李美紅，孫丹，陳樂，陳璐，閆雋，閆小寧（陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003）

帶狀皰疹（Herpes zoster，HZ）是一種常見的病毒性皮膚病，是由于水痘-帶狀皰疹病毒（Varicellazoster virus，VZV）誘發(fā)，人類為VZV的唯一宿主，VZV通過呼吸道黏膜進入血液，病毒通過血液潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當機體免疫狀態(tài)低下時病毒被激活，延神經(jīng)節(jié)下行到達神經(jīng)支配皮膚區(qū)域內(nèi)，復制產(chǎn)生水皰、神經(jīng)炎癥，甚至可以誘導神經(jīng)組織內(nèi)水腫、出血、瘢痕甚至壞死，從而產(chǎn)生神經(jīng)痛，失治、誤治容易遷延導致帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Post-herpetic neuralgia，PHN），影響患者生活質(zhì)量，早期診治為PHN發(fā)生發(fā)展的有利因素[1]。為了更好的指導患者病情恢復，減輕帶狀皰疹病毒所誘導的神經(jīng)痛，降低后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率，課題組收集臨床資料，擬從提高患者依從性角度出發(fā)，指導患者尋找治療的有利因素，降低PHN的發(fā)生風險。具體報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標準 門診收集符合帶狀皰疹診斷標準且為單側(cè)神經(jīng)節(jié)受累的患者150例，西醫(yī)診斷標準參考《臨床皮膚病學》[2]。未服用、外用或系統(tǒng)應用治療帶狀皰疹藥物者。

1.1.2 排除標準 ①表現(xiàn)為水皰或疼痛的其它疾病者；②有嚴重系統(tǒng)性疾病或自身免疫相關(guān)性疾病者；③已知患有其他疾病，需要長期服用抗病毒及其他免疫調(diào)節(jié)劑治療者；④妊娠、哺乳期婦女及18歲以下患者。

1.1.3 剔除及脫落標準 ①未按要求參與試驗的患者；②自行使用對研究有影響治療的受試者；③出現(xiàn)病情惡化或伴有嚴重不良反應的受試者；④因其他原因中斷或更換治療方式而終止研究的受試者。

1.1.4 入選病例 選取門診就診的150例患者。其中男 87例，女 63例；平均年齡（41.73±13.43）歲；平均病程（3.75±1.69）d。治療前簽署知情同意書。

1.2 治療方法 按照治療的診療標準，治療方案給予足量的抗病毒治療：鹽酸伐昔洛韋片（國藥準字H20050096），0.3 g/次，2 次/d 口服；甲鈷胺膠囊（國藥準字H20052315）0.5 mg/次，3次/d口服，所有患者連續(xù)治療2周，分別在治療前及治療后進行指標評估。

1.3 判定方法

1.3.1 依從性評定方法 參考張萍等[3]治療癲癇兒童的依從性評定方法制定依從性評定標準，從就診時間、診治意識、定期復診、堅持用藥4個維度進行判定。告知患者用藥劑量及復診時間，根據(jù)患者實際情況評估完成依從性判定，所有判定擬由同1名醫(yī)師協(xié)調(diào)患者完成，見表1。

表1 帶狀皰疹患者依從性判定表

1.3.2 疼痛評定方法 疼痛指數(shù)參考視覺模擬評分法（VAS）評定方法判定，于治療前及治療后分別評估。VAS評定方法：用0～10 cm長的數(shù)值卡描述，“0”端表示“無疼痛”、“10”端表示“劇烈疼痛”，患者根據(jù)自體感覺標記疼痛強度，由同1名醫(yī)師指導患者完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，樣本均數(shù)采用t檢驗，觀察指標多重線性回歸模型，共線性問題采用逐步回歸排除t檢驗結(jié)果沒有統(tǒng)計學意義的自變量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

入選150例患者中有147例患者完成試驗，2例患者因個人原因脫落試驗，1例患者因失訪而終止試驗。

2.1 標準化殘差P-P圖提示數(shù)據(jù)殘差提示樣本來自正態(tài)主體，見圖1。

圖1 線性回歸回歸標準化殘差P-P圖

2.2 多個自變量符合線性相關(guān)，提示年齡、就診時間、堅持用藥與應變量VAS評分均為線性相關(guān)，自變量間可能存在共線性問題，見表2。

2.3 逐步多重線性回歸服從正態(tài)分布，見圖2，排除共線性問題，得出相關(guān)性系數(shù)，見表3。線性回歸及逐步線性回歸均提示年齡、就診時間、按時用藥與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛具有相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)分別為-0.005、-0.063、-0.039，得出回歸方程為Y=1.251-0.005×X2-0.063×X3-0.039×X6。提示年齡越小、就診時間越早（病程越短）、能按時用藥者，疼痛指數(shù)就越低，見圖3。

圖2 逐步線性回歸回歸標準化殘差P-P圖

3 討論

HZ作為皮膚科最常見的病毒性疾病之一，好發(fā)于春季，發(fā)病有逐年增高的趨勢。主要表現(xiàn)為驟然發(fā)生的皮損局部水皰伴劇烈疼痛，治療得當?shù)幕颊咛弁茨茌^快緩解,老年人及免疫低下者疼痛時間可能會延長，遷延不愈可導致PHN，影響患者生活質(zhì)量。PHN機制可能與VZV侵犯神經(jīng)根，導致神經(jīng)根炎癥有關(guān)。有學者研究認為年齡、疼痛程度、伴發(fā)疾病、抑郁程度、抗神經(jīng)痛藥物等呈正相關(guān)性[4]，臨床專家認識到早期足量抗病毒治療對于VZV清除意義重大。但是并未闡明科學指導HZ患者就診治

療后患者依從性對于PHN的影響意義。

表2 線性回歸系數(shù)*

表3 逐步線性回歸系數(shù)*

圖3 自變量與應變量線性相關(guān)圖

依從性指患者在就診治療后，按照醫(yī)師規(guī)定進行治療與醫(yī)囑一致的行為，目前尚無統(tǒng)一的依從性判定標準。習慣稱按照醫(yī)師規(guī)定治療者為“合作或依從性高”，相反者稱之為“非依從性或依從性差”。帶狀皰疹患者是一種需要早期、足量、規(guī)律治療的病毒性皮膚病，患者的依從性對于帶狀皰疹的預后和轉(zhuǎn)歸具有一定臨床意義。

課題組分別從年齡、性別、病程即就診時間等一般資料，以及就診時間、就診意識、復診及堅持用藥依從性等維度，通過調(diào)查表對患者進行評定分析。研究發(fā)現(xiàn)一般資料中，年齡對于PHN影響差異有統(tǒng)計學意義，該結(jié)果同國外學者研究較為一致[5]，提示PHN可能與年齡較高的患者免疫功能相對下調(diào)，神經(jīng)組織修復緩慢有關(guān)；依從性維度中就診時間、堅持用藥對于PHN差異有統(tǒng)計學意義，提示早期規(guī)律使用抗病毒治療可能通過減輕神經(jīng)浸潤、水腫及變性等，干預神經(jīng)纖維化的概率，從而降低了PHN的發(fā)病風險。然而，經(jīng)統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)依從性指標中的就診意識及定期復診對于PHN無明顯意義，研究組經(jīng)討論認為，就診意識、定期復診可能受文化程度、家庭背景、經(jīng)濟情況、發(fā)作部位、學習及工作情況等因素影響導致結(jié)果偏離預期結(jié)果，課題組會在下一步研究設(shè)計中完善相關(guān)因素并進行逐步分析。

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛作為皮膚科常見的一種以慢性疼痛為主要癥狀的疾病，其發(fā)病機制目前尚不明確，臨床上的各種治療效果不佳。因而，探討其干預治療的方法，對于預防PHN、降低PHN發(fā)病率尤為重要。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)一般資料中年齡為PHN的高危因素，依從性指標中早期就診、按時用藥與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛呈正相關(guān)性，指導患者提高依從性可預防PHN發(fā)生或降低PHN的發(fā)病率。

[1]Petersen KL,Rowbotham MC.Natural history of sensory function after herpes zoster[J].Pain,2010,150:83-92.

[2]趙辨.臨床皮膚病學[M].4版.南京:江蘇科學技術(shù)出版社,2010:394-400.

[3]張萍,張帆,韓永凱,等.癲癇兒童治療依從性與療效關(guān)系及影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2013,20（23）:85-88.

[4]Drolet M,Brisson M,Schmader K,et al.Predictors of postherpetic neuralgia among patients with herpes zoster:a prospective study[J].J Pain,2010,11:1211-1221.

[5]Rowbotham MC,Petersen KL.Zoster-associated pain and neural dysfunction[J].Pain,2001,93:1-5.