王興，劉國艷

（1.山東省濰坊醫(yī)學(xué)院，濰坊 261000；2.山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濰坊 261000）

白癜風(fēng)是一種臨床常見的獲得性色素脫失性疾病，具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚。人群患病率約為0.1%～2.0%[1]，無明顯性別、年齡或種族差異?，F(xiàn)有的治療方法多種多樣，包括光療、局部免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素、維生素D3類似物、增敏劑和二氧化碳激光磨削及手術(shù)等，其中308 nm準(zhǔn)分子激光具有靶向性強(qiáng)、能量高、無全身不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用[2]。308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的治療效果受多種因素的影響，比如年齡、病程、皮損形態(tài)、解剖學(xué)部位、治療頻率和持續(xù)時(shí)間等[3]，目前的研究結(jié)果缺乏一致性。筆者對(duì)308 nm準(zhǔn)分子激光治療泛發(fā)型白癜風(fēng)的量效關(guān)系進(jìn)行了研究，來探討其治療泛發(fā)型白癜風(fēng)的最優(yōu)頻率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 50例白癜風(fēng)患者為2014年7月—2016年7月來我院皮膚科門診治療的患者，其中男11例，女 39例；年齡 4～55歲，平均（30.6±13.2）歲；病程1個(gè)月～13年，平均8年。皮損部位：面頸部19例，軀干四肢例13例，手足8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合泛發(fā)型白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②同一解剖學(xué)部位有4處以上大小、形狀相似的皮損；③近2個(gè)月內(nèi)未接受其他系統(tǒng)治療；④無紫外線照射禁忌證；⑤無嚴(yán)重肝、腎等系統(tǒng)性疾??；⑥無病毒性皮膚??；⑦非哺乳或妊娠期女性。

1.2 方法

1.2.1 儀器 本研究采用重慶德馬光電技術(shù)有限公司準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)，型號(hào)為XECL-308A，由XeCl二聚體產(chǎn)生308 nm準(zhǔn)分子激光[5]。

1.2.2 最小紅斑量測(cè)定 治療前對(duì)每例患者進(jìn)行最小紅斑量（Minimal erythemal does，MED）測(cè)定，選取患者腹部的正常皮膚按儀器提供的操作模式進(jìn)行檢測(cè)，24 h后觀察照射皮膚測(cè)得MED。

1.2.3 治療方法 每例患者在治療前詳細(xì)告知并簽署知情同意書，初始劑量選擇最小紅斑量的50%，即100～300 mJ/cm2，將治療窗口緊貼白斑區(qū)進(jìn)行照射。首次治療后如果照射部位無紅斑反應(yīng)，以后每次增加10%～15%劑量；如果出現(xiàn)紅斑反應(yīng)，則按照以下標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整照射劑量：皮膚紅斑持續(xù)時(shí)間24～48 h者，下次治療時(shí)維持原劑量；皮膚紅斑時(shí)間48～72 h，減少10%～15%的劑量；皮膚紅斑時(shí)間＞72 h或發(fā)生水皰，出現(xiàn)瘙癢、灼痛癥狀時(shí)，激光治療應(yīng)延期至癥狀消退后再進(jìn)行，且治療能量減少10%～15%的劑量。

1.2.4 分組 以患者自身皮損為對(duì)照，選取每例患者自身同一解剖學(xué)部位大小相似的對(duì)稱或臨近的4處皮損作為靶皮損，由隨機(jī)數(shù)字表決定分為A、B、C、D 4組，其中A組給予上述治療方法的308 nm準(zhǔn)分子激光治療1次/周，B組2次/周，C組3次/周，D組為空白對(duì)照組。

1.3 觀察及隨訪 所有皮損每次治療前后均詳細(xì)記錄其療效、不良反應(yīng)，1個(gè)月為1個(gè)療程，拍照1次觀察療效，3個(gè)月治療結(jié)束后進(jìn)行總療效判定，并隨訪3個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用形態(tài)測(cè)定法和比色法，根據(jù)色素恢復(fù)程度分為6級(jí)：0級(jí)：無色素再生；1級(jí)：1%～24%色素再生；2級(jí)：25%～49%色素再生；3級(jí)：50%～74%色素再生；4級(jí)：75%～99%色素再生；5級(jí)：全部色素再生。痊愈為5級(jí)，顯效為4級(jí)，好轉(zhuǎn)為2+3級(jí)，無效為1級(jí)，其中≥75%色素再生例數(shù)的百分比為顯效率，總有效率為≥25%色素再生例數(shù)的百分比[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，率用百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平以P表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 最小紅斑量測(cè)定50例患者中有5例 MED 為 100 mJ/cm2，8 例為 150 mJ/cm2，18 例為200 mJ/cm2，14 例為 250 mJ/cm2，5 例為 300 mJ/cm2。兒童為 100～150 mJ/cm2，成人為 150～300 mJ/cm2。確定每例患者的MED后，初始劑量選擇最小紅斑量的50%開始治療，50例患者均完成了3個(gè)月治療，結(jié)束治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2.2 治療結(jié)果的影響因素分析

2.2.1 不同治療頻率的療效比較 治療3個(gè)療程后4組不同頻率的總有效率、顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.01、28.64，P＜0.05）；兩兩比較的結(jié)果顯示：B組總有效率、顯效率均高于A組（χ2=6.78、7.294，P＜0.05），B、C 2 組總有效率、顯效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.39、0.18，P＞0.05），C 組總有效率、顯效率均高于 D 組（χ2=46.65、21.95，P＜0.05）。說明3個(gè)療程結(jié)束后C組與B組色素恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效均為最佳。見表1。

表1 3個(gè)療程后不同頻率的療效 例

2.2.2 不同治療頻率的不良反應(yīng)比較 治療過程中無患者因不良反應(yīng)終止治療，大多數(shù)受試者在開始治療時(shí)有輕微發(fā)熱感，少數(shù)患者治療過程中出現(xiàn)燒灼感、水皰、皮膚瘙癢，治療后有色素沉著過度，但所有不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理后3個(gè)月內(nèi)能均能緩解并完成療程。治療3個(gè)療程后4組的不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.86，P＜0.05）；兩兩比較的結(jié)果顯示：B組不良反應(yīng)率低于A組（χ2=11.96，P＜0.05），B 組不良反應(yīng)率也低于 C 組（χ2=8.27，P＜0.05）。說明治療組中B組療效最佳，且不良反應(yīng)發(fā)生率最低，為最優(yōu)頻率。見表2。

2.2.3 最優(yōu)頻率中不同部位的療效比較 面頸部患者19例，總有效率為100.00%，顯效率為68.42%；軀干四肢患者13例，總有效率為100.00%，顯效率為38.46%；手足患者8例總有效率為25.00%，顯效率為0。3組不同部位皮損的總有效率、顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.99、10.98，P＜0.05）；兩兩比較的結(jié)果顯示：面頸部總有效率高于軀干四肢（χ2=2.33，P＜0.05），顯效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.82，P＞0.05）；軀干四肢總有效率高于手足（χ2=14.43，P＜0.05），顯效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.03，P＞0.05）；面頸部總有效率、顯效率均高于手足（χ2=18.32、10.56，P＜0.05）。說明面頸部皮損的總有效率優(yōu)于軀干四肢，對(duì)手足皮損的療效最差。見表3。

表2 3個(gè)療程后不同頻率的不良反應(yīng) 例

表3 最優(yōu)頻率中不同部位的療效 例

3 討論

白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前多認(rèn)為是自身免疫機(jī)制、遺傳機(jī)制、氧化應(yīng)激機(jī)制等多種機(jī)制的共同參與[7]。308 nm準(zhǔn)分子激光通過誘導(dǎo)毛囊部神經(jīng)嵴干細(xì)胞定向分化為成熟黑素細(xì)胞、抑制免疫、調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞微環(huán)境使局部色素恢復(fù)從而明顯提高了白癜風(fēng)的治療療效[8]。Sun等[9]和Lopes等[10]研究發(fā)現(xiàn)308 nm準(zhǔn)分子激光作為一種靶向治療，可以在短時(shí)間內(nèi)誘發(fā)色素沉著而不需全身暴露在紫外線中，治療白癜風(fēng)更加安全、有效。

本研究中治療效果隨治療頻率的增加而增加，2次/周與3次/周的療效對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明308 nm準(zhǔn)分子激光治療泛發(fā)型白癜風(fēng)的療效與治療頻率有關(guān)，但達(dá)到一定頻率后，即使再增加，色素恢復(fù)率無明顯變化，這與Hofer等[11]的研究結(jié)果一致。308 nm準(zhǔn)分子激光的主要不良反應(yīng)是治療部位的灼熱、瘙癢、紅斑、水皰及大皰，尤其是在應(yīng)用較高劑量時(shí)[12]，本研究中治療頻率為1次與3次的不良反應(yīng)發(fā)生率均較高（26.00%、20.00%）。因此，均衡費(fèi)用效益比及不良反應(yīng)發(fā)生率，給予白癜風(fēng)患者2次/周的308 nm準(zhǔn)分子激光照射治療，起效快、療效好、不良反應(yīng)發(fā)生率低、患者依從性高。

本研究中308 nm準(zhǔn)分子激光治療面頸部白癜風(fēng)效果最優(yōu)，而手足效果最差。這與國內(nèi)外多數(shù)報(bào)道一致[13-14]。對(duì)于軀干四肢、手足等部位可在應(yīng)用308 nm準(zhǔn)分子激光治療的同時(shí)聯(lián)合局部外用藥物以提高其療效。

總之，由于影響療效的因素有很多，但治療頻率和療效的關(guān)系最為緊密，該研究為臨床選擇治療頻率治療白癜風(fēng)提供一些臨床依據(jù)，其他影響因素仍需進(jìn)一步研究和觀察。

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