趙勤峰 呂衛(wèi)兵 朱曉紅 朱躍坤

(蘇州吳中人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 蘇州 215128)

近年無痛技術在臨床侵襲性診療中的應用逐漸廣泛，體現(xiàn)了醫(yī)學服務的人性化。早期文獻報告指出無痛技術在降低患者診療過程中痛苦的同時增加了患者呼吸循環(huán)抑制的風險[1-2]。目前無痛氣管鏡檢查已成為呼吸系統(tǒng)疾病患者最為安全有效的輔助診療手段，然而插管過程中常給患者帶來嗆咳、惡心、嘔吐等諸多不適，對患者身心健康造成嚴重較大損害，并影響最終鏡檢時間及效果[3]。既往研究指出良好的麻醉是無痛氣管鏡檢查得以順利進展的關鍵，麻醉不當將引發(fā)嚴重并發(fā)癥或危及生命安全，因而積極探尋更為安全有效的鏡檢麻醉方案尤為重要[4]。現(xiàn)階段丙泊酚、右美托咪啶、芬太尼等麻醉藥物在無痛氣管鏡檢查中的應用日益廣泛，并被證實有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[5]，本文采用聯(lián)合和單獨用藥對比無痛氣管鏡檢查中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年2月我院收治的實施氣管鏡檢查患者90例為研究對象，入選標準：①有相關檢查適應癥。②患者及其家屬對本研究內(nèi)容及目的知情并自愿簽署知情同意書。排除標準。①長期使用鎮(zhèn)靜藥物；②合并呼吸道感染。③合并重要臟器功能障礙。④既往有麻醉藥物過敏史。⑤合并意識功能障礙。依據(jù)患者麻醉方法不同將其分為無痛氣管鏡組(丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶和芬太尼麻醉)48例及對照組(單一使用丙泊酚麻醉)42例，無痛氣管鏡組48例中男29例、女19例，年齡21～86歲，平均年齡(57.12±5.10)歲，平均體重(64.12±4.60)kg；對照組42例中男22例、女20例，年齡22～85歲，平均年齡(63.92±5.01)歲，平均體重(64.01±4.54)kg。兩組患者上述基線資料相較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者麻醉前均需常規(guī)禁食禁飲，患者入室后將上肢靜脈開放，全面監(jiān)測患者BP、HR及RR和血氧飽和度。①對照組患者在檢查前實施單一丙泊酚麻醉，患者靜脈注射丙泊酚2.5mg/kg；無痛氣管鏡組實施丙泊酚、右美托咪啶復合芬太尼麻醉，首先患者靜脈推注0.5μg/kg的右美托咪定(可根據(jù)患者情況適當調(diào)整)，隨后靜脈注射芬太尼50ug，然后TCI泵注丙泊酚，維持丙泊酚血漿濃度在2.0～3.0ug/ml，在進聲門、隆突、左右主支氣管時依據(jù)患者嗆咳情況為其實施利多卡因局部噴注，麻醉過程中為患者實施吸氧、心電、脈氧、血壓監(jiān)護等急救措施(操作過程中應注意下頜松弛、舌后墜，必要時為患者實施口咽通氣管)，待睫毛反射消失后進行無痛氣管鏡檢查。

1.3 觀察指標 ①麻醉前后兩組血流動力學指標：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、氧飽和度(SpO2)比較，分別于麻醉前(T0)、過聲門時(T1)、檢查結(jié)束時(T2)采用我院多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心率及氧飽和度變化，記錄不同時間點兩組SBP、DBP、HR及SpO2平均值。②兩組麻醉效果：比較兩組起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間及患者依從性。③兩組鏡檢時間、離院時間比較。④麻醉后兩組藥物不良反應發(fā)生率比較。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0進行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比行2檢驗，計量資料表示，組間對比行t值檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉前后兩組患者血流動力學指標比較 T0時刻兩組SBP、DBP、HR、SpO2比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與T0時刻比較，T1時刻無痛氣管鏡組SBP、DBP、HR、SpO2無明顯波動，對照組SBP、DBP有升高、HR加快、SpO2明顯降低，兩組相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而T2時刻無痛氣管鏡組SBP、DBP略有降低、HR偏快、SpO2降低，但對照組對應指標較檢查前無明顯波動，但兩組相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 無痛氣管鏡組起效時間較對照組明顯短，但鎮(zhèn)痛維持時間較對照組明顯長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者鏡檢時間、麻醉藥物總用量及離院時間比較 無痛氣管鏡組鏡檢時間較對照組明顯短，麻醉藥物總用量較對照組明顯低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組離院時間相較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 麻醉前后兩組患者血流動力學指標比較Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before and after anesthesia

注：與T0比較，①P<0.05；T1、T2與對照組比較，②P<0.05

表2 兩組患者麻醉效果比較Table 2 Comparison of anesthetic effects between the two groups

2.4 麻醉后兩組患者不良反應發(fā)生率比較 麻醉后無痛氣管鏡組藥物不良反應總發(fā)生率31.25%較對照組47.62%明顯低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

Table3Comparisonofthetimeofmicroscopicexamination,thetotaldosageofanestheticsandthetimeofleavinghospitalindexesbetweenthetwogroups

組別n鏡檢時間(min)麻醉藥物總用量(mg)離院時間(min)無痛氣管鏡組481012±43012109±10281539±328對照組 421304±51915050±11321549±369

表4 麻醉后兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n，(x10-2)] Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups after anesthesia

3 討論

無痛氣管鏡檢查屬于臨床應用較為廣泛的診療方法，但由于咽喉部分布有豐富的感覺神經(jīng)，無痛氣管鏡檢查過程中患者常出現(xiàn)嗆咳、躁動憋氣及疼痛等不良反應，增加檢查過程中操作難度；此外無痛氣管鏡檢查過程中強烈的應激反應可引起患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇等異常表達，致使患者心率增快、血壓升高，嚴重者誘發(fā)心腦血管意外危及生命[6]，因此，臨床有必要為無痛氣管鏡檢查患者進行充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理。

早期文獻報告指出丙泊酚在各類外科手術及各種診療手段中被廣泛應用，并被證實了起效快、半衰期短、藥物代謝快以及停藥后患者意識恢復迅速等特點，但長期大量臨床實踐表明丙泊酚對患者循環(huán)及呼吸系統(tǒng)作用較強，其應用過程中可引起患者血壓、心率異常變化，影響手術效果及鏡檢質(zhì)量[7]；而隨著麻醉技術及醫(yī)療水平的迅猛進展，聯(lián)合應用麻醉藥物的方案在臨床中的應用日益普及[8]，然而現(xiàn)階段臨床有關單一麻醉藥物及聯(lián)合麻醉藥物方案在無痛氣管鏡檢中的應用效果尚存在一定爭議，因而本文在既往研究基礎上另展開臨床對照性研究，研究結(jié)果顯示與T0時刻相較，T1時刻兩組SBP、DBP、HR、SpO2明顯降低，且單一組降低較無痛氣管鏡組明顯，而T2時刻無痛氣管鏡組SBP、DBP、HR、SpO2無明顯變化，但單一組對應指標明顯降低，初步證實了聯(lián)合麻醉藥物方案在無痛氣管鏡檢查過程中對患者SBP、DBP、HR、SpO2的影響不大，與既往文獻報告相符[9]；本次研究結(jié)果還顯示無痛氣管鏡組起效時間及鏡檢時間較單一組明顯短，但鎮(zhèn)痛維持時間明顯長，此外麻醉后無痛氣管鏡組藥物不良反應總發(fā)生率明顯低于單一組，初步證實了聯(lián)合藥物麻醉方案較單一麻醉藥物方案在無痛氣管鏡檢查中的應用更具優(yōu)勢，與既往楊君[10]等人研究相吻合。早期研究中雖證實了丙泊酚具有較明顯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但因其可有效降低外周阻力及抑制心肌和心血管神經(jīng)的反射抑制作用，因而存在諸多不良反應[11-12]；而無痛氣管鏡組則實施丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶復合芬太尼進行麻醉，丙泊酚為短效靜脈麻醉藥物，可提供更快麻醉誘導劑蘇醒，其麻醉起效快且蘇醒迅速，并且持續(xù)應用中無蓄積現(xiàn)象，但術中易出現(xiàn)一系列不良反應，而右美托咪啶屬于一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，因其可選擇性抑制腦和脊髓α2腎上腺素能受體，有效抑制神經(jīng)元放電，從而達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感活動的效應[13-14]，其與丙泊酚復合應用時可取長補短，提高麻醉效果的同時減少不良反應發(fā)生；而芬太尼為阿片受體激動劑，屬于強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，并具有半衰期短、起效迅速、作用時間短及可控性好等優(yōu)勢，因其獨特的藥代動力學特點，廣泛應用于各種內(nèi)鏡檢查的清醒鎮(zhèn)靜[15-16]，而右美托咪啶與芬太尼聯(lián)合應用時不僅可增加其的麻醉效果，且無呼吸抑制作用，同時還可減少麻醉藥物總用量，因而無痛氣管鏡組麻醉起效時間、鏡檢時間較單一組明顯短，但其鎮(zhèn)痛維持時間更長，并且無痛氣管鏡組不良反應明顯低，與早期研究指出的右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在保留呼吸的清醒氣管插管及血流動力學更穩(wěn)定且不良反應更少的結(jié)論相符[17]。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶與芬太尼應用于無痛氣管鏡檢查時，在穩(wěn)定患者血流動力學指標、麻醉效果及不良反應發(fā)生率等方面均較單一用藥更具臨床優(yōu)勢。

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