李志軍,趙 驥,劉慶斌,張 弼

(北京市動物疫病預(yù)防控制中心,北京 大興 102600)

口腔鱗狀細胞癌(Squamous Cell Carcinoma)是一種鱗狀上皮的惡性腫瘤,在犬貓臨床發(fā)病率很高,在貓的口腔腫瘤中約占70%,犬可占到20%～30%,多見于老年犬貓[1]。主要發(fā)生于齒齦、唇、舌或扁桃體,顏色為紅色,通常表現(xiàn)為固著、肉質(zhì)、易碎的腫塊,血管豐富,常見進行性潰痛和浸潤灶,通常累及骨髓。

1 病因

鱗狀細胞癌發(fā)病機理仍不明確,但其高發(fā)病率與多種疾病有關(guān),如慢性齒周疾病、嗜酸細胞性潰瘍、口腔乳頭狀瘤病。此外,環(huán)境及飲食等也是引發(fā)鱗狀細胞癌的因素之一。在貓,鱗狀細胞癌的高發(fā)病率與滅蚤項圈的使用以及喂食罐頭有關(guān)(尤其是金槍魚罐頭)。家庭成員吸煙也能增加貓患鱗狀細胞癌的風(fēng)險,與未暴露于吸煙環(huán)境的貓相比,貓暴露于吸煙環(huán)境時,其p53基因的表達明顯增加[2]。

2 癥狀

2.1 舌鱗狀細胞癌 舌的腫瘤很少見,但舌的鱗狀細胞癌是最常見的類型。貓的腫瘤多出現(xiàn)在舌根部,初期呈現(xiàn)小的、凸起的潰瘍。在犬,鱗狀細胞癌多出現(xiàn)在舌背面。犬貓可表現(xiàn)無癥狀,或表現(xiàn)出嚴重的吞咽困難、攝食困難、口腔出血、過多的舔舌動作、流涎和窒息。在老年犬貓還可見舌變形[3]。

2.2 扁桃體鱗狀細胞癌 扁桃體鱗狀細胞癌常見于老年犬(平均年齡10～12歲、♂∶♀=2∶1)[3],貓還沒有相關(guān)病例報道。腫瘤的典型特征為單側(cè)的、堅實的腫塊,并與扁桃體隱窩相連,且伴有皮下腫脹和嚴重的吞咽困難。扁桃體鱗狀細胞癌具有較強的侵襲性和轉(zhuǎn)移性,它能夠迅速的轉(zhuǎn)移到后咽淋巴結(jié),引起頸腹部的隆起,所以診斷時應(yīng)當(dāng)考慮全身性疾病。因此,對于老年犬腫大的下頜或咽后淋巴結(jié)應(yīng)進行詳細的觸診,排除扁桃體鱗狀細胞癌的可能。

2.3 齒齦鱗狀細胞癌 齒齦鱗狀細胞癌的發(fā)病年齡比扁桃體鱗狀細胞癌稍年輕,一般在7～9歲。病變在接近牙齒的齒齦處表現(xiàn)為持久性潰瘍,或非潰瘍的增生性腫塊。單發(fā)性的齒齦鱗狀細胞癌和多發(fā)性的齒齦鱗狀細胞癌都有報道[3]。

3 診斷

大多數(shù)患有口腔腫瘤的犬貓表現(xiàn)口臭、吞咽困難或面部變形?？诔敉ǔＪ怯捎谀[瘤繼發(fā)的厭氧菌感染引起,在確診腫瘤前可先用抗生素治療,如克林霉素(5 mg/kg體重,每12 h口服一次)或甲硝唑(20～25 mg/kg體重,每12 h口服一次)。一般來說,主人發(fā)現(xiàn)犬貓出現(xiàn)口腔問題時,腫瘤已經(jīng)比較大了。在口腔的常規(guī)檢查和每年的牙齒例行體檢中可發(fā)現(xiàn)一部分病例。位于口腔前部的腫瘤通常容易查到,但進行扁桃體及咽的后部腫瘤檢查時必須對動物進行鎮(zhèn)靜或麻醉。全身麻醉通常有助于確定疾病的范圍。處在生長期的腫瘤表面會出現(xiàn)潰瘍、感染及壞死灶。局部淋巴結(jié)可以出現(xiàn)腫大、結(jié)節(jié)以及和附近的組織粘連。

一旦確認有口咽部腫瘤或潰瘍(通常在牙科檢查時發(fā)現(xiàn)),應(yīng)采集活組織樣本進行詳細的組織病理學(xué)檢查,以排除鱗狀細胞癌?？蓮哪[瘤的邊界切取活檢組織,采集時應(yīng)防止樣本損傷,限制腫瘤細胞的剝離,對于較大的腫瘤,最好從不同位置采集多個樣本?；罱M織檢查同樣需要在全身麻醉的情況下進行。通常在活組織檢查同時進行X線檢查和CT掃描,以確認骨轉(zhuǎn)移的程度并確定特殊的治療方案。如懷疑有惡性腫瘤,可拍攝胸部X線片,檢查是否發(fā)生惡性腫瘤轉(zhuǎn)移(很少見,但如果出現(xiàn),就是一種預(yù)后不良的表現(xiàn)),上下頜骨X線片可用于檢查是否擴散至顱骨。

對患病犬貓的實驗室檢驗包括CBC、生化分析、血液分析、凝血時間和心電圖。除了慢性失血引起的貧血外,由腫瘤引起的其他異常則比較少見。

此外,還需要注意與其他疾病的鑒別診斷。舌鱗狀細胞癌應(yīng)與舌下異物,嗜酸細胞性肉芽腫綜合征,其他不常見的贅生物,如粒細胞性成肌細胞瘤(第2常見的舌腫瘤)、纖維肉瘤、惡性黑色素細胞瘤、肥大細胞瘤、淋巴肉瘤等進行區(qū)別。扁桃體鱗狀細胞癌與淋巴肉瘤,唾液腺癌(少見),扁桃體炎和扁桃體膿腫區(qū)別。齒齦鱗狀細胞癌與慢性齒齦炎和齒周炎,嗜酸細胞性肉芽腫綜合征,齦瘤,其他腫瘤,如纖維肉瘤、骨肉瘤、惡性黑色素細胞瘤,骨髓炎(尤其是貓)。腭黏膜鱗狀細胞癌與漿細胞性齒齦炎-口炎綜合征,唾液腺癌區(qū)別。此外,口腔鱗狀細胞癌尤其應(yīng)與炎癥及嗜酸性肉芽腫進行鑒別診斷,口腔中經(jīng)常發(fā)生嗜酸細胞性潰瘍、肉芽腫或牙斑[4],細胞學(xué)檢查常發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞及數(shù)量不等的巨噬細胞、纖維細胞、淋巴細胞和漿細胞,如果樣品是取自于淺表部位,可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性細菌感染性炎癥,在某些真菌引起的炎癥和變態(tài)反應(yīng)中,嗜酸性粒細胞也會成為主導(dǎo)型細胞,因而,必須通過血相、血清學(xué)、真菌培養(yǎng)或病理組織學(xué)檢查結(jié)果做出最終診斷[4]。

4 治療

首先應(yīng)該盡可能排除有轉(zhuǎn)移可能性的疾病,這是因為鱗狀細胞癌的許多類型在診斷時已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。在排除了轉(zhuǎn)移性的疾病后,可選擇手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療需在術(shù)前對腫瘤進行細胞學(xué)分析和對淋巴結(jié)進行引流,以確定手術(shù)方案及術(shù)后的預(yù)后判斷。非手術(shù)治療的其他治療方法可以單獨使用,也可以混合使用來治療口腔腫瘤,包括放射療法,化學(xué)療法,高溫療法等。

對于沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的局部鱗狀細胞癌,手術(shù)切除治療效果較好。此外,手術(shù)切除同樣適用于有轉(zhuǎn)移性病灶患犬的姑息治療。自上頜骨切除術(shù)和下頜骨切除術(shù)應(yīng)用以來,大部分之前認為不可切除的腫瘤都治愈率得到提高,由于腫瘤對骨髓的侵襲性高,很難通過保守的手術(shù)治療而消除,所以上述術(shù)式對于犬貓口咽部的惡性腫瘤非常適用[6]。對于齒齦鱗狀細胞癌,上頜骨切除術(shù)和下頜骨切除術(shù)最為有效(80%可存活1年);而對于舌鱗狀細胞癌,犬有40%～60%病例適合于手術(shù)切除,但貓由于其患病的通常位置是在舌根腹側(cè)面,因此不太適用;對于扁桃體鱗狀細胞癌來說,縮小體積手術(shù)僅起緩解作用,必須配合放射療法進行治療。一般來說,犬比貓更能耐受積極的口腔手術(shù),總之,在沒有轉(zhuǎn)移病灶的情況下,第一時間手術(shù)切除全部腫瘤對治愈該病可起到積極作用[7]。

鱗狀細胞癌對放射線非常敏感,因此患有口咽鱗狀細胞癌的犬貓進行放療效果較好。但通過正壓輻射治愈的患犬,約有20%放射部位可能生成繼發(fā)的腫瘤(通常為鱗狀細胞癌)。腫瘤位于吻部口腔的病例通過放療比位于扁桃體或舌根的病例放療后存活時間長,大約有1/2以上病例可而治愈。扁桃體或舌部鱗狀細胞癌經(jīng)手術(shù)或放療治療后,平均存活時間為3～4個月。通過手術(shù)或放療很難對貓的鱗狀細胞癌進行局部控制,大多數(shù)貓在診斷后4個月內(nèi)死亡,存活l年的不到10%。

輔助性的化學(xué)療法可以延長全身性轉(zhuǎn)移病例的存活時間?；焹H對部分犬貓有效,很多用于犬鱗狀細胞癌治療的藥物或聯(lián)合用藥方案的結(jié)果并不理想。在貓,聯(lián)合使用米托蒽醌(諾安托,4～6 mg/m2,3周靜脈注射1次)和環(huán)磷酰胺(Cytoxan,200～300 mg/m2在米托蒽醌使用10 d后口服),或單獨使用卡鉑(Platin,240～280 mg/m2,3周靜脈注射1次),可能有效[6]。對于犬,聯(lián)合應(yīng)用放療、多柔比星(10 kg以下的犬,第1天給予30 mg/m2或1 mg/kg體重)和順鉑(第8天給予60 mg/m2,靜脈注射),每3周重復(fù)l次,對于犬扁桃體鱗狀細胞癌有明顯的前期治療效果。

5 預(yù)防

由于鱗狀細胞癌的具體病因還不清楚,所以沒有有效的預(yù)防手段。但可通過控制易引發(fā)該病的各類因素來進行預(yù)防,包括預(yù)防及積極治療慢性齒周疾病、嗜酸細胞性潰瘍、口腔乳頭狀瘤病等,避免貓過多的使用滅蚤項圈,減少將貓暴露于吸煙環(huán)境中。此外,應(yīng)經(jīng)常對犬貓進行口腔清潔,并定期帶犬貓做口腔檢查,可及時發(fā)現(xiàn)腫瘤,為積極的手術(shù)治療贏得時間。對于有口腔問題的犬貓,如果有可能,應(yīng)定期帶犬貓拍攝口腔及胸部的X線片,以便及早地發(fā)現(xiàn)病變。

參考文獻:

[1] Cedric Tutt,Judith Deeprose,David Crossley.BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry[M].3rdedition.British:BSAVA,2007:170-171.

[2] Stephen J.Withrow,David M.Vail,Rodney L.Page.Small Animal Clinical Oncology[M].5thedition.Singapore:Elsevier,2013:381-383.

[3] Rhea V.Morgan.小動物臨床手冊[M].施振聲,譯.4版.北京:中國農(nóng)業(yè)出版社,2005:298-299.

[4] 蘇玉麗,李浩波.犬貓常見口腔腫瘤的病理特征[C].第十三次全國養(yǎng)犬學(xué)術(shù)研討會論文集.江蘇:中國畜牧獸醫(yī)學(xué)會養(yǎng)犬學(xué)分會,2009:349-351.

[5] 李正江,劉曉燕,唐平章,等.口腔舌鱗狀細胞癌的臨床分析[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2006(01):46-48.

[6] Richard W.Nelson,C.Guillermo Couto.小動物內(nèi)科學(xué)[M].夏兆飛,譯.2版.北京:中國農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社,2012:1 099-1 100.

[7] Cheryl S Hedlund,Ann L Johnson,Kurt S Schulz,et al.Small Animal Surgery[M].3rdedition.Singapore:Elsevier,2007.