趙 娟，談 勇，鄒奕潔

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種好發(fā)于育齡期女性常見的生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，以持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為重要特征，發(fā)病率約為6%～15%。筆者前期研究提示干細胞因子（SCF）與PCOS的卵巢多囊樣變、持續(xù)無排卵密切相關。本研究觀察滋陰補陽中藥序貫對PCOS患者卵泡液SCF的影響及其與卵細胞質(zhì)量的相關性，旨在探討滋陰補陽中藥序貫對提高PCOS妊娠率的可能作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象 40例病例來源于2012年2月-2013年2月就診于江蘇省中醫(yī)院生殖醫(yī)學科門診接受IVF治療的PCOS患者，隨機分為兩組，每組20例。兩組患者一般情況、年齡、不孕年限、不孕類型及血基礎內(nèi)分泌水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。結果見表1、表2。

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）不孕年限（年）不孕類型（原發(fā)性）不孕類型（繼發(fā)性）對照組 2 0 2 9.5 7±2.8 3.2 4±2.1 9 1 1治療組 2 0 2 9.9 5±2.6 2.8 5±1.1 1 1 9 P 0.7 2 4 0.4 6 9 0.5 2 7

表2 兩組患者血基礎內(nèi)分泌激素水平比較 （±s）

表2 兩組患者血基礎內(nèi)分泌激素水平比較 （±s）

組別例數(shù)T（n g/d L）E 2（n g/L）L H（m I U/m L）F S H（m I U/m L）對照組 2 0 4 6.5 8±1 5.4 5 0.7 7±2 2.9 7 6.1 4±3.2 2 6.4 9±1.4 2治療組 2 0 4 1.5 4±1 2.6 2 6 5.4±2 5.2 8 4.6 9±3.2 2 7.9 4±1.6 2 P 0.5 8 1 0.7 8 1 0.2 9 5 0.5 0 8

1.1.2 診斷標準 ①PCOS診斷標準：參照2011年7月中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準：PCOS診斷標準［1］。②不孕癥診斷標準：參照全國醫(yī)藥院校教材《婦產(chǎn)科學》［2］：凡婚后有正常性生活未避孕，同居一年未受孕者稱不孕癥。從未妊娠者稱原發(fā)性不孕；曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)1年未孕者稱繼發(fā)性不孕。③體外受精-胚胎移植（IVF-ET）適應癥及禁忌癥：參照《衛(wèi)生部關于修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規(guī)范、基本標準和倫理原則的通知》（衛(wèi)科教發(fā)［2003］176號）。

1.1.3 病例選擇標準 納入標準：①年齡25～35歲；②符合PCOS診斷標準；③符合不孕癥診斷標準；④男方精液常規(guī)正常；⑤擬行短效長方案超促排卵者。排除標準：①排除甲狀腺功能異常、高催乳素血癥、遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤等疾病；②子宮及附件有器質(zhì)性病變者；③合并有心、肝、腎、腦等嚴重疾病患者；④無法進行療效判定、安全性判斷者。

1.2 治療方法

治療組給予滋陰補陽中藥序貫聯(lián)合西藥治療，對照組給予西藥治療。

1.2.1 試驗藥物 中藥：滋陰補陽中藥序貫，藥材由江蘇省中醫(yī)院藥劑科提供。滋陰方藥物組成：當歸 10 g，白芍 12 g，熟地黃 15 g，山茱萸 12 g，菟絲子10 g，紫河車（先煎）10 g。補陽方藥物組成：川斷 15 g，巴戟天 12 g，山藥 10 g，淫羊藿 10 g，補骨脂12 g?？刂菩猿倥怕盐魉帲哼_必佳（GnRHa，德國輝凌公司）；注射用人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠集團珠制藥廠）；果納芬（r-FSH，瑞士Serono公司）；注射用尿促性素（HMG，麗珠制藥）。

1.2.2 常規(guī)控制性超促排卵（COH）方案 采用短效長方案超促排卵方案。患者于ART周期前1個月經(jīng)周期的第4天開始口服短效避孕藥預處理（媽富隆或者達英-35），1片/d，連續(xù)服用 21 d，于月經(jīng)周期第21天開始皮下注射達必佳0.05～0.1 mg/d，直至HCG日；ART周期月經(jīng)第3天空腹檢測血清E2、LH水平，同時B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜及雙側(cè)卵巢竇卵泡情況，若 E2＜50 ng/L、LH＜5 mIU/mL、子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm、雙側(cè)卵巢卵泡直徑均＜5 mm表示達到降調(diào)節(jié)標準，開始皮下注射r-FSH 150～225 IU/d，于月經(jīng)周期第8天開始陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育。超促排卵期間密切監(jiān)測血清E2、LH、P水平、卵泡大小變化，根據(jù)患者卵巢反應酌情調(diào)整用藥，給予適量r-FSH、HMG；陰道B超連續(xù)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況；當雙側(cè)卵巢有2個直徑在17 mm以上卵泡時停藥，當晚20：00肌肉注射HCG 5 000～10 000 IU。注射HCG 36 h后在行陰道超聲引導下取卵。選取優(yōu)質(zhì)胚胎2枚行宮腔內(nèi)胚胎移植（ET）。取卵當天予足量黃體酮和（或）HCG黃體支持治療。ET后14 d行血β-HCG檢測，陽性者診斷為生化妊娠；ET后35 d陰道B超提示宮腔內(nèi)孕囊及原始心管搏動者為臨床妊娠。治療組行COH同時聯(lián)合滋陰補陽中藥序貫，于ART周期第5天起口服滋陰方，日1劑，取卵后改服補陽方，日1劑，直至月經(jīng)來潮或妊娠。采用湯劑劑型，每日1劑，取頭煎、二煎。先用300 mL水浸泡藥 0.5 h，煮沸，20 min后，取汁 200 mL，再加水200 mL，煎煮 20 min，取汁 150 mL，兩煎和勻，早晚分服。對照組行COH。

1.2.3 取卵、體外受精、培養(yǎng) HCG注射36 h后行陰道超聲引導取卵；將卵細胞按3～4個/孔，放入培養(yǎng)皿中，置于5%CO2、37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)；采用梯度法處理精液；取卵后4～6 h加入處理后的精子行常規(guī)體外受精；受精后18～22 h，觀察受精情況；受精卵體外培養(yǎng)48～72 h。

1.3 標本采集與測定

1.3.1 血清激素測定 本研究中所有患者均于ART前1個月經(jīng)周期第3天檢測血基礎內(nèi)分泌水平，包括 T、LH、FSH、E2值；HCG 注射日測血E2、LH、P水平。測定均取空腹肘靜脈血。

1.3.2 卵泡液SCF測定 取卵日在陰道B超引導下取卵，留取第一管直徑≥18 mm、成熟的、清亮、無血染的卵泡液，常溫下3 000 r/min離心10 min后取上清液，-20℃冰箱保存后酶聯(lián)免疫分析法（ELISA，Mekivh公司產(chǎn)品）測定卵泡液SCF水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)資料采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件包進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者HCG日E2、LH、P比較

兩組患者HCG日血LH、E2、P水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表3。

表3 兩組患者 HCG 日 E2、LH、P 比較 （±s）

表3 兩組患者 HCG 日 E2、LH、P 比較 （±s）

組別例數(shù)E 2（n g/L）L H(m I U/m L)P（n g/m L）對照組 2 0 2 7 5 2 6±1 0 3 3 6 1.8 1±1.0 3 2.0 4±0.7 7治療組 2 0 2 8 2 6 7±1 3 6 6 8 1.8 0±1.0 4 2.2 1±0.7 5 P 2 0 0.5 0 9 0.9 8 7 0.8 3 2

2.2 取卵日卵泡液內(nèi)SCF水平的比較

治療組取卵日卵泡液中SCF水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表4。

表4 取卵日卵泡液內(nèi)SCF水平的比較 （±s）

表4 取卵日卵泡液內(nèi)SCF水平的比較 （±s）

組別 例數(shù) S C F（p g/m L）對照組 2 0 4 9 7.0 3±2 1.3 1治療組 2 0 5 2 8.6 9±2 7.2 9 P 0.0 0 8

2.3 兩組患者獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率比較

治療組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者取卵數(shù)、卵裂率、妊娠率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果見表5。

表5 兩組患者獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率比較 （±s）

表5 兩組患者獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、妊娠率比較 （±s）

組別 例數(shù) 取卵數(shù) 受精率 卵裂率 優(yōu)質(zhì)胚胎率 妊娠率對照組 2 0 7.8 9±2.3 6 6 0.8 6 7 2 5 3 3 5治療組 2 0 8.3 5±2.5 1 7 2.5 9 8 1 6 4 4 0 P＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5

2.4 妊娠組和非妊娠組卵泡液內(nèi)SCF水平與妊娠結局的關系

妊娠組卵泡液SCF水平高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結果見表6。

表6 妊娠組和非妊娠組卵泡液SCF水平與妊娠結局的關系 （±s）

表6 妊娠組和非妊娠組卵泡液SCF水平與妊娠結局的關系 （±s）

組別 例數(shù) S C F（p g/m L）妊娠組 1 5 5 3 6.6 6±2 2.4 3非妊娠組 2 5 4 9 9.2 3±2 0.1 2

3 討論

本研究顯示治療組HCG日血清LH、E2、P水平與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義，但是治療組E2數(shù)值高于對照組，提示SCF可能促進顆粒細胞-卵泡膜細胞的增殖和分化，增加甾體激素的合成分泌。因此，SCF可能參與了優(yōu)勢卵泡的選擇，進而調(diào)控卵泡發(fā)育。我們推測滋陰補陽中藥序貫可能激活體內(nèi)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)，SCF可能是其效應的一種中介物質(zhì)。滋陰補陽中藥序貫改善卵巢局部微環(huán)境，參與了SCF的誘導，刺激了卵泡甾體激素產(chǎn)生，提高優(yōu)勢卵泡選擇。有大量研究表明在妊娠過程中SCF也起到重要作用。在體外培養(yǎng)過程中，發(fā)現(xiàn)SCF可保護精細胞免遭調(diào)亡，SCF通過與c-kit相互作用的方式對胚細胞的移行、黏附、增生及存活產(chǎn)生保護作用［3］。有學者研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜細胞、間質(zhì)細胞及滋養(yǎng)層細胞均可分泌SCF，在胚胎移植過程中SCF以自分泌/旁分泌的方式促使滋養(yǎng)層細胞增殖，為胚胎著床提供有利條件［4］。在蛻膜和胎盤組織均可測得SCF及c-kit受體，在早孕的蛻膜中SCF mRNA的表達高于分泌期內(nèi)膜的3倍，在胎盤中的表達高于蛻膜 4～8倍［5］。本研究結果顯示妊娠組卵泡液中SCF濃度均顯著高于未妊娠組，進一步提示SCF可能參與了妊娠過程。

［1］崔琳琳，陳子江.多囊卵巢綜合征診斷標準和診療指南介紹［J］.國際生殖健康計劃生育雜志，2011（5）：405-408.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：351.

［3］Yan W，Suominen J，Toppari J.Stem cell factor protects germ cells from apoptosis in vitro［J］.J Cell Sci，2000（113）：161-168.

［4］Mitsunari M，Harada T，Tanikawa M，et al.The potential role of stem cell factor and its receptor c-kit in the mouse blastocyst implantation［J］.Mol HumReprod，1999，5（9）：874-879.

［5］Kauma S，Huff T，Krystal G，et al.The expression of stem cell factor and its receptor c-kit in human endometrium and placental tissues during pregnancy［J］.Clin Endocrinol Metab，1996，81（3）：1 261-1 266.