鄧婉瑩 ，王曉敏 ，張佳林 ，邱路萍 ，黃嘉祺 ，齊慶

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

系統(tǒng)性硬皮?。⊿ystemic sclerosis，SSc）是一種全身性的自身免疫性結(jié)締組織病。其發(fā)病原因尚不明確，可能包括：自身免疫、血管內(nèi)皮功能障礙、組織纖維化異常等病理生理過程[1-2]；臨床表現(xiàn)為皮膚內(nèi)臟纖維化、微血管系統(tǒng)改變等特征[3]，常累及心、肺及消化道等重要器官。SSc的死亡率高于其他風(fēng)濕性疾病，特別是在彌漫性皮膚系統(tǒng)性硬皮病患者中，患者不良結(jié)局與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4]?，F(xiàn)階段并無特效藥和滿意的治療方法[5]，慢性疼痛、器官功能障礙長(zhǎng)期困擾SSc患者，生活質(zhì)量下降。

甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是最早應(yīng)用臨床并取得成功的抗葉酸制劑，自20世紀(jì)50年代以來，已廣泛用于多種炎癥性疾病及自身免疫性疾病的治療中，并具有良好療效[6]。MTX競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫葉酸還原酶，致胸苷酸受體和DNA合成受損，可通過免疫調(diào)節(jié)作用抑制多種促炎細(xì)胞因子，包括TNF、IL-1、IL-6等，同時(shí)可抑制抗原誘導(dǎo)的T細(xì)胞活化，減少T細(xì)胞增殖，發(fā)揮免疫抑制及抗炎效應(yīng)扭轉(zhuǎn)纖維化進(jìn)程[7-9]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于MTX治療SSc的研究，由于樣本量及檢驗(yàn)效能的限制，尚缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因此，本研究通過對(duì)已發(fā)表的MTX治療系統(tǒng)性硬皮病的RCT與隊(duì)列研究，采用Meta分析方法對(duì)探討甲氨蝶呤的有效性和安全性，為系統(tǒng)型硬皮病臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 檢索甲氨蝶呤治療系統(tǒng)性硬皮病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究，限中文和英文文獻(xiàn)。病例均符合系統(tǒng)性硬皮病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，性別不限，滿足American College of Rheumatology系統(tǒng)性硬皮病標(biāo)準(zhǔn)[10]。無甲氨蝶呤治療的禁忌癥。干預(yù)措施：治療組予甲氨蝶呤治療，對(duì)照組用非甲氨蝶呤藥物治療。結(jié)局指標(biāo)：改良Rodnan評(píng)分（Modified Rodnan skin score，mRSS）、一氧化碳彌散量（Diffusing capacity of carbon monoxide，DLco）、健康評(píng)估問卷-殘疾指數(shù)量表（Healthassessment questionnaire disability index，HAQ-DI）以及雙手握力。凡采用上述1項(xiàng)或多項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的研究均納入。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法提取全文、數(shù)據(jù)的研究；②排除信件、病例報(bào)導(dǎo)、綜述類和動(dòng)物研究；③未報(bào)告本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)所關(guān)注結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文章；⑤非中文或英文研究。

1.3 檢索資料 計(jì)算機(jī)搜索Embase,Cochrane Central Register of Controlled Trails，PubMed，萬方數(shù)據(jù)庫和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）。檢索文獻(xiàn)時(shí)間為1968年1月—2017年6月，并追蹤納入文獻(xiàn)、相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞：“甲氨蝶呤”或“氨甲蝶呤”或“氨甲基葉酸”；“硬皮病”或“系統(tǒng)性硬皮病”或“皮膚硬化”。英文檢索詞：‘Scleroderma，Systemic’OR ‘Systemic Sclerosis’OR‘Sclerosis,Systemic’ OR ‘Systemic Scleroderma’ and‘Methotrexate’OR‘Methotrexate,（D）-Isomer’OR‘Methotrexate, （DL）-Isomer’OR ‘Mexate’OR‘Methotrexate Sodium’OR ‘Sodium,Methotrexate’OR ‘Methotrexate,Sodium Salt’OR‘Methotrexate,Disodium Salt’ OR ‘Methotrexate Hydrate’ OR‘Hydrate,Methotrexate’OR‘Methotrexate,Dicesium Salt’OR ‘Dicesium Salt Methotrexate’。以 PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)，進(jìn)行篩選，交叉核對(duì)，有分歧時(shí)雙方討論，由第3位研究員進(jìn)行仲裁。研究根據(jù)牛津英國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行評(píng)估。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）按照Cochrane手冊(cè)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。隊(duì)列研究按照紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]。其中包括3個(gè)因素：研究對(duì)象的選擇，研究組的可比性和結(jié)果的測(cè)量。除RCT外，每項(xiàng)研究分配0～9分（分值由星號(hào)表示）。6顆或更多星號(hào)的RCT和觀察研究被認(rèn)為是高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)納入的研究所提取的數(shù)據(jù)使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[12-13]。連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)量，以95%置信區(qū)間（95%CI），檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。如果納入的研究通過異質(zhì)性檢驗(yàn)，則進(jìn)行Meta分析[14]。納入的研究其異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若納入的研究間存在異質(zhì)性時(shí)則進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。當(dāng)P＞0.05和Ι2＜50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)P＜0.05和Ι2＞50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若臨床異質(zhì)性大和不可合并的研究結(jié)果，則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

通過全面的檢索，檢索收集相關(guān)文獻(xiàn)297篇。其中64篇重復(fù)。210篇經(jīng)過閱讀標(biāo)題及摘要后剔除，其中包括91篇與主題不符，70篇綜述，49篇病例報(bào)道。閱讀全文23篇后，19篇剔除，原因?yàn)?2篇干預(yù)措施與納入標(biāo)準(zhǔn)不符，1篇數(shù)據(jù)重復(fù)，2篇數(shù)據(jù)不完整，最終納入4篇文獻(xiàn)。見圖2。

2.1 納入文獻(xiàn)的特征 納入文獻(xiàn)的一般情況包括國(guó)家、年齡、研究類型、性別、年齡、用藥情況等，具體見表1。最終共4篇文獻(xiàn)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，納入薈萃分析。其中3篇為RCT，1篇為隊(duì)列研究。第1篇[15]及第2篇[16]RCT對(duì)照組均為安慰劑，第3篇[17]RCT以雷帕霉素作對(duì)照，第4篇[18]為隊(duì)列研究，以非免疫抑制劑作為對(duì)照組。共238例患者，治療組126例，對(duì)照組112例。所納入的RCTs，2篇為隨機(jī)對(duì)照雙盲研究，1篇為隨機(jī)對(duì)照單盲研究，1篇隊(duì)列研究為前瞻性多中心的隊(duì)列研究。4篇文獻(xiàn)基線可比性良好，見表1。

圖2 獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)基本資料

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入RCTs質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖3，隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。4篇文獻(xiàn)均為較高質(zhì)量研究。3項(xiàng)[15-17]研究描述了具體的隨機(jī)方法，并且均提及盲法，其中2篇[15-16]為雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1篇[17]為單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。1篇隊(duì)列研究[18]為前瞻性隊(duì)列研究。納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本完整，3篇[16-18]報(bào)道了藥物不良反應(yīng)。

圖3 .納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

表2 Newcastle-Ottawa Scale（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 改良Rodnan皮膚評(píng)分（mRSS） 共有4篇文獻(xiàn)[15-18]報(bào)道2組患者皮膚評(píng)分?；颊呖倲?shù)212例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性較?。é?=0.84,df=3；P=0.84，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果示：MTX改善mRSS明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=-1.95，95%CI（-3.63，-0.27），P=0.02]，見圖 4。

2.3.2 一氧化碳彌散量（DLco） 共有4篇文獻(xiàn)[15-18]報(bào)道2組患者一氧化碳彌散量?；颊呖倲?shù)193例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果表明各研究間異質(zhì)性較?。é?=5.09,df=3；P=0.17，I2=41%），固定效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果示，2組數(shù)據(jù)在DLco上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=0.02%，95%CI（-0.10，0.07），P=0.65]，見圖5。

2.3.3 健康評(píng)估問卷-殘疾指數(shù)量表（HAQ-DI）共有3篇文獻(xiàn)[16-18]報(bào)道2組患者HAQ-DI?；颊呖倲?shù)169例，異質(zhì)性檢驗(yàn)數(shù)據(jù)表明各數(shù)據(jù)結(jié)果間異質(zhì)性較小（χ2=0.00，df=2；P=1，I2=0%），固定效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果示，2組數(shù)據(jù)在HAQ-DI上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=-0.20，95%CI（-0.3，-0.1），P＜0.000 1]，見圖6。

2.3.4 握力（grip strength） 共有2篇文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道2組患者握力?；颊呖倲?shù)79例，異質(zhì)性檢驗(yàn)數(shù)據(jù)表明各數(shù)據(jù)結(jié)果間異質(zhì)性較大（χ2=0.00，df=2；P=0.87，I2=52%），隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果示，2組數(shù)據(jù)在握力上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[MD=16.81 mmHg，95%CI（1.48，32.13），P=0.03）。根據(jù)肢體方位不同，分為左側(cè)和右側(cè)握力2個(gè)亞組，右側(cè)握力組異質(zhì)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.61，df＝1；P＝0.2，I2=38%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果示：[MD=22.29 mmHg，95%CI（5.08，39.51），P＝0.01]。左側(cè)握力組異質(zhì)性檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.11，df＝1；P=0.29，I2=10%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析結(jié)果示[MD=7.92 mmHg，95%CI（-11.84，27.68），P=0.43]，見圖7。

圖4 2組mRSS的Meta分析（MEAN=均數(shù)；SD=標(biāo)準(zhǔn)差;IV=方差倒數(shù)權(quán)重法;Fixed=固定效應(yīng)模型;CI=置信區(qū)間）

圖5 2組DLco的Meta分析（MEAN=均數(shù)；SD=標(biāo)準(zhǔn)差;IV=方差倒數(shù)權(quán)重法;Fixed=固定效應(yīng)模型;CI=置信區(qū)間）

圖6 2組HAQ-DI的Meta分析（MEAN=均數(shù)；SD=標(biāo)準(zhǔn)差;IV=方差倒數(shù)權(quán)重法;Fixed=固定效應(yīng)模型;CI=置信區(qū)間）

2.3.5 不良反應(yīng) 納入研究中，有3項(xiàng)研究報(bào)告了藥物不良事件。Pope等[16]報(bào)告了1例因口腔潰瘍退出治療；Su等[17]報(bào)告了3例不良反應(yīng)中，1例為全血細(xì)胞減少，停藥后恢復(fù)正常；1例為呼吸衰竭合并心包積液，6個(gè)月退出研究，退出后3個(gè)月因感染死亡；1例為惡心嘔吐，治療6個(gè)月時(shí)退出研究，退出后4、5個(gè)月后死亡。Herrick等[18]報(bào)告了29例不良反應(yīng)，未具體闡明不良反應(yīng)內(nèi)容。

2.3.6 敏感性分析 將固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型相互轉(zhuǎn)換，分別評(píng)估單個(gè)研究對(duì)本次Meta分析結(jié)果的影響。其中，以改良Rodnan皮膚評(píng)分、一氧化碳彌散量、健康評(píng)估問卷-殘疾指數(shù)量表作為結(jié)局指標(biāo)，3項(xiàng)效應(yīng)結(jié)果未發(fā)生明顯變化，均穩(wěn)定。以握力為結(jié)局指標(biāo)時(shí)，剔除Van等[15]研究中左手握力后，握力合并效應(yīng)結(jié)果變化為[MD=25.86 mmHg，95%CI（18.60，33.12），P＜0.000 01]，說明該研究結(jié)果的敏感性較高，結(jié)果穩(wěn)健性較低，見圖8。

3 討論

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑之一，因療效確切、價(jià)格低廉，廣泛應(yīng)用在多種自身免疫性疾病。追溯MTX治療SSc的文獻(xiàn)中，筆者發(fā)現(xiàn)2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[15-16]顯示臨床醫(yī)師運(yùn)用MTX與安慰劑治療SSc，運(yùn)用mRSS評(píng)估皮膚厚度改善情況，發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但mRSS評(píng)分有下降趨勢(shì)。另一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較MTX與雷帕霉素對(duì)于皮膚厚度改善情況，結(jié)果示：P=0.033，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因報(bào)道結(jié)果不完全一致，故本Meta分析系統(tǒng)檢索了MTX治療SSc治療效果的文獻(xiàn)，應(yīng)用軟件Revman5.3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。

本薈萃分析顯示：MTX治療SSc中，改良Rodnan皮膚評(píng)分、握力、健康評(píng)估問卷-殘疾指數(shù)量表評(píng)分改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一氧化碳彌散量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性分析總體效應(yīng)值穩(wěn)定，提示結(jié)果具有可信性。

圖7 2組握力的Meta分析（MEAN=均數(shù)；SD=標(biāo)準(zhǔn)差;IV=方差倒數(shù)權(quán)重法;Fixed=固定效應(yīng)模型;CI=置信區(qū)間）

圖8 2組握力的敏感性分析（MEAN=均數(shù)；SD=標(biāo)準(zhǔn)差;IV=方差倒數(shù)權(quán)重法;Fixed=固定效應(yīng)模型;CI=置信區(qū)間）

皮膚受累是SSc的普遍特征，其特征在于皮膚增厚和硬化的程度不同。通常最早出現(xiàn)在手指和面部。有研究發(fā)現(xiàn)[19-20]，在早期彌漫性系統(tǒng)性硬皮病中，皮膚厚度與內(nèi)臟受累程度、死亡率呈正相關(guān)。既往報(bào)道MTX對(duì)SSc皮膚厚度改善結(jié)果不一，本研究示：2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MTX可顯著改善SSc患者皮膚受累情況，控制病情，見圖4。因?yàn)閮?nèi)臟受累或惡化與皮膚增厚的程度關(guān)系密切[20]，較高皮膚厚度進(jìn)展率可預(yù)測(cè)內(nèi)臟受累和死亡率[21]。因此，盡早、多次、長(zhǎng)期測(cè)量mRSS，有助于評(píng)估疾病的進(jìn)展和預(yù)后。

SSc肺部病變主要表現(xiàn)在肺纖維化，出現(xiàn)繼發(fā)間質(zhì)性肺疾?。⊿ystemic sclerosis－interstitial lung disease，SSc-ILD），常以漸進(jìn)性活動(dòng)性呼吸困難、通氣障礙、DLco降低等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，是SSc累及肺部的主要類型之一。SSc相關(guān)的ILD由各種組織病理學(xué)亞型組成，最常見的是非特異性間質(zhì)性肺炎和常見間質(zhì)性肺炎，受影響患者的預(yù)后較不伴肺部疾病的SSc患者差[22]，是系統(tǒng)性硬皮病患者發(fā)病和死亡的主要原因[23]。彌散功能是肺換氣功能的主要組成部分，通過肺功能檢測(cè)DLco評(píng)估。納入的4項(xiàng)研究中均檢測(cè)DLco，通過薈萃分析所示，MTX治療SSc中，DLco變化不明顯，提示MTX對(duì)于肺的彌散功能無明顯改善，見圖5。值得注意的是，1969年Clarysee等[24]報(bào)告MTX致ILD，部分長(zhǎng)期、大量使用MTX的患者有發(fā)生肺彌散功能下降的風(fēng)險(xiǎn)[25]。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)MTX的應(yīng)用明顯加重肺換氣功能障礙，但建議系統(tǒng)型硬皮病患者中ILD高風(fēng)險(xiǎn)的 Scl-70、Th/To、U11/12等抗體陽性的患者，謹(jǐn)慎使用本藥。MTX治療SSc患者前，應(yīng)篩查患者自身抗體并定期評(píng)估肺功能。

有2項(xiàng)研究涉及握力，在握力上，筆者結(jié)合左側(cè)與右側(cè)的握力共同行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)MTX在改善握力上有良好療效，但異質(zhì)性較大（I2=52%），為此，筆者做了一項(xiàng)敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Van等[15]研究左側(cè)握力數(shù)據(jù)與其余數(shù)據(jù)結(jié)果差異較大，排除該項(xiàng)研究后I2=0%，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析Van等[15]一文，追溯文中提及握力測(cè)量方法，未發(fā)現(xiàn)不合理處。為明確異質(zhì)性大的原因，嘗試與作者聯(lián)系后未得到回復(fù)，無法收集原始數(shù)據(jù)，不排除因數(shù)據(jù)錄入產(chǎn)生誤差。

3項(xiàng)研究提及健康評(píng)估問卷-殘疾指數(shù)量表評(píng)分（HAQ-DI），本研究發(fā)現(xiàn)MTX對(duì)于HAQ-DI評(píng)分有明顯改善，可提高SSc患者生活質(zhì)量。HAQ-DI的改善與MTX改善患者的皮膚狀態(tài)、握力密不可分。因?yàn)槠つw纖維化的改善，提高手指各中小關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，從而握力得到改善，并且對(duì)全身各關(guān)節(jié)也有所改善，最終患者生活質(zhì)量得以提高。

本研究共納入4篇研究，均為較高質(zhì)量研究，共238例患者。然而，系統(tǒng)性硬皮病在臨床上為少見病，本研究的樣本量相對(duì)較小，存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)只有4篇，均為國(guó)外研究，缺少國(guó)內(nèi)相關(guān)研究；②缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③缺少安全性評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果顯示，MTX治療SSc有效，可以改善皮膚狀態(tài)，握力和生活質(zhì)量，但未顯示可改善肺彌散功能。MTX是治療SSc患者皮膚硬化的優(yōu)選方案，療效明確，并且具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，大大降低患者醫(yī)療成本，有較好可推廣性。本次Meta分析樣本量較小，日后還可進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)，提供更多高質(zhì)量研究，并關(guān)注ILD及自身免疫抗體與甲氨蝶呤治療系統(tǒng)性硬皮病的關(guān)系，為患者精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。

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