長節(jié)段頸椎病變的治療目前大多采用后路手術(shù)方式[1-2]，然而頸椎后路手術(shù)存在頸椎曲度平直甚至后凸畸形、軸性痛等缺點[2-3]。頸椎前路手術(shù)多應(yīng)用于3節(jié)段以內(nèi)病變[4]，頸椎前路4間隙融合內(nèi)固定其療效報道不多?；仡櫺苑治鑫铱?013年9月—2016年9月接收的采用手術(shù)方式治療長節(jié)段頸椎病變32例，對臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2016年9月在我科行頸椎手術(shù)治療的長節(jié)段頸椎病變患者32例作為研究對象，將其分為頸椎前路組和頸椎后路組。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡25～70歲；（2）頸部退變性或損傷性病變，節(jié)段在C2～C7；（3）均具備脊髓損傷的臨床癥狀體征；（4）影像學(xué)有4間隙椎管容積縮小。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎感染性疾患；（2）頸椎腫瘤性疾患；（3）頸椎先天性畸形者。

前路組（16例）：男性9例，女性7例；年齡26～70歲，平均年齡為（42.7±8.1）歲；JOA評分，小于5分3例，5～10分8例，10～15分5例。后路組：男性10例，女性6例；年齡25～68歲，平均年齡為（43.1±8.3）歲；JOA評分，小于5分4例，5～10分8例，10～15分4例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

拍攝頸椎正側(cè)位X線片、CT及MR。測量頸椎擬融合節(jié)段Cob角，前凸為正值，后凸為負(fù)值。使用日本骨科協(xié)會（JOA）評分法評估神經(jīng)功能，進(jìn)行頸部疼痛評分（VAS）。

1.3 手術(shù)方法

前路組：右頸前斜切口，切除椎間盤減壓，根據(jù)病損程度決定是否行半椎體切除，將椎間融合器或成角鈦網(wǎng)填滿自體骨后植入椎體間。自鎖前路鈦板固定。

后路組：頸后正中切口，植入側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘，安裝鈦棒，以病損嚴(yán)重一側(cè)為開門側(cè)進(jìn)行單開門減壓，棘突固定于鉸鏈側(cè)，鉸鏈側(cè)植骨。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24～72小時拔除引流管，頸托保護(hù)3月。隨訪6～12個月。術(shù)后1周、3個月、6個月復(fù)查，行頸椎正側(cè)位X線片，測量頸椎融合節(jié)段Cob角。統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥，計算頸椎JOA改善率、進(jìn)行頸痛VAS評分。

前路組典型病例：患者，男，38歲，因“頸部酸痛伴四肢麻木無力1個月。”入院。診斷：脊髓型頸椎病伴不全癱。行頸3～7前路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。見圖 1～3。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前 MR矢狀位圖

圖3 術(shù)后3個月頸椎側(cè)位X線片

1.5 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：（1）手術(shù)時間；（2）術(shù)中出血量；（3）頸椎融合節(jié)段Cob角變化；（4）頸痛VAS評分變化；（5）JOA改善率，按大于75%、50%～75%、25%～50%、小于25%分別記為優(yōu)、良、中、差；（6）并發(fā)癥：包括切口感染、出血、腦脊液漏、切口滲液等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，當(dāng)n＜40，或T＜1采用Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月。前路組：出現(xiàn)并發(fā)癥2例，均為咽部不適感，分別于術(shù)后1周、3個月時恢復(fù)；后路組：出現(xiàn)并發(fā)癥3例，包括切口脂肪液化、切口延遲愈合及腦脊液漏各1例，經(jīng)積極換藥預(yù)防切口感染等治療后痊愈。兩組患者在術(shù)后JOA改善率、并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、頸椎融合節(jié)段Cob角度變化及頸痛VAS評分變化方面對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

3.1 頸椎前后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)的特點

頸椎病變的手術(shù)治療主要分為頸椎前路手術(shù)和頸椎后路手術(shù)或者前后路聯(lián)合手術(shù)，頸椎前路手術(shù)以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、手術(shù)效果良好等優(yōu)點，已廣為臨床醫(yī)生所接受；頸椎后路手術(shù)因其安全性高、操作風(fēng)險小、骨折脫位病例者利于復(fù)位等優(yōu)點，也有其優(yōu)勢。頸椎前路手術(shù)可存在損傷頸前血管神經(jīng)、食管、氣管及術(shù)野小、減壓范圍小、特殊病例風(fēng)險高等不足，后路手術(shù)體位擺放費(fèi)時、創(chuàng)傷大、出血多、很難直接去除致壓物等缺點。尤其在長節(jié)段頸椎病變手術(shù)治療前后路選擇時一直都存在不少爭論。

表1 兩組患者各項指標(biāo)比較（±s）[n（%）]

表1 兩組患者各項指標(biāo)比較（±s）[n（%）]

注：兩組對比，＊P＜0.05

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3.2 頸椎前路4間隙融合內(nèi)固定治療長節(jié)段頸椎病變療效分析

本研究中，兩組術(shù)后JOA改善率、并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、頸椎融合節(jié)段Cob角度變化及頸痛VAS評分變化方面對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明無論前路還是后路手術(shù)，只要手術(shù)指征選擇恰當(dāng)均可以有效的做到椎管減壓，得到確切的治療效果。但是頸椎前路4間隙融合內(nèi)固定較頸椎后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)存在以下優(yōu)點：手術(shù)時間短、出血量少、頸椎曲度好以及軸性痛少。雷濤等[5]也認(rèn)為頸椎前路有更容易活動良好的頸椎前凸及降低頸椎軸性痛等特點。主要原因有：（1）前路手術(shù)通過組織間隙分離，對組織損傷小；（2）前路顯露簡單、快捷，可以縮短手術(shù)總時間；（3）前路手術(shù)切除了頸椎前柱及大部分中柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)在頸椎曲度重塑方面更有優(yōu)勢，特別是4間隙融合固定，包含了大部分頸椎前凸構(gòu)成部分，再加上前路鈦板的預(yù)彎，更加大了頸椎曲度重塑的力量；（4）前路有效的椎間融合固定，可以很好地消除頸部軸線疼痛，獲得滿意的臨床效果。

3.3 頸椎前路4間隙融合內(nèi)固定治療長節(jié)段頸椎病變存在的問題

本研究發(fā)現(xiàn)頸椎前路4間隙融合內(nèi)固定治療長節(jié)段頸椎病變療效確切，并發(fā)癥少，但也存在一些問題值得思考：（1）頸椎4間隙融合固定導(dǎo)致頸椎大部分運(yùn)動單元運(yùn)動功能的喪失，對頸椎功能會產(chǎn)生一定的影響。馬訊[6]認(rèn)為頸椎間固定導(dǎo)致臨椎病變的風(fēng)險增加，故其遠(yuǎn)期療效是否依然良好，需進(jìn)一步探討；（2）頸椎前路4間隙融合固定手術(shù)對氣管食管牽拉時間過長，其及吞咽困難以及氣管食管漏風(fēng)險增加[7]，也需引起重視；（3）頸椎前路4間隙融合固定，因其4個椎間盤均切除，使得頸椎曲度重塑更加容易，也使得椎間隙高度更加容易恢復(fù)，但切不可過度重塑頸椎曲度。錢宇等[8]也認(rèn)為頸椎曲度重塑角度不可過大椎間高度不可過寬，以免對脊髓神經(jīng)根產(chǎn)生過度牽拉而出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

3.4 關(guān)于本研究的幾點說明

對于本研究來說，有幾個問題需要說明：（1）頸椎前路4間隙融合內(nèi)固定術(shù)需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對一些特殊病例頸椎后路手術(shù)反而是一種更好的選擇；（2）本研究病例數(shù)較少，隨訪時間亦不夠長，研究結(jié)論難免存在偏頗，需后期更多的病例研究及更長的隨訪時間加以驗證；（3）本研究中的病例既包括頸椎退變性疾病又包括頸椎損傷性疾病，對研究結(jié)論可能也產(chǎn)生一定的干擾，下一步需加以明確區(qū)分研究。

綜上所述，頸椎前路4間隙融合內(nèi)固定是治療長節(jié)段頸椎病變一種療效確切，并發(fā)癥較少的手術(shù)方式，是長節(jié)段頸椎病變手術(shù)治療的又一可行選擇。

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