周紅俐 陳世孝 張福洲 母其文 沈陽 何曉靜

(1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 南充 637000； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科,重慶 400010)

膽總管下段梗阻是指胰頭部以下至十二指腸乳頭之間的局部膽管錐形改變或連續(xù)性突然中斷伴其上方膽管擴(kuò)張。該段膽管周圍解剖結(jié)構(gòu)特殊，梗阻原因復(fù)雜難判。超聲易受腸道氣體干擾，且對位置較深的膽總管下段顯示欠佳。CT無法顯示陰性結(jié)石，同時(shí)存在較大輻射。內(nèi)鏡逆行膽管造影(ERCP)可同時(shí)進(jìn)行診治，但存在創(chuàng)傷，無法應(yīng)用于膽腸吻合、膽道及胃腸道改建手術(shù)的患者或插管困難者。MRI是利用水成像原理，無需對比劑即能獲得良好的膽管系統(tǒng)及周圍臟器顯像[1]。本文旨在探討MRI對膽總管下段良惡性梗阻的診斷價(jià)值，并著重分析誤漏診原因，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2016年10月在我院肝膽外科診治，經(jīng)手術(shù)、ERCP或病理學(xué)明確病因且行MRI掃描的膽總管下段梗阻患者246例，根據(jù)病變的性質(zhì)分為良性組177例和惡性組69例。其中男性120例，女性126例，年齡6～87歲平均61歲，臨床表現(xiàn)主要包括中上腹部突發(fā)、持續(xù)或間斷性發(fā)作的腹痛腹脹，伴或不伴有厭油、黃疸、惡性、嘔吐、反酸等。149例患者行外科手術(shù)、97例患者行微創(chuàng)ERCP術(shù)明確，前者主要包括腹腔鏡或剖腹膽總管探查術(shù)、膽腸吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)。良性組平均總膽紅素37.42umol/L，直接膽紅素29.73umol/L。惡性組平均總膽紅素170.9umol/L，直接膽紅素142.1umol/L。

1.2 方法

1.2.1 掃描技術(shù) 所有患者均于住院前后行MRI平掃、MRCP、LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。采用GE Signa Infinity 1.5T MRI掃描機(jī)，80h腹部線圈。檢查前禁食4～6h，檢查前充分溝通，消除病人緊張情緒，訓(xùn)練呼吸屏氣，充分配合檢查。所有患者先行RTr Cor 3D MRCP檢查，TR、TE分別為2000ms、700ms，層厚2.0 mm，掃描50層，矩陣256mm×512mm，F(xiàn)OV 25cm，矩陣256×512，激發(fā)次數(shù)3次，加呼吸激發(fā)、自動(dòng)勻場及脂肪抑制。確定梗阻部位后，再依次行RTr Ax fs T2FRFSE、BH Ax T1Dual、BH cor 2D FIESTA、3期LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用釓噴酸葡胺注射液(15ml：7.04g)，注射后22～23s行動(dòng)脈期掃描，50～60s行門脈期掃描，3～4min行平衡期掃描，必要時(shí)根據(jù)需要進(jìn)行延時(shí)掃描。掃描視野根據(jù)患者體型進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，后期進(jìn)行最大強(qiáng)度投影(MIP)重建。

1.2.2 圖像分析 在我院醫(yī)學(xué)影像中心兩名副主任醫(yī)師配合下觀察各病例的影像特征，內(nèi)容主要包括：膽總管的形態(tài)、邊緣、壁厚、管腔寬度及腔內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度、管壁及周圍是否有異常強(qiáng)化，是否合并胰腺炎、胰管擴(kuò)張，鄰近臟器信號(hào)有無異常，周圍淋巴結(jié)有無腫大。膽胰管擴(kuò)張判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：膽總管最大徑>10mm為擴(kuò)張，胰管最大徑>3mm為擴(kuò)張。以手術(shù)、ERCP或病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對照，得出MRI對膽總管下段良惡性梗阻的診斷價(jià)值，分析誤漏診原因。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)、手術(shù)或ERCP結(jié)果 良性組177例，包括：膽道結(jié)石105例(其中48例合并膽管炎，21例合并急性胰腺炎，2例伴十二指腸憩室)、膽總管下端炎性狹窄47例(4例伴急性胰腺炎，2例伴十二指腸憩室)、十二指腸乳頭開口狹窄6例(2例伴急性胰腺炎)、單純急性胰腺炎8例、膽道寄生蟲4例、胰腺假性囊腫3例、膽總管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例、先天性膽總管囊腫2例；惡性組69例，包括：胰腺癌44例(均為胰腺導(dǎo)管腺癌，其中胰頭部癌40例，胰腺鉤突部癌4例)、膽總管下段癌14例(5例伴膽管炎)、膽胰管壺腹部癌5例(1例伴膽總管旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生)、十二指腸乳頭癌5例、脫落的膽囊癌組織阻塞膽道1例。

2.2 膽總管下段梗阻的MRI表現(xiàn) 良性組中171例梗阻以上膽管輕中度擴(kuò)張，肝外膽管擴(kuò)張較肝內(nèi)膽管顯著，管壁較柔和。膽總管自近端向遠(yuǎn)端逐漸移行性變細(xì)，形態(tài)表現(xiàn)為倒杯口狀、卵圓形、錐形、筆尖狀、鼠尾巴狀等，全稱無明顯中斷，擴(kuò)張的膽管均勻?qū)ΨQ。合并膽道壁毛糙、欠光整55例，部分呈“枯枝狀改變”；1例胰腺假性囊腫及5例膽道多發(fā)結(jié)石造成膽道完全性梗阻，呈“軟藤狀”擴(kuò)張。膽道結(jié)石：多發(fā)或單發(fā)，呈圓形、不規(guī)則形等/稍長T1等/短T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描各期大多無明顯強(qiáng)化，少數(shù)平衡期輕度強(qiáng)化。MRCP上結(jié)石與膽汁之間形成鮮明對比，呈高信號(hào)內(nèi)低信號(hào)充盈缺損(見圖1a)。泥沙樣結(jié)石為分層樣改變，MRCP上顯示條狀或斑點(diǎn)狀充盈缺損，6例MIP圖部分顯示欠佳。下段膽管炎：膽管壁較均勻增厚并明顯強(qiáng)化，管腔不規(guī)則或呈串珠樣改變(見圖1b)。十二指腸憩室：十二指腸壁外大小不等、形態(tài)不一的囊袋狀影，憩室內(nèi)因含液體、氣體及食物殘?jiān)谋壤尸F(xiàn)無信號(hào)區(qū)、均勻或混雜的長T1長T2信號(hào)(見圖1c)，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化(見圖1d)，均未見氣液平顯示。十二指腸乳頭炎：乳頭影增大，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，MRCP上膽總管末端呈漸進(jìn)性狹窄，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、平衡期減弱4例，平衡期輕度強(qiáng)化1例。胰腺假性囊腫：T2WI上胰頭顯著腫脹，胰周及腹腔大量滲出，MRCP示胰頭部直徑0.5～2cm的囊狀高信號(hào)，膽總管下段受壓突然截?cái)?、肝?nèi)外膽管“軟藤狀”擴(kuò)張1例(見圖1e)，膽道下段錐形變窄3例，增強(qiáng)掃描囊壁分隔并不均勻強(qiáng)化(見圖1f)。本組先天性膽總管囊腫均為Todani 分型IV型，即“Caroli病”：膽總管及肝內(nèi)膽管多發(fā)囊狀擴(kuò)張(見圖1g)，1例增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，1例膽管壁稍增厚、毛糙并不均強(qiáng)化，未合并膽管及膽囊結(jié)石。膽道蛔蟲：除1例為多條相互蜷曲成團(tuán)外，其余為1～2條，1例合并膽囊蛔蟲，為寬徑約1～3mm的稍短T1等/稍短T2信號(hào)影，MRCP為索條狀低信號(hào)充盈缺損(見圖1h)，3例表現(xiàn)為典型的“三線征”，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。膽管上皮內(nèi)瘤變：1例為膽道下段壺腹部小結(jié)節(jié)狀稍長T1等T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描呈輕中度平衡期強(qiáng)化(見圖1i)；1例伴多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石、胰腺段較大結(jié)石，膽總管下段壁增厚并強(qiáng)化。

圖1 良性組典型病例Figure 1 The typical cases of benign group

注：a. 膽總管下段結(jié)石(1.5cm)； b. 十二指腸乳頭炎；c～d. 膽總管下段小結(jié)石(0.8cm)伴十二指腸乳頭旁憩室(3×3cm)；e～f. 胰頭假性囊腫；g. 先天性膽總管囊腫；h. 膽道寄生蟲；i. 膽總管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變

惡性組均為原發(fā)性腫瘤，55例梗阻以上膽管中重度擴(kuò)張呈“軟藤狀”，管壁僵硬，膽總管突然截?cái)?2例；梗阻端呈刀切狀、圓鈍狀、鼠尾狀或鳥嘴狀，膽管偏心性狹窄42例；不全性膽道梗阻14例，梗阻以上膽管呈中度擴(kuò)張。胰腺癌：38例胰腺癌胰膽管分離擴(kuò)張(見圖2a)；2例胰腺癌梗阻近端及遠(yuǎn)端胰膽管均顯示呈“四管征”；胰頭或鉤突區(qū)稍長T1、等或稍長混雜T2信號(hào)，與周圍胰腺實(shí)質(zhì)無明顯分界，各期強(qiáng)化程度弱于正常胰腺組織(見圖2b)，伴門靜脈主干及分支受累9例、十二指腸降段受侵6例，累及腹腔干分支血管、腸系膜動(dòng)靜脈5例；伴有腹膜后或肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例；肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2例。十二指腸乳頭癌：膽管“軟藤狀擴(kuò)張”(見圖2c)，十二指腸內(nèi)側(cè)壁的形態(tài)不規(guī)則腫塊，較均勻中等度強(qiáng)化，2例浸潤周圍組織且伴有不同程度壞死，MRI呈稍長或等T1，稍高或等T2信號(hào)，呈較明顯不均勻強(qiáng)化(見圖2d)。膽管癌：4例早期膽管癌表現(xiàn)為“單管征”；9例中晚期膽管癌浸潤胰管表現(xiàn)為“雙管征”，其中6例胰膽管聚攏擴(kuò)張(見圖2e)膽管壁不均勻增厚或環(huán)壁生長、腔內(nèi)外的腫塊，外壁大多光滑，較明顯平衡期強(qiáng)化(見圖2f)；1例膽管癌梗阻以下正常膽總管顯示呈“三管征”。壺腹癌：4例壺腹癌膽總管和胰管匯合處截?cái)?，二者與十二指腸乳頭距離增寬，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張(見圖2g)；2例胰膽管匯合處局部見結(jié)節(jié)影及“雙管征”；1例為局限壺腹區(qū)域管壁不規(guī)則增厚，腫塊接近乳頭并突入十二指腸降段腔內(nèi)，為較均勻明顯強(qiáng)化(見圖2h)；1例壺腹癌漏診的膽總管淋巴結(jié)反應(yīng)性增生呈等T1稍長T2信號(hào)，與膽總管分界較清晰，平衡期明顯強(qiáng)化(見圖2i)；1例脫落的膽囊癌阻塞膽管，膽道呈輕度擴(kuò)張，呈斑片狀稍長T1短T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描各期輕度強(qiáng)化。

圖2 惡性組典型病例Figure 2 The typical cases of malignant group

注：a～b.胰頭腺癌(低分化)伴肝轉(zhuǎn)移；c～d.十二指腸乳頭腺癌(中分化)；e～f.膽總管下段腺癌(中低分化)；g～h.壺腹部腺癌(中分化)；i.漏診的膽總管旁淋巴結(jié)增生

2.3 MRI對膽總管下段梗阻的診斷價(jià)值 MRI對膽總管下段梗阻診斷的準(zhǔn)確率為80.8%，誤漏診率為19.2%。其中，MRI對良性組診斷的準(zhǔn)確率為80.8%，誤漏診率為19.2%；MRI對惡性組診斷的準(zhǔn)確率為75.4%，誤漏診率為24.6%。MRI對不同病因的診斷價(jià)值，見表1。

良性組誤診為其他良性病變27例，包括結(jié)石誤診為炎性狹窄15例，急性胰腺炎誤診為開口狹窄2例，炎性或先天性開口狹窄誤診為結(jié)石8例，膽管上皮內(nèi)瘤變誤診為膽管內(nèi)乳頭狀瘤1例，膽道蛔蟲誤診為泥沙樣結(jié)石1例。誤診為其他惡性病變3例，包括炎性腫物誤診為壺腹部癌2例，炎性狹窄誤診為膽總管癌1例,漏診憩室3例、漏診膽管上皮內(nèi)瘤變1例。

惡性組誤診為其他惡性病變11例，包括胰腺癌誤診為膽管癌1例、胰腺癌誤診為壺腹部癌2例、十二指腸乳頭癌誤診為膽管癌或胰頭癌各1例、膽管癌誤診為胰腺鉤突部癌或胰頭癌4例、壺腹部癌誤診為胰腺癌或膽總管下段癌2例。誤診為其他良性病變5例，包括胰腺癌誤診為炎性狹窄3例、膽囊癌脫落的腫瘤組織誤診為泥沙樣結(jié)石1例、膽管癌誤診為結(jié)石伴膽管炎1例、漏診膽總管旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生1例。

3 討論

MRI對膽總管下端梗阻的診斷概述 良性梗阻常占大多數(shù)，包括膽道結(jié)石、炎性狹窄、先天性膽管異常、膽道寄生蟲、十二指腸憩室、膽管憩室、急慢性胰腺炎、術(shù)后狹窄、組織粘連等。惡性梗阻往往起病隱匿，多為原發(fā)性腫瘤，主要有胰腺癌、膽總管癌、壺腹部癌、十二指腸乳頭癌等，少數(shù)為轉(zhuǎn)移瘤侵犯。本研究MRI對良性組定性準(zhǔn)確率80.8%，稍高于惡性梗阻的75.4%，與付振杰等[3]研究結(jié)果相似，可能由于惡性腫瘤梗阻多處于中晚期，侵犯鄰近臟器無法區(qū)分原發(fā)灶。張紅梅等[4]研究顯示聯(lián)合常規(guī)MRI、MRCP、LAVA增強(qiáng)掃描對低位膽道梗阻的定性診斷準(zhǔn)確率為94.2%，顯著高于本次研究，可能由于其采用了十二指腸低張法，使病變顯示更為清晰。

表1MRI對膽總管下段良惡性梗阻的診斷價(jià)值[n(x10-2]

Table1DiagnosticvalueofMRIinbenignandmalignantobstructionofthelowersegmentofcommonbileduct

組別 病因nMRI檢查結(jié)果對照準(zhǔn)確率誤漏診率良性組 膽道結(jié)石10388(55．4)15(14．6) 炎性或開口狹窄5140(78．4)11(21．6) 單純急性胰腺炎86(75．0)2(25．0) 膽道結(jié)石/狹窄/十二指腸憩室41(25．0)3(75．0) 膽道寄生蟲43(75)1(25．0) 胰腺假性囊腫33(100．0)0(0．0) 先天性膽總管囊腫22(100．0)0(0．0) 膽管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變20(0．0)2(100．0) 良性組合計(jì)177143(80．8)34(19．2)惡性組 胰腺癌4438(86．4)6(13．6) 膽總管下段癌149(64．3)5(35．7) 十二指腸乳頭癌53(60．0)2(40．0) 壺腹部癌42(50．0)2(50．0) 膽囊癌脫落的腫瘤組織10(0．0)1(100．0) 壺腹部癌伴淋巴結(jié)反應(yīng)性增生10(0．0)1(100．0) 惡性組合計(jì)6952(75．4)17(24．6)總計(jì)246195(79．3)51(20．7)

誤漏診因素分析 ①病變過小或受干擾：15例平均直徑約3mm的結(jié)石被誤診，過小的結(jié)石因部分容積或偽效應(yīng)顯示受限。袁維軍等[5]認(rèn)為2D-MRCP聯(lián)合重T2脂抑序列，可調(diào)整層塊厚度及方向，易于顯示5mm以下的結(jié)石。8例膽道狹窄因運(yùn)動(dòng)偽影、腹腔積液干擾出現(xiàn)疑似結(jié)石的斑點(diǎn)、條片狀負(fù)性影，而冠狀位序列圖像并未發(fā)現(xiàn)異常。1例胰頭癌患者因胰管阻塞導(dǎo)致重癥胰腺炎改變，掩藏了病變本身，而仔細(xì)分析腫瘤上游擴(kuò)張的胰管存在“截?cái)唷闭飨?，且擴(kuò)張的胰膽管呈分離趨勢，符合胰頭癌的特征。此類病例可結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢查，或短期抗胰腺炎治療后復(fù)查。②專業(yè)分析不到位、思維局限：2例胰腺癌患者，肝內(nèi)膽管存在多發(fā)結(jié)石，下段膽管壁增厚并延遲強(qiáng)化，診斷醫(yī)師認(rèn)為“結(jié)石-反復(fù)發(fā)作-膽管炎”是常見原因，僅尋找與炎癥相關(guān)的影像表現(xiàn)，而忽略了胰腺的情況。誤判還與胰管無明顯擴(kuò)張有關(guān)，有學(xué)者報(bào)道少數(shù)胰腺癌胰管可不擴(kuò)張[6]，可能是由于胰液經(jīng)背側(cè)胰管引流代償所致。另1例患者壺腹部見大小約0.9cmx1.3cm的結(jié)節(jié)影并呈延遲強(qiáng)化，梗阻以上肝內(nèi)膽管顯著擴(kuò)張形似“軟藤狀”，考慮“壺腹部癌”，后證實(shí)為膽總管炎性贅生物突入壺腹段內(nèi)。有學(xué)者[7-8]報(bào)道“軟藤狀膽管”非惡性梗阻的特異征象，本例膽管為卵圓形變窄而非突然截?cái)啵鼙陲@示較柔和，不符合惡性征像。此外該腫物的強(qiáng)化方式與壺腹部癌較均勻明顯強(qiáng)化亦不符合。③部分惡性腫瘤易相互誤診：2例胰腺癌患者年齡較大，造影劑流速受限，強(qiáng)化對比度失真，誤診為壺腹部癌。2例膽管癌向壁外生長，類似于侵入胰腺實(shí)質(zhì)的腫瘤而誤診。另2例膽管癌伴不同程度壞死，強(qiáng)化程度降低，被誤認(rèn)為是低血供的胰腺癌。1例十二指腸乳頭癌呈長條狀并且沿著壺腹部反向侵入到膽總管下段，被誤診為膽管癌。此外，有多個(gè)誤診病例因腫塊過大侵犯、包繞周圍臟器，造成受侵器官來源腫瘤的假象。④罕少病例的認(rèn)識(shí)不足：膽道蛔蟲已不常見，有典型的“雙管征”或“眼鏡征”[9]。1例MIP圖類似于泥沙樣結(jié)石，經(jīng)3D-MRCP層層動(dòng)態(tài)分析，與蛔蟲形態(tài)、信號(hào)極為吻合。1例疏松脫落的膽囊癌組織阻塞膽道，被誤診為結(jié)石，兩者形態(tài)、信號(hào)難辨，重點(diǎn)在于腫瘤組織明顯強(qiáng)化，后者多無此征像。膽管上皮內(nèi)瘤變的MRI表現(xiàn)國內(nèi)文獻(xiàn)未見報(bào)道，因其多為局限性于表皮下的癌前病變，只能在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，病理上細(xì)胞核多層堆積，微乳頭形成突向膽管腔，增生上皮細(xì)胞核質(zhì)比增加[10]。1例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變形成的贅生物誤診為膽管內(nèi)乳頭狀瘤，后者在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上腫瘤信號(hào)介于結(jié)石、膽汁和黏液之間，增強(qiáng)各期呈輕中度強(qiáng)化，均低于肝實(shí)質(zhì)[11]，兩者在影像學(xué)上較難鑒別，且可伴隨存在。⑤ 漏診合并的其他病變：十二指腸憩室發(fā)病率約27%，膨大的乳頭旁型憩室易外壓膽總管下端中部，造成膽道擴(kuò)張[12]。4例合并其他病變的憩室被漏診，1例憩室僅含氣體MRCP不能顯示，2例憩室腔未展開、憩室壁相貼而顯示不清，另1例憩室小于1cm而被忽略。陳錦華等[13]研究顯示口服低濃度造影劑MRI薄層檢查可更直觀的顯示憩室，同時(shí)MRI三維后處理能夠清晰顯示憩室頸、腔形態(tài)。對惡性梗阻患者，準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后腫大淋巴結(jié)，除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。1例壺腹部癌患者，漏診膽總管下端旁腫大的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，MRI表現(xiàn)為均勻的等T1長T2信號(hào)，邊界清晰，膽總管狹窄段較平滑、邊緣光整，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)呈一致明顯強(qiáng)化。Jeremic等[14]曾報(bào)告一單純淋巴結(jié)核所致膽道梗阻的病例，還需鑒別其他淋巴類疾病、壺腹周圍原發(fā)腫瘤和其他罕見軟組織腫瘤[15]。

4 結(jié)論

膽總管下段梗阻的誤漏診原因與病變體積、干擾因素、影像學(xué)特征的分析不到位、疾病的少見性、診斷水平局限等有關(guān)。選擇高性能設(shè)備、改進(jìn)技術(shù)參數(shù)、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、腸道準(zhǔn)備是基礎(chǔ)，要多序列、多方位、多平面觀察，并結(jié)合動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征。適時(shí)運(yùn)用平衡梯度回波(BTFE)、容積內(nèi)插體部檢查(VIBE)、擴(kuò)散梯度回波(DWI)、擴(kuò)散峰度成像(DKI)等特殊技術(shù)對提高胰膽管疾病的診斷具備一定優(yōu)勢[16-19]。

[1]Mohamed MA，Bahram MA，Ammar MS，etal．One-session laparoscopic management of combined common bile duct and gallbladder stones versus sequential ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy[J]．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25(6)：482-485．

[2]Shah JN，Shah C．A five years review intra-operative cholangiogram[J]．J Nepal Health Research Counc，2011，9(1)：52-55．

[3]付振杰，付瑜瑩．低場強(qiáng)MRCP對低位膽道梗阻的診斷價(jià)值[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，521(13)：1519-1521．

[4]張紅梅， 周純武，歐陽漢．3.0T MR平掃及LAVA技術(shù)在惡性低位膽道梗阻術(shù)前診斷中的價(jià)值[J]．臨床放射學(xué)雜志，2009，28(6)：817-820．

[5]袁維軍，李平，江濤．磁共振胰膽管水成像2D和3D臨床應(yīng)用對比分析[J]．新疆醫(yī)學(xué)，2014，44(9)：24-27．

[6]Sugiyama M，Izumisato Y，Abe N，etal．Pancreatic carcinoma that completely obstructs the Wirsung duct without dilatation of the main pancreatic duct[ J ]．J Gastroenterol Hepatol，2006，21(7)：1154-1156．

[7]Chryssou E，Guthrie JA，Ward J，etal．Hilar cholangiocarcinoma：MR correlation with surgical and histological findings[J]．Clin Radiol，2010，65(10)：781-788．

[8]王長福，張和平，王斌杰，等．磁共振3D-VIBE序列聯(lián)合MRCP 在肝門部膽管癌T1期中的診斷價(jià)值[J]．臨床放射學(xué)雜志，2008，27(2)：204-208．

[9]Ng KK，W ong HF，Kong M S，etal．Biliary Ascariasis：CT，MR Cholangiopancreatography，and Navigator Endoscopic Appearance report of a Case of Acute Biliary Obstruction[J]．Abdom Imaging，1999，24(5)：470-472．

[10] 滕曉東，來茂德．肝內(nèi)膽管上皮內(nèi)瘤變的病理學(xué)特征及診斷[J]. 中華病理學(xué)雜志，2007，36(11)：781-784．

[11] 應(yīng)世紅，趙藝?yán)伲鴷詵|，等．膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的影像表現(xiàn)和形態(tài)分型[J]. 中華放射學(xué)雜志，2015，49(1)：42-46．

[12] Lobo DN，Balfour TW，Iftikhar SY，etal．Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease[J]．Br J Surg 1999，86(5)：588-597．

[13] 陳錦華，朱斌，田為中，等．口服低濃度順磁性造影劑對十二指腸憩室的診斷價(jià)值研究[J]．中國CT和MRI雜志，2016，14(1)：126-128．

[14] Jeremic L，Stojanovic M，Radojkovic M，etal．Tuberculous lymphadenitis as a cause of obstructive jaundice[J]．Chirurgia(Bucur)，2013，108(5)：725-728．

[15] Radu D，Olariu S，Teodorescu M. Obstructive jaundice by genodermatosis-case report[J]．Chirurgia，2012，107(3)：404-407．

[16] 邵碩，鄭寧，姜山，等．MRCP聯(lián)合BTFE序列對肝外膽管梗阻性疾病的診斷價(jià)值[J]．肝膽胰外科雜志，2016，28(2)：135-137．

[17] Park HJ，Kim SH，Jang KM，etal．The role of diffusion-weighted MR imaging for differentiating benign from malignant bile duct strictures[J]．Eur Radiol，2014，24(4)：947-958．

[18] 徐蒙萊，邢春華，陳宏偉，等．DKI技術(shù)在肝外膽管癌分級(jí)中的應(yīng)用價(jià)值[J]．磁共振成像，2016，7(1)：34-39．

[19] 莊儒耀，劉 源，廖丹玲，等．磁共振胰膽管造影聯(lián)合容積內(nèi)插體部檢查多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描診斷梗阻性黃疸病因[J]．中國介入影像與治療學(xué)，2014，11(8)：502-506．