張嬿 康彧 沙曉溪 彭匯涓 饒程義 康佳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，四川 成都 610075)

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床非常常見(jiàn)，近年來(lái)甲狀腺癌(Thyroid Carcinoma，TC)明顯增加。美國(guó)2009年37200例患者確診TC，而2014年有63000例新確診TC病例，數(shù)量明顯增加，其中甲狀腺分化型癌占TC的90%以上，包括乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡狀癌[1]。有研究[2]預(yù)測(cè)到2019年TC將成為美國(guó)女性第三位常見(jiàn)腫瘤；國(guó)內(nèi)近年來(lái)多地報(bào)道TC發(fā)病呈上升趨勢(shì)[3-7]。但大多數(shù)TC惡性度低，常呈惰性發(fā)展，早期診斷并規(guī)范治療多數(shù)TC可被治愈[8]。高頻超聲因無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便、分辨率高及較好的診斷效能已成為甲狀腺結(jié)節(jié)檢查及隨訪的首選影像方式，本研究通過(guò)分析甲狀腺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)高頻彩超聲學(xué)特點(diǎn)，擬評(píng)價(jià)其在甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2015年12月在我院接受甲狀腺超聲檢查及外科手術(shù)病理活檢或FNAB的204例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共計(jì)285個(gè)結(jié)節(jié))，其中男48例(62個(gè)結(jié)節(jié))，女156例(223個(gè)結(jié)節(jié))，年齡18～75歲，平均年齡(35.8±10.2)歲。

1.2 方法 使用麥迪遜V20超聲診斷儀，探頭L5-13IS，頻率為5-13MHz。根據(jù)每例患者具體情況調(diào)節(jié)儀器增益、TGC曲線、深度范圍及焦點(diǎn)等，以獲得最佳成像質(zhì)量?；颊呷⊙雠P位，頭部后仰，充分暴露頸前區(qū)，動(dòng)態(tài)掃查整個(gè)甲狀腺，將甲狀腺結(jié)節(jié)圖像進(jìn)行靜態(tài)或動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)。由2名超聲科醫(yī)師采用盲法共同進(jìn)行回顧性分析。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 高頻彩超評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲分回聲均勻和欠均勻。②結(jié)節(jié)回聲類(lèi)型分實(shí)性、實(shí)性為主的混合性?xún)煞N，有研究認(rèn)為純囊性或多個(gè)囊泡呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)多為良性[9]，故這兩種回聲類(lèi)型未納入。③形態(tài)分規(guī)則(圓形、類(lèi)圓形)和不規(guī)則。④邊界分清楚和模糊，指結(jié)節(jié)與周?chē)谞钕俳M織的分界是否明確。⑤縱橫比為結(jié)節(jié)前后徑與橫徑之比，分≥1和<1。⑥與甲狀腺被膜的關(guān)系分為侵犯和未侵犯，侵犯是指任一切面結(jié)節(jié)與被膜間無(wú)正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，被膜連續(xù)性中斷[10]。⑦結(jié)節(jié)內(nèi)是否鈣化及鈣化類(lèi)型分微鈣化、內(nèi)部粗鈣化、周邊環(huán)狀鈣化，當(dāng)微鈣化與粗鈣化、環(huán)狀鈣化并存時(shí)納入微鈣化組[11]。三種鈣化類(lèi)型分別與無(wú)鈣化組比較。微鈣化指鈣化直徑≤lmm，呈簇狀或散在分布[12-13]。⑧聲暈為環(huán)繞結(jié)節(jié)的低回聲或無(wú)回聲環(huán)。根據(jù)聲暈是否出現(xiàn)中斷分為是否完整，根據(jù)聲暈厚度分為是否均勻；將無(wú)聲暈、聲暈不完整或厚度不均勻者判斷為一組；將聲暈完整且均勻的納為一組。⑨結(jié)節(jié)血流分布特征，根據(jù)Adler血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅰ級(jí)和Ⅱ～Ⅲ級(jí)。⑩頸部淋巴結(jié)情況：淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)[14]包括淋巴結(jié)形態(tài)失常，縱橫比<2；皮質(zhì)增寬乃至淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失；內(nèi)部有高回聲、無(wú)回聲或微鈣化；淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血流豐富，血流頻譜多表現(xiàn)為高阻低速動(dòng)脈頻譜。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)每種聲學(xué)特點(diǎn)分別行2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有統(tǒng)計(jì)意義的聲學(xué)特點(diǎn)計(jì)算其比值比(odds ratio，OR)值，當(dāng)OR>1時(shí)，說(shuō)明該聲學(xué)特點(diǎn)與TC正關(guān)聯(lián)；當(dāng)OR<1時(shí)，說(shuō)明該聲學(xué)特點(diǎn)與TC 負(fù)關(guān)聯(lián)；當(dāng)OR=1時(shí)，表示該聲學(xué)特點(diǎn)與TC無(wú)關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

本組204例患者285個(gè)結(jié)節(jié)中，76個(gè)為良性，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫44個(gè)、甲狀腺腺瘤30個(gè)、炎性結(jié)節(jié)2個(gè)；209個(gè)為惡性，包括乳頭狀癌189個(gè)、濾泡狀癌16個(gè)、髓樣癌2個(gè)，淋巴瘤1個(gè)、未分化癌1個(gè)。

2.1 良性結(jié)節(jié)高頻彩超聲像圖 甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲多均勻，結(jié)節(jié)以中等回聲及高回聲多見(jiàn)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，縱橫比<1，甲狀腺被膜無(wú)侵犯，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化以粗鈣化或周邊環(huán)狀鈣化多見(jiàn)，聲暈多完整、均勻，血流分布多呈Adler Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無(wú)頸部淋巴結(jié)異常，見(jiàn)圖1。

2.2 惡性結(jié)節(jié)高頻彩超聲像圖 甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲可欠均勻，結(jié)節(jié)以低回聲多見(jiàn)，形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊，縱橫比≥1，可有甲狀腺被膜侵犯，結(jié)節(jié)內(nèi)可有微鈣化，無(wú)聲暈或聲暈不完整、厚度不均勻，血流分布多呈Adler 0～Ⅰ級(jí)，可有頸部淋巴結(jié)異常，見(jiàn)圖2。

表1部分高頻彩超聲學(xué)特點(diǎn)分布

Table1ThedistributionofcharacteristicsofparthighfrequencycolorDopplerultrasonic

聲學(xué)特點(diǎn)惡性結(jié)節(jié)(個(gè)，n=209)良性結(jié)節(jié)(個(gè)，n=76)結(jié)節(jié)回聲類(lèi)型 實(shí)性13640 實(shí)性為主的混合性7336結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類(lèi)型 內(nèi)部粗鈣化5022 周邊環(huán)狀鈣化1922

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)高頻彩超聲像圖Figure 1 The benign thyroid nodules of high frequency color Doppler ultrasound

圖2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)高頻彩超聲像圖Figure 2 The malignant thyroid nodules of high frequency color Doppler ultrasound

Table2TheORanalysisofcharacteristicsofhighfrequencycolorDopplerultrasonic

聲學(xué)特點(diǎn)惡性結(jié)節(jié)(個(gè)，n=209)良性結(jié)節(jié)(個(gè)，n=76)OR值95%可信區(qū)間甲狀腺背景 均勻1006801080049?0236 欠均勻109892654242?20236形態(tài) 規(guī)則506000840044?0158 不規(guī)則15916119256310?22536邊界 清楚424501730098?0306 模糊1673157723267?10196縱橫比 ≥11702683834656?15091 <1395001190066?0215與甲狀腺被膜的關(guān)系 侵犯652167013978?70120 未侵犯1447400600014?0251鈣化 無(wú)403000530018?0161 微鈣化1004187506205?56658聲暈 有、完整、均勻214600730038?0139 無(wú)或不完整、 不均勻18830137277208?26141結(jié)節(jié)血流分布特征 0～Ⅰ級(jí)1323026291533?4506Ⅱ～Ⅲ級(jí)774603800222?0652頸部淋巴結(jié)情況 轉(zhuǎn)移381166672246?123651 未轉(zhuǎn)移1717500600008?0445

3 討論

2012年中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[15]中指出甲狀腺結(jié)節(jié)作為內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病、常見(jiàn)病，其良惡性的臨床處理不同，對(duì)患者生存質(zhì)量的影響和涉及的醫(yī)療花費(fèi)也有顯著性差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的要點(diǎn)是良惡性鑒別，所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查(推薦級(jí)別A)，但同時(shí)也指出超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者[16-18]目前積極致力于探索鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的評(píng)估系統(tǒng)，以避免沒(méi)必要的外科手術(shù)及FNAB。本研究以甲狀腺外科手術(shù)病理活檢或FNAB結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，由兩名超聲醫(yī)生共同盲法回顧分析甲狀腺結(jié)節(jié)的高頻彩超聲學(xué)特點(diǎn)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)OR值反映高頻彩超聲學(xué)特點(diǎn)與TC的關(guān)聯(lián)程度，結(jié)果顯示甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲欠均勻、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比≥1、無(wú)聲暈或聲暈不完整、不均勻者、甲狀腺被膜侵犯、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化灶及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特征的OR值均>1,提示這些聲學(xué)特點(diǎn)與TC正關(guān)聯(lián)，與文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致[17-19]。

本研究結(jié)節(jié)內(nèi)回聲類(lèi)型僅分為實(shí)性及實(shí)性為主混合性?xún)煞N，未進(jìn)一步評(píng)估實(shí)性回聲類(lèi)型，比如低回聲、高回聲、中等回聲等，導(dǎo)致良、惡性結(jié)節(jié)回聲類(lèi)型有一定重疊，可能是造成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。筆者實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)及有研究[20]表明，實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)對(duì)TC有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其是對(duì)PTC的診斷價(jià)值更大。此外，有研究[21]認(rèn)為單純規(guī)則的周?chē)h(huán)狀鈣化多提示良性結(jié)節(jié)，而僅出現(xiàn)粗鈣化者在良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)均可出現(xiàn)。本研究中良、惡性結(jié)節(jié)環(huán)狀鈣化及粗鈣化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面可能是兩個(gè)特征在良、惡性結(jié)節(jié)間有重疊；另一方面可能是樣本量少造成的。關(guān)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估，兩名超聲醫(yī)生完全是根據(jù)超聲圖像進(jìn)行評(píng)判的，并不是最終外科手術(shù)的結(jié)果，而且有一部分患者在我院FNAB證實(shí)TC后轉(zhuǎn)外院手術(shù)，故關(guān)于頸部淋巴結(jié)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果僅供參考。

4 結(jié)論與啟示

甲狀腺結(jié)節(jié)高頻彩超聲學(xué)特點(diǎn)：如甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲欠均勻、結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比≥1、甲狀腺被膜侵犯、無(wú)聲暈或聲暈不完整、不均勻者、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化灶及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性有一定的幫助，具有一定的臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值，為進(jìn)一步量化評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)奠定了基礎(chǔ)。但預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，高頻彩超雖然能提供重要的影像資料，仍需要結(jié)合臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，比如血清促甲狀腺激素水平等。但由于本研究例數(shù)少，無(wú)法對(duì)TC行進(jìn)一步分層分析，還需更大樣本量的支持及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

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