孫建松 楊秀海

重度-極重度感音神經(jīng)性聾嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，患者的致殘率和致殘程度日益受到關(guān)注，目前人工耳蝸植入術(shù)是這類患者聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)康復(fù)最為確切和穩(wěn)定的干預(yù)方法[1]，尤其對(duì)語(yǔ)前聾和語(yǔ)后聾幼兒的言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)康復(fù)效果已得到公認(rèn)。人工耳蝸植入術(shù)中如何定位開(kāi)放鼓階和將刺激電極準(zhǔn)確無(wú)損傷植入到耳蝸鼓階是決定手術(shù)成敗和術(shù)后效果的關(guān)鍵。本研究對(duì)2012年至2014年分別采用圓窗入路和鼓階入路耳蝸開(kāi)窗行人工耳蝸植入術(shù)患者的資料進(jìn)行分析，并比較兩種入路的優(yōu)劣及術(shù)后康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年5月～2014年4月貴州省人民醫(yī)院共完成中國(guó)殘聯(lián)貧困聾兒人工耳蝸搶救性康復(fù)項(xiàng)目人工耳蝸植入術(shù)103例，其中男54例，女49例，年齡10～72月，平均21.58±1.12月；左耳47例，右耳56例；所有患兒均為雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性聾，聽(tīng)覺(jué)篩查結(jié)果均符合《人工耳蝸植入工作指南》的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[2]，選擇內(nèi)耳無(wú)明顯畸形、聽(tīng)神經(jīng)功能良好側(cè)作為術(shù)耳，雙側(cè)情況相同時(shí)，則選擇聽(tīng)力損失較重側(cè)為術(shù)耳；本組中有2例患兒顳骨CT證實(shí)伴單純前庭水管擴(kuò)大。所有對(duì)象術(shù)中隨機(jī)選擇經(jīng)圓窗或鼓階耳蝸開(kāi)窗入路行人工耳蝸電極植入，其中53例經(jīng)圓窗入路，50例經(jīng)鼓階入路；分別植入澳大利亞Nucleus 24 RCA 型人工耳蝸24例，美國(guó)AB公司Hi-Res 90 K型26例，奧地利MEDEL Combi 40+型14例，SONATA 型39例。

術(shù)前所有患者行常規(guī)聽(tīng)力學(xué)評(píng)估：聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)結(jié)合聲導(dǎo)抗檢查，以確定雙側(cè)感音神經(jīng)性聾的程度并排除中耳病變；40 Hz相關(guān)電位和耳聲發(fā)射檢查，以明確有無(wú)低頻殘余聽(tīng)力并排除蝸后病變。

影像學(xué)評(píng)估：顳骨三維薄層CT掃描、內(nèi)耳MRI和MRI三維重建，以明確有無(wú)面神經(jīng)位置異常、耳蝸骨化、內(nèi)耳畸形、前庭水管擴(kuò)大、內(nèi)聽(tīng)道狹窄、聽(tīng)神經(jīng)病變及其他中耳、內(nèi)耳或顱底病變。

1.2人工耳蝸植入術(shù) 全麻成功后，患兒取平仰臥位，術(shù)耳朝上，使乳突平面呈水平位，固定頭部。以植入模板標(biāo)記植入位置，耳后切口翻瓣，皮瓣和肌骨膜瓣相對(duì)翻開(kāi)，暴露顳骨；切開(kāi)乳突，開(kāi)放并擴(kuò)大面神經(jīng)隱窩，充分暴露后鼓室；電極通道以植入模板確定植入床位置，磨薄顱骨，準(zhǔn)備與植入體大小相等的植入床、電極通道和固定小孔。經(jīng)圓窗或鼓階入路耳蝸開(kāi)窗植入人工耳蝸電極。

圓窗入路：經(jīng)擴(kuò)大的面神經(jīng)隱窩進(jìn)入后鼓室，尋找圓窗龕，磨除圓窗龕邊緣骨質(zhì)，顯露圓窗膜；對(duì)于圓窗龕或圓窗顯露不佳者，在鐙骨肌腱下2 mm處研磨骨質(zhì)，尋找圓窗龕或圓窗，充分沖洗術(shù)腔，用尖刀或鉤針刺破圓窗膜后立即將刺激電極經(jīng)圓窗開(kāi)窗植入鼓階。

鼓階入路：經(jīng)擴(kuò)大的面神經(jīng)隱窩進(jìn)入后鼓室，首先尋找并定位圓窗，然后在圓窗前下方約1～2 mm處用微型切割鉆研磨鼓岬，再用金剛砂鉆研磨開(kāi)鼓階骨蝸管，保留蝸管內(nèi)側(cè)骨膜，充分沖洗術(shù)腔，用尖刀或鉤針刺破蝸管內(nèi)側(cè)骨膜后將刺激電極經(jīng)鼓岬鉆孔植入鼓階。耳蝸鼓階開(kāi)窗的平均直徑為1.27 mm，術(shù)中盡可能保留蝸管內(nèi)側(cè)骨膜。

以上兩種方式在耳蝸開(kāi)窗孔與刺激電極之間空隙以結(jié)締組織填塞，纖維蛋白原生物膠固定，防止外淋巴液滲漏；術(shù)中有2例發(fā)生腦脊液“井噴”，以同樣方式處理后未發(fā)生外淋巴液滲漏；在刺激電極植入前，先將植入體嵌入磨好的骨槽，7號(hào)絲線固定，參考電極植入顳肌下之骨面。術(shù)后加壓包扎傷口，使用激素和抗生素3天，術(shù)后1周攝X片了解耳蝸內(nèi)電極情況。

1.3人工耳蝸植入術(shù)后療效評(píng)估 術(shù)后兩組患兒均到正規(guī)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，采用有意義聽(tīng)覺(jué)整合量表(meaningful auditory integration scale，MAIS)[3]、聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(categories of auditory performance，CAP)和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(speech intelligibility rating，SIR)[4]評(píng)估兩組對(duì)象的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果。術(shù)后定期調(diào)機(jī)時(shí)均由同一名聽(tīng)力師進(jìn)行隨訪評(píng)估，隨訪至術(shù)后12個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS16.0軟件對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間數(shù)據(jù)差異比較用Kruskal-Wallis Test檢驗(yàn)及One Way ANOVA檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

103例患兒人工耳蝸電極均順利植入耳蝸鼓階，其中53例圓窗入路和50例鼓階入路患兒平均手術(shù)時(shí)間分別為83.4±18.4和102.6±21.5分鐘；兩種術(shù)式對(duì)象中各有1例發(fā)生井噴，經(jīng)對(duì)癥處理后，電極均順利植入；鼓階路組11例研磨鼓岬時(shí)蝸管內(nèi)側(cè)骨膜不同程度破損。術(shù)后隨訪2～4年，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

所有患兒術(shù)前及術(shù)后1年MAIS、CAP、SIR得分比較見(jiàn)表1，可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后一年三種評(píng)估方式得分均較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，但兩組間得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表1 兩種入路耳蝸開(kāi)窗人工耳蝸植入患者術(shù)前及術(shù)后一年MAIS、CAP、SIR得分(分，

3 討論

人工耳蝸植入的無(wú)創(chuàng)植入技術(shù)和殘余聽(tīng)力的保存問(wèn)題，是目前臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)之一。1993年Lehnhardt[5]首先提出soft surgery(柔手術(shù))概念，經(jīng)過(guò)20多年的補(bǔ)充和完善，引領(lǐng)人工耳蝸植入進(jìn)入微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代。微創(chuàng)人工耳蝸植入這一理念在國(guó)內(nèi)外被提出并達(dá)成共識(shí)，即：在保證人工耳蝸植入效果的同時(shí)盡可能做到微創(chuàng)，以減少手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)最大限度的保存植入耳殘余聽(tīng)力。在人工耳蝸植入術(shù)中，從設(shè)計(jì)皮膚切口、研磨植入體骨床、面神經(jīng)隱窩開(kāi)放和耳蝸開(kāi)窗，每一步都涉及到微創(chuàng)問(wèn)題，尤其是耳蝸開(kāi)窗，直接決定手術(shù)成敗和術(shù)后效果。Wysocki[6]和Lenarz等[7]認(rèn)為在人工耳蝸植入術(shù)中，刺激電極植入時(shí)經(jīng)耳蝸開(kāi)窗的部位有圓窗、卵圓窗、鼓岬及耳蝸?lái)敾?。圓窗開(kāi)窗和鼓岬開(kāi)窗是國(guó)內(nèi)外最常采用的電極植入部位，電極入路從圓窗到鼓岬開(kāi)窗再回歸到圓窗，是人工耳蝸電極植入向著微創(chuàng)化和無(wú)創(chuàng)化的方向發(fā)展。

由于圓窗是耳蝸在中耳的自然開(kāi)口之一，圓窗膜為內(nèi)耳鼓階膜暴露于鼓室的部分；經(jīng)圓窗膜切開(kāi)植入耳蝸電極，電極則必定進(jìn)入內(nèi)耳鼓階；而刺激電極放置的最佳位置即為內(nèi)耳鼓階，其次是前庭階。Adunka 等[8]認(rèn)為術(shù)中能采用圓窗開(kāi)窗入路植入電極者約為50%，而Skarzynski 等[9]報(bào)道采用圓窗入路電極植入率高達(dá)95%以上。孫家強(qiáng)等[10]也認(rèn)為采用圓窗入路植入刺激電極具有以下優(yōu)勢(shì)：①避免耳蝸鼓岬鉆孔時(shí)造成蝸管內(nèi)側(cè)骨膜損傷；②刺激電極植入時(shí)，圓窗膜環(huán)繞于電極周圍形成良好的密封性，可最大限度保護(hù)鼓階微環(huán)境；③可以確保刺激電極準(zhǔn)確進(jìn)入耳蝸鼓階，減少內(nèi)耳和電極的損傷。圓窗開(kāi)窗植入電極的難點(diǎn)在于尋找圓窗膜，由于圓窗及圓窗龕的解剖存在諸多變異，有時(shí)尋找圓窗膜存在一定困難且會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究中53例患兒選擇經(jīng)圓窗入路植入電極，刺激電極植入前圓窗膜均保留完好，術(shù)中阻抗檢測(cè)刺激電極均順利植入耳蝸鼓階；但術(shù)中有2例尋找圓窗及圓窗龕困難，即以鐙骨結(jié)構(gòu)為標(biāo)志，在其下方約2 mm 范圍內(nèi)繼續(xù)磨除部分骨質(zhì)后，最終找到了圓窗膜，順利植入刺激電極?？梢?jiàn)，在術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練的情況下，采用圓窗開(kāi)窗入路植入電極是一種安全有效的植入方式，對(duì)耳蝸生理結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷小并可使殘余聽(tīng)力得到有效保存。

Rask-Andersen等[11]認(rèn)為鉆磨鼓階行耳蝸切開(kāi)術(shù)，在耳蝸內(nèi)可能產(chǎn)生因骨粉誘導(dǎo)的纖維化和新骨形成，對(duì)聽(tīng)神經(jīng)反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響；在將電極插入鼓階時(shí)，不要強(qiáng)行插入，否則容易損傷耳蝸內(nèi)部結(jié)構(gòu)或損壞電極[12]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[13]認(rèn)為人工耳蝸植入術(shù)中耳蝸鼓階開(kāi)窗的定位方法有以下四種：圓窗龕前下定位法、經(jīng)圓窗膜定位法、圓窗龕與卵圓窗連線法和兩倍鐙骨頭直徑法。值得注意的是術(shù)中定位耳蝸鼓階開(kāi)窗位置尤其重要，王輝兵等[14]認(rèn)為若耳蝸鼓階開(kāi)窗在圓窗的正前方，就可能損傷螺旋韌帶、基底膜和骨螺旋板，電極就可能進(jìn)入前庭階或膜性蝸管；若偏下就會(huì)錯(cuò)過(guò)鼓階基底回而誤入下鼓室氣房。此外，耳蝸鼓階開(kāi)窗口大小也值得重視，若開(kāi)窗口太小導(dǎo)致電極插入困難，太大可能導(dǎo)致術(shù)后外淋巴漏。 本研究中50例經(jīng)鼓階開(kāi)窗入路植入刺激電極的患兒，術(shù)中阻抗檢測(cè)電極均順利植入鼓階，但術(shù)后隨訪一年，與圓窗入路組比較，兩組對(duì)象聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)康復(fù)效果無(wú)明顯差異。

Richard 等[15]研究表明經(jīng)圓窗插入電極對(duì)耳蝸損傷最小，耳蝸內(nèi)形成的新生組織最少，而經(jīng)鼓階開(kāi)窗插入電極對(duì)耳蝸損傷較大。這可能是由于采用圓窗開(kāi)窗入路，圓窗膜是完整的膜性結(jié)構(gòu)，研磨圓窗龕骨質(zhì)時(shí)較易保留圓窗膜的完整性，且通常只需磨除部分圓窗龕唇，即可顯露圓窗膜，磨骨量和噪聲刺激均較小。再者，電極植入時(shí)，用尖刀或鉤針刺破圓窗膜后立即行電極植入，可以減少淋巴液外溢，同時(shí)防止骨粉、血液進(jìn)入，最大限度保護(hù)鼓階微環(huán)境，并可降低由于電極插入引起的內(nèi)耳感染。采用耳蝸鼓階開(kāi)窗入路時(shí)需在鼓岬表面開(kāi)窗，磨除鼓岬骨質(zhì)時(shí)鉆頭可能損傷到開(kāi)窗部位的蝸管內(nèi)側(cè)骨膜，甚至骨螺旋板，因此，磨骨時(shí)必須十分小心謹(jǐn)慎，需逐步擴(kuò)大骨窗口。此外，磨骨時(shí)無(wú)法保持蝸管內(nèi)側(cè)骨膜的完整性，即使蝸管內(nèi)側(cè)骨膜得到完整保留，也必然會(huì)明顯延長(zhǎng)磨骨時(shí)間或需研磨較大的骨窗口；一旦蝸管內(nèi)側(cè)骨膜遭到破壞，磨骨產(chǎn)生的骨粉和出血就會(huì)從破口進(jìn)入內(nèi)耳，即使用透明質(zhì)酸鈉清除，對(duì)內(nèi)耳的微環(huán)境也會(huì)造成一定程度的破壞，本組鼓階入路患者中就有11例研磨鼓岬時(shí)蝸管內(nèi)側(cè)骨膜不同程度破損。而且與圓窗入路相比，鼓階開(kāi)窗入路明顯延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，從本文結(jié)果看，采用圓窗入路和鼓階入路平均手術(shù)時(shí)間分別為83.4±18.4分和102.6±21.5分鐘，可見(jiàn)，圓窗開(kāi)窗入路具有明顯的時(shí)間優(yōu)勢(shì)和安全性。雖然本研究103例患兒無(wú)論采用圓窗入路還是耳蝸鼓階入路均能順利將人工耳蝸電極植入耳蝸鼓階，但建議盡可能采用對(duì)耳蝸微創(chuàng)、保留殘余聽(tīng)力較好和減少并發(fā)癥發(fā)生的圓窗入路。

本組對(duì)象中有兩例前庭水管擴(kuò)大患者，經(jīng)術(shù)前仔細(xì)閱讀顳骨CT結(jié)果，預(yù)估術(shù)中發(fā)生井噴的可能性，術(shù)中盡可能擴(kuò)大面神經(jīng)隱窩，出現(xiàn)井噴時(shí)，待腦脊液向外涌出后，再行電極植入，然后以顳肌筋膜嚴(yán)密填塞電極周圍開(kāi)窗口，兩例患者術(shù)后均無(wú)腦脊液漏及顱內(nèi)感染發(fā)生。此外，本研究103例患兒術(shù)中電極插入的方向均與耳蝸?zhàn)匀恍D(zhuǎn)的方向一致，左側(cè)順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，右側(cè)逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)。

文中結(jié)果顯示，兩組患兒人工耳蝸植入術(shù)后1年，MAIS、CAP、SIR得分均較術(shù)前明顯提高，但兩組間比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在人工耳蝸植入術(shù)中，經(jīng)圓窗開(kāi)窗入路或是鼓階開(kāi)窗入路植入電極均可，但盡量選擇微創(chuàng)的手術(shù)方式，由于圓窗的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，選擇圓窗開(kāi)窗植入能更好的滿足電極植入技術(shù)中“微創(chuàng)”這一理念。值得注意的是如果患者存在面神經(jīng)位置變異、面神經(jīng)隱窩狹小、圓窗充分暴露困難，選擇耳蝸鼓階開(kāi)窗入路也是一種不錯(cuò)的選擇，但對(duì)絕大部分患者而言，圓窗開(kāi)窗入路仍不失為一種較好的植入方式。

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