)組（n=40）OPCABG術(shù)組（n=40）t/χ2值 P值男性 24（60.00） 27（67.50） 0.487 0.485年齡 53.42±2.59 52.98±2.86 0.721 0.473高血壓 25（62.50） 29（72.50） 0.912 0.340糖尿病 8（20.00） 7（17.50） 0.082 0.774高脂血癥 11（27.50） 10（25.00） 0.065 0.799頸動脈狹窄 14（35.00） 12（30.00） 0.228 0.633心功能分級 - - 0.208 0.648Ⅰ～Ⅱ級 23（57.50 25（62.50）Ⅲ～Ⅳ級 17（42.50） 15（37.50）血管病變數(shù)量 - - 0.238 0.625單支 29（72.50） 27（67.50）多支 11（27.50） 13（32.50）

表2 兩組住院期間情況比較[n（%）]

表3 兩組術(shù)前術(shù)后心功能比較[（±s），n（%）]

表3 兩組術(shù)前術(shù)后心功能比較[（±s），n（%）]

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)

指標(biāo) PCI術(shù)組（n=40）OPCABG術(shù)組（n=40）P值LVEF 治療前 43.49±3.72 43.58±3.70 0.941治療后 56.84±3.80 56.76±3.94 0.927 P值 0.000 0.000

表4 兩組出院隨訪結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

藥物、PCI及冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是目前臨床上常用的冠心病治療手段。PCI包含冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)等，Gruentizig在1977年首次開展該術(shù)式之后，操作技術(shù)日趨成熟，已成為冠心病患者血運重建中的重要術(shù)式及首選[7,8]。

CABG即是冠狀動脈分流術(shù)，又被稱作是冠狀動脈旁路術(shù)或搭橋術(shù)，Garro在1964年，將患者自體大隱靜脈移植到主動脈和冠狀動脈狹窄段的遠(yuǎn)端之間，并取得令人滿意的結(jié)果，逐漸成為冠心病患者的有效治療方案[9]。但較多研究指出，在體外循環(huán)期間，由于多種栓子栓塞、腦氧代謝異常及較多炎癥因子的釋放，均會損傷到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這是體外循環(huán)后腦損傷的主要原因之一[10,11]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來，國內(nèi)外均有學(xué)者提出，在非體外循環(huán)狀態(tài)下，進(jìn)行CABG，可防止主動脈插管所造成的粥樣斑塊脫落而造成的腦栓塞或其余腦部損傷[12,13]。Li等[14]研究稱，和傳統(tǒng)的體外循環(huán)CABG比較，OPCABG可令心肌損傷及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥減少，且有助于保護(hù)腎功能，此外，由于未破壞機(jī)體凝血系統(tǒng)功能，可降低術(shù)中出血量及輸血量。因此，該方式在高血壓的治療中是安全可行的。

在冠心病患者中，高手術(shù)死亡率一直是治療中的最大障礙。本研究結(jié)果顯示，兩組方式的死亡率分別為7.50%、5.00%，和既往研究具有相似性[15]。兩組患者在氣管切開、血液透析、胸骨感染、術(shù)后心房顫動發(fā)生率以及心功能比較上無顯著差異，但OPCABG術(shù)的患者在再次氣管內(nèi)插管率上明顯比PCI高，通過分析是由于外科手術(shù)會對胸廓完整性造成破壞相關(guān)。Calafiore等[16]研究也得出相似結(jié)論。此外，對冠心病患者實施手術(shù)后長期生存率和生存質(zhì)量觀察，可進(jìn)一步評價治療方案療效，因此本研究還對2年內(nèi)的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行統(tǒng)計分析，研究結(jié)果顯示，兩組腦卒中、再次血運重建及死亡率上發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但OPCABG術(shù)的患者再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、再入院率分別為2.63%、2.63%、10.53%，明顯低于PCI術(shù)組18.92%、16.22%、40.54%，結(jié)果顯示出OPCABG術(shù)在遠(yuǎn)期療效上優(yōu)于PCI術(shù)組。劉韜帥等[17]報道也指出，與PCI比較，實施OPCABG術(shù)的患者在遠(yuǎn)期不良心血管事件的發(fā)生率上更低。但在Sim等[18]研究中，高齡高血壓患者應(yīng)用PCI術(shù)的遠(yuǎn)期療效更佳，研究分析是由于高齡患者組織器官存在退化、各器官生理正常功能等存在損傷，而在PCI術(shù)式創(chuàng)傷較OPCABG術(shù)更小，高齡患者可獲得更好的耐受等。但本研究中所納入患者的年齡范圍較廣，未特定分析高齡高血壓患者使用兩種術(shù)式的療效差異，且臨床醫(yī)師一般會選擇自身條件較好的患者實施OPCABG術(shù)，可能會對本次研究結(jié)果造成影響，在今后的研究中仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，在冠心病患者中應(yīng)用PCI和OPCABG在近遠(yuǎn)期死亡率相似，但使用OPCABG的患者遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率更低，臨床上可根據(jù)患者手術(shù)適應(yīng)證、自身狀況等選擇合適的手術(shù)方案。

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