余曉旭 袁霏 馮勇 馬志躍 陳學(xué) 李彬

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 ，四川 成都 610072)

在頭頸部惡性腫瘤中，喉癌的發(fā)生率同過去幾十年間相比發(fā)生了較大的改變。目前，喉癌已成為繼鼻癌之后第二大類頭頸部癌癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。對(duì)于老年喉癌的治療，臨床上多以手術(shù)治療為主，尤其是喉功能保全根治術(shù)最為常用，臨床實(shí)踐表明，其預(yù)后受多因素的影響，對(duì)影響喉癌患者術(shù)后預(yù)后影響因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，可提升喉癌患者的生存率[2]。但老年喉癌患者保喉手術(shù)的指針和腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)，根據(jù)美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)(American Cancer Society，ACS)指標(biāo)，原發(fā)癌經(jīng)手術(shù)、放化療等治療后腫塊消失，患者達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過一段無瘤期后，又長(zhǎng)出與原發(fā)癌性質(zhì)相同的新病變，稱為復(fù)發(fā)癌。喉癌根據(jù)不同的復(fù)發(fā)部位分為：①原位復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)腫瘤較為局限，限于喉原發(fā)腫瘤部位。②局部復(fù)發(fā)：腫瘤直接蔓延突破至喉外，喉外毗鄰器官受侵，如合并舌根、下咽、頸段食管、皮膚及甲狀腺等。③區(qū)域復(fù)發(fā)：為頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)。④氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌。⑤遠(yuǎn)處(轉(zhuǎn)移)復(fù)發(fā)：即發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本文就145例在我院耳鼻喉科接受手術(shù)治療的老年喉癌患者復(fù)發(fā)的23例病情進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2010年4月～2015年3月在我院耳鼻咽喉頭頸科接受手術(shù)治療的老年喉癌患者145例。其中男性118例、女性27例，年齡均>60歲，最高齡患者86歲，平均(72.2±9.6)歲。所有研究對(duì)象均經(jīng)病理活檢及纖維喉鏡檢查確診為喉癌，且均伴有不同程度的呼吸困難、咽部疼痛、聲嘶、咽部有明顯的異物感或障礙、頸部腫大等臨床癥狀，排除患有嚴(yán)重精神疾病及無法進(jìn)行喉癌手術(shù)的老年患者。其中，78例老年患者伴有高血壓、54例合并高血脂，合并糖尿病患者36例。所有老年喉癌患者于術(shù)前均未行其他術(shù)式或放化治療。145例老年喉癌患者均在簽署知情同意書后納入研究。依據(jù)AJCC腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)及每位喉癌患者腫瘤病灶原發(fā)部位的不同將145例患者進(jìn)行腫瘤分期[3]，見表1。

表1145例老年喉癌患者病灶原發(fā)位置及TNM分期結(jié)果(n)

Table1TheprimarylocationofthelesionandtheresultsofTNMstaging

病灶原發(fā)位置TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合計(jì)聲門型35481827128聲門上型078015聲門下型11002

1.2 方法 對(duì)145例老年喉癌患者均行手術(shù)治療。依據(jù)每位老年患者癌細(xì)胞情況的不同分別選擇全喉切除術(shù)29例和部分切除術(shù)116例。其中部分切除術(shù)包括：支撐喉鏡CO2激光手術(shù)、喉裂開手術(shù)、括環(huán)舌骨固定術(shù)或環(huán)舌骨會(huì)厭固定術(shù)(CHP/CHEP)。單純手術(shù)、手術(shù)+放療、手術(shù)+化療+放射治療患者分別為110例、30例和5例。手術(shù)+放射治療的患者其放射治療劑量以55-65Gy為宜，而手術(shù)+化療+放射治療的患者其化療采取以20mg順鉑靜脈滴注為主，聯(lián)合500g的5氟尿嘧啶的化療方案，每日1次，不間斷用藥7d。此外，根據(jù)每位喉癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的不同另有51例行同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)患者與6例雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)145例術(shù)后復(fù)發(fā)的23例患者治療方式進(jìn)行分析，探討喉癌復(fù)發(fā)的可能因素。另外，并對(duì)復(fù)發(fā)喉癌患者術(shù)后切緣不凈、累計(jì)前聯(lián)合、頸部轉(zhuǎn)移、浸及甲狀軟骨、腫瘤分期等相關(guān)因素進(jìn)行綜合臨床分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)類型與TNM分期 23例喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況，原位復(fù)發(fā)8例，局部復(fù)發(fā)4例，區(qū)域復(fù)發(fā)8例，氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌2例，遠(yuǎn)處(轉(zhuǎn)移)復(fù)發(fā)1例，見表2。

表223例老年喉癌復(fù)發(fā)患者TNM分期

Table2TNMstaginginpatientswithrecurrentlarynxcancer

復(fù)發(fā)位置術(shù)前TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期復(fù)發(fā)合計(jì)原位復(fù)發(fā)13408局部復(fù)發(fā)01214區(qū)域復(fù)發(fā)12418氣管造瘺口復(fù)發(fā)01102遠(yuǎn)處(轉(zhuǎn)移)復(fù)發(fā)00011

2.2 23例患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與相關(guān)手術(shù)方式及治療方式，見表3。

表3 23例老年喉癌患者復(fù)發(fā)與手術(shù)及治療的相關(guān)性(n) Table 3 Correlation of recurrence, operation and treatment in elderly patients with larynx cancer

2.3 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與切緣不凈、累計(jì)前聯(lián)合、術(shù)前頸部轉(zhuǎn)移、浸及甲狀軟骨及病理分級(jí)情況，見表4。

2.4 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)類型與病理類型，見表5。

3 討論

最新調(diào)查結(jié)果顯示，喉癌這一常見的頭頸部惡性腫瘤的發(fā)病率占全身惡性腫瘤的比重已接近5%，并仍隨著我國(guó)老齡化人口的加劇而逐步攀升[5-7]。依據(jù)惡性腫瘤原發(fā)部位的不同一般將喉癌分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，其中以原發(fā)部位在患者喉部的惡性腫瘤最為常見，而因其他部位出現(xiàn)惡性腫瘤遷移至喉部導(dǎo)致的繼發(fā)性喉癌則十分少見[8]?，F(xiàn)階段，對(duì)于喉癌的病因尚未有確切答案，飲酒、吸煙、病毒感染、性激素分泌異常、大氣污染、微量元素缺乏以及長(zhǎng)期接觸放射核素等是誘發(fā)喉癌的常見因素，上述因素一種或多種共同作用，最終誘發(fā)喉癌的發(fā)生[4,9]。大量臨床實(shí)踐表明[10-12]，60歲以上的高齡患者為喉癌的好發(fā)人群，且男性喉癌患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性患者。本文中隨訪的145位患者中(118例男性、27例女性，且年齡平均72.2±9.6歲)大部分為老年男性患者，與大多數(shù)學(xué)者觀點(diǎn)相同。因此，對(duì)于上述高發(fā)人群應(yīng)格外注意誘發(fā)喉癌的常見病因，進(jìn)而避免喉癌的發(fā)生。

表423例老年喉癌患者復(fù)發(fā)情況(n)

Table4Recurrenceofelderlypatientswithlarynxcancer

復(fù)發(fā)部位切緣不凈累計(jì)前聯(lián)合術(shù)前頸部轉(zhuǎn)移浸及甲狀軟骨復(fù)發(fā)合計(jì)原位復(fù)發(fā)32128局部復(fù)發(fā)12014區(qū)域復(fù)發(fā)02248氣管造瘺口復(fù)發(fā)01012遠(yuǎn)處(轉(zhuǎn)移)復(fù)發(fā)00011

表523例老年喉癌患者病理分型及2年內(nèi)復(fù)發(fā)情況(n)

Table52Pathologicalclassificationandrecurrencewithin2yearsinelderlypatientswithlarynxcancer

復(fù)發(fā)位置腫瘤病理類型鱗狀細(xì)胞癌高分化鱗狀細(xì)胞癌中分化鱗狀細(xì)胞癌低分化腺樣囊性癌復(fù)發(fā)合計(jì)原位復(fù)發(fā)02428局部復(fù)發(fā)00224區(qū)域復(fù)發(fā)02518氣管造瘺口復(fù)發(fā)00202遠(yuǎn)處(轉(zhuǎn)移)復(fù)發(fā)00101

目前，對(duì)于喉癌的治療多以外科手術(shù)切除為主要手段，另外配以放化療進(jìn)行輔助治療。大量研究表明[13-15]，對(duì)于喉癌患者，盡管手術(shù)切除術(shù)具有顯著的療效，但術(shù)后影響患者預(yù)后康復(fù)的因素眾多，不僅包括自身的年齡、性別以及相關(guān)疾病，而且同每位患者腫瘤的具體情況、治療方案有著十分密切的關(guān)系。大量臨床研究及實(shí)踐表明[16-18]，無論是喉癌亦或是其他惡性腫瘤，當(dāng)患者癌細(xì)胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后便嚴(yán)重影響這患者的預(yù)后。

本文就過去五年在我院耳鼻喉科接受喉癌手術(shù)治療的145例老年患者進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)的23例老年喉癌患者(15.86%，23/145)中原位復(fù)發(fā)8例(34.8%，8/23)，局部復(fù)發(fā)4例。區(qū)域復(fù)發(fā)8例；氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌2例；遠(yuǎn)處(轉(zhuǎn)移)復(fù)發(fā)1例。TNM期中I期2例、II期7例、III期11例、IV期3例。復(fù)發(fā)的23例老年喉癌患者中，切緣不凈、累計(jì)前聯(lián)合、術(shù)前頸部轉(zhuǎn)移、浸及甲狀軟骨的患者分別有4例、7例、3例、9例。另外，在復(fù)發(fā)的23例老年喉癌中，其中，病理類型為鱗狀細(xì)胞癌中分化占4例、鱗狀細(xì)胞癌低分化14例、腺樣囊性癌5例。由上可知，此次23例老年喉癌患者復(fù)發(fā)與治療方案、切緣不凈、累計(jì)前聯(lián)合、頸部轉(zhuǎn)移、浸及甲狀軟骨、腫瘤分期及腫瘤病理等相關(guān)因素密切有關(guān)[19]。本文中23例復(fù)發(fā)的老年喉癌患者，CO2激光手術(shù)后復(fù)發(fā)5例，說明并非所有早期喉癌手術(shù)都適合選擇CO2激光治療。有文獻(xiàn)表明[20-21]，應(yīng)具備兩個(gè)條件，一是患者的全身狀況能耐受全身麻醉和支撐喉鏡的操作，二是估計(jì)支撐喉鏡可完全暴露腫瘤。

4 結(jié)論

老年喉癌患者術(shù)后影響其預(yù)后的因素較多，與治療方案的選擇、切緣干凈與否、累計(jì)前聯(lián)合、已有頸部轉(zhuǎn)移、腫瘤分期與病理等密切相關(guān)。臨床上應(yīng)早診斷、早治療，并針對(duì)影響因素可有效減少喉癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)。

[1]王曉靜，劉燕春，孔繼昌，等.老年喉癌患者手術(shù)治療效果及其影響因素分析[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2013,20(11):1243-1245.

[2]劉志建，郭星，李英娜.老年喉癌患者手術(shù)療效及預(yù)后影響因素研究[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊)，2012，23s(11):149．

[3]陳瑜，劉翠萍.手術(shù)治療老年喉癌的臨床療效及其相關(guān)影響因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，5(33):1059-1060.

[4]陳文杰，王斌全，高偉，等.喉癌流行病學(xué)特征及影響因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(12):43-46．

[5]劉吉峰，李彬，王朝暉，等.環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)治療喉癌附56例報(bào)告[J].腫瘤預(yù)防與治療，2012,25(2):90-92.

[6]張振新,邱曉霞,達(dá)鵬,等.喉癌全喉與部分喉切除后生存率相關(guān)因素分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生， 2007， (01):41-42.

[7]張?jiān)?陳文寬,魏茂文,等.影響喉癌生存率的單因素和多因素分析[J].中國(guó)腫瘤，2002(11):3.

[8]肖士卿，王亞玲，高密,等．喉癌術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].臨床合理用藥，2014，7(12):19-20．

[9]楊民連.癌癥的環(huán)境因素與預(yù)防[J].陜西醫(yī)藥雜志， 2016(7):1527-1528.

[10] 張敏，王永良.全喉切除術(shù)與喉部分切除術(shù)治療喉癌的效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12(9):118-121．

[11] 吉友法.老年喉癌患者手術(shù)療效及相關(guān)預(yù)后因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011(24):56-57.

[12] 王笑.老年喉癌患者手術(shù)效果及預(yù)后因素研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013(2)，169-170+172.

[13] 劉新慧.手術(shù)治療原發(fā)性肝癌療效觀察及影響因素分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2016，3(33):6547-6548.

[14] 謝李,田勇泉,趙素萍,等.335例喉癌患者手術(shù)治療預(yù)后多因素分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009，(06):54-56.

[15] 謝芳,董頻.喉癌預(yù)后相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014，(4):317-320+265.

[16] 伍立德，譚學(xué)君，溫曉霞，等.老年喉癌患者手術(shù)治療效果及其影響因素分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15(1):54-56.

[17] Jatin Shah,楊征,陳學(xué)軍,倪鑫.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘(耳鼻咽喉科學(xué))，2008，(06):309-310+301.

[18] 竇春強(qiáng),韓旭,王琳,等.聲門型喉癌患者62例預(yù)后多因素分析[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2011，(10):1208-1209.

[19] 周梁，丁彭，王薇. 喉癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)與手術(shù)切緣的關(guān)系[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(6):339-341.

[20] 黃志剛，韓德民，于振坤，等. CO2激光手術(shù)治療聲門型喉癌療效分析[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志，2002,37(3)：219-222.

[21] 黃志剛. CO2激光在喉部惡性病變中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘(耳鼻咽喉科學(xué))， 2012， (04):177-180.