李熙星 崔衛(wèi)娜 馬建剛 王寶山

近年來(lái)關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者聽(tīng)功能改變的研究逐漸受到重視，國(guó)內(nèi)外在這方面已有研究報(bào)道，但持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive aerway pressure,CPAP)作為成年人中、重度OSAHS患者的首選治療方法[1]，其對(duì)OSAHS患者聽(tīng)覺(jué)功能的影響少有報(bào)道，故本研究擬通過(guò)對(duì)重度OSAHS患者CPAP治療前后的聽(tīng)覺(jué)功能進(jìn)行檢測(cè)和分析，了解重度OSAHS患者聽(tīng)覺(jué)損傷的特點(diǎn)，并探討CPAP治療對(duì)其聽(tīng)覺(jué)功能的影響，為此類患者聽(tīng)覺(jué)損傷的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 重度OSAHS組：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于2011年制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集2014年12月至2015年8月經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉二科確診為重度OSAHS且短期內(nèi)接受CPAP治療有效的患者12例(24耳)，男10例，女2例，年齡27～50 歲，平均44.59±4.12歲；病程均在5年以上，平均體重指數(shù)(body mass index, BMI)27.93±3.65 kg/m2。

單純鼾癥組：選取多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的12例(24耳)單純打鼾患者為單純鼾癥組，其中男8例，女4例，年齡25～52歲，平均43.55±5.29歲，平均BMI26.45±3.14 kg/m2。

正常對(duì)照組：選取12例(24耳)經(jīng)自述及同床者確認(rèn)無(wú)睡眠打鼾癥狀，無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的健康志愿者作為正常對(duì)照組，其中男9例，女3例，年齡30～51歲，平均45.91±6.72歲，平均BMI24.12±2.56 kg/m2。

三組年齡、BMI、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及血氧飽和度(LSaO2)見(jiàn)表1，其中三組間年齡及BMI值均匹配。

表1 各組年齡及BMI、AHI、LSaO2值

三組患者均無(wú)呼吸系統(tǒng)慢性疾病史；無(wú)高血壓病史或雖有高血壓病史，但通過(guò)規(guī)律口服降壓藥物后血壓控制正常；無(wú)冠心病、腦梗死病史、糖尿病及腎病史。雙耳鼓膜完整，雙耳純音聽(tīng)閾骨氣導(dǎo)差小于10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖均為 A 型；無(wú)長(zhǎng)期噪聲接觸史，無(wú)先天性聽(tīng)力下降及遺傳性聾家族史，無(wú)耳毒性藥物致聽(tīng)力下降史，無(wú)耳部、腦部疾病及周圍神經(jīng)病史，無(wú)腮腺炎、麻疹、猩紅熱、流行性感冒、腦膜炎等急性病毒或細(xì)菌感染史。

1.2研究方法

1.2.1檢測(cè)設(shè)備 美國(guó)Alice5 系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀，丹麥Madsen公司OB922型聽(tīng)力計(jì)，丹麥Madsen公司的ZO901中耳功能分析儀，美國(guó)IHS公司的SmartOAE耳聲發(fā)射系統(tǒng)，ICS CHARTR EP腦干誘發(fā)電位儀。

1.2.2聽(tīng)力檢測(cè)方法 OSAHS組CPAP治療前后行純音聽(tīng)閾、聲導(dǎo)抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)、聽(tīng)性腦干反應(yīng)檢測(cè)，單純鼾癥組和正常對(duì)照組行一次上述各項(xiàng)檢測(cè)。

1.2.3CPAP治療方法 OSAHS患者接受Resmed全自動(dòng)呼吸機(jī)行CPAP治療，要求患者每晚睡眠時(shí)使用CPAP 6～8小時(shí)，連續(xù)使用3個(gè)月；治療過(guò)程中定期隨訪患者白天嗜睡是否改善，夜間有無(wú)打鼾等，并定期讀取呼吸機(jī)內(nèi)部數(shù)據(jù)卡進(jìn)行療效評(píng)定，酌情再調(diào)定CPAP壓力，以保證治療的療效及依從性。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]：治愈：AHI<5次/小時(shí)；顯效：AHI<20次/小時(shí)且降低幅度≥50%；有效：僅AHI降低幅度≥50%。

單純鼾癥組和正常對(duì)照組不予任何治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩個(gè)獨(dú)立樣本的比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本的比較采用單因素方差分析，組間比較，若方差齊則采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊則采用Dunnett’ST3檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)。均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1各組各頻率純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾比較 治療前OSAHS組8 000 Hz處純音聽(tīng)閾提高，與其它兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OSAHS組患者CPAP治療前后各頻率純音氣導(dǎo)聽(tīng)閾差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 各組各頻率純音聽(tīng)閾比較(n=24耳)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05

2.2各組DPOAE測(cè)試結(jié)果比較 重度OSAHS組DPOAE各頻率反應(yīng)幅值與其它兩組比較有不同程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單純鼾癥組與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OSAHS組CPAP治療后DPOAE各頻率反應(yīng)幅值均有提高，與治療前相比較，除500、750、1 500 Hz外，其余頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 各組各頻率DPOAE幅值比較(n=24耳)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05； △與OSAHS組CPAP治療前比較，P<0. 05

OSAHS組CPAP治療前DPOAE各頻率檢出率明顯低于單純鼾癥組和正常對(duì)照組(P<0.05)，單純鼾癥組與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OSAHS組CPAP治療后DPOAE各頻率檢出率提高，與治療前相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 各組各頻率DPOAE檢出率(耳，%)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05； △與OSAHS組CPAP治療前比較，P<0. 05

2.3各組ABR檢測(cè)結(jié)果比較 OSAHS組治療前與單純鼾癥組和對(duì)照組比較，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ-Ⅴ波間期、Ⅰ-Ⅴ波間期均延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Ⅰ-Ⅲ波間期及波Ⅴ反應(yīng)閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OSAHS組CPAP治療前后比較，ABR各波潛伏期、各波間期及波V反應(yīng)閾差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 各組 ABR各波潛伏期、波間期及V波反應(yīng)閾(n=24耳)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05

3 討論

重度OSAHS患者自身反復(fù)間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，可引起全身諸多系統(tǒng)的病理生理改變[3]，同樣，長(zhǎng)期低氧可導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)胞的損傷[4]，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)缺氧將增加被噪聲損害的危險(xiǎn)性[5]。另外，OSAHS 患者的慢性缺氧同樣可以導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的異常[6,7]。

耳蝸微血管作為終末血管，無(wú)側(cè)支循環(huán)，受多種病理因素影響易發(fā)生微循環(huán)障礙導(dǎo)致缺血性損傷。另外，耳蝸屬于高能量依賴器官[8]，對(duì)缺氧極敏感，蝸底相對(duì)于蝸?lái)斞└S富、氧耗更大，對(duì)缺氧更為敏感。根據(jù) Bekesy's部位學(xué)說(shuō)，各頻率聲波在基底膜產(chǎn)生最大振幅的部位不同，低頻聲波引起的基底膜最大振幅部位靠近耳蝸?lái)?，高頻聲波引起基底膜最大振幅部位靠近蝸底[9]；因此，OSAHS患者耳蝸功能因間歇性低氧而受損時(shí)，常首先表現(xiàn)為高頻(>4 000 Hz)聽(tīng)閾提高，隨著病情加重，耳蝸受損的范圍及程度加大，進(jìn)而引起低中頻(250～4 000 Hz)甚至全頻聽(tīng)閾提高。從文中結(jié)果看OSAHS組8 000 Hz聽(tīng)閾明顯高于單純鼾癥組及正常對(duì)照組，而125 Hz至4 000 Hz各頻率聽(tīng)閾與其他兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明OSAHS患者因低氧血癥、高碳酸血癥所致的聽(tīng)力損失從高頻開(kāi)始，擴(kuò)展高頻測(cè)聽(tīng)能更早發(fā)現(xiàn)此類患者的聽(tīng)力損失[10]。另外，文中結(jié)果顯示OSAHS患者經(jīng)CPAP治療3個(gè)月后純音聽(tīng)閾與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，是否與治療周期尚短有關(guān)需進(jìn)一步觀察。

韓浩倫等[11]研究發(fā)現(xiàn)，雖然OSAHS患者各頻率純音聽(tīng)閾無(wú)明顯提高，但DPOAE各頻率的反應(yīng)幅值較正常組均顯著降低(P<0.05)，說(shuō)明DPOAE幅值的改變?cè)缬诩円袈?tīng)閾，因而應(yīng)用DPOAE可更早發(fā)現(xiàn)OSAHS患者耳蝸功能受損。佘萬(wàn)東等[6]對(duì)28例 OSAHS患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)前后分別行瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲反射(TEOAE)和DPOAE檢測(cè)，結(jié)果顯示OSAHS組TEOAE的檢出率為64.3%，顯著低于對(duì)照組，DPOAE各頻率的反應(yīng)幅值和檢出率也顯著下降；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，TEOAE 的檢出率升高， l、2、4、6、8 kHz DPOAE波幅顯著升高，2、4 kHz處DPOAE檢出率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，與單純鼾癥組及正常對(duì)照組相比，CPAP治療前，OSAHS組DPOAE各頻率反應(yīng)幅值不同程度下降，各頻率檢出率明顯降低，說(shuō)明OSAHS引起耳蝸慢性缺氧，導(dǎo)致耳蝸各回外毛細(xì)胞功能均受到了不同程度的損傷，從而影響耳蝸功能；而OSAHS組患者CPAP治療3個(gè)月后DPOAE的檢出率較治療前提高，各頻率反應(yīng)幅值(除500、750、1 500 Hz外)較治療前升高，差異顯著，表明CPAP治療改善了低氧血癥，有利于受損的外毛細(xì)胞功能恢復(fù)，從而改善耳蝸功能。

OSAHS患者睡眠時(shí)呼吸暫停與低通氣所致的低氧與高碳酸血癥可能導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的神經(jīng)遞質(zhì)合成障礙是其ABR異常的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[12]，有學(xué)者研究無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療前后OSAHS患者ABR的變化，如：皮麗宏等[13]對(duì)32例重度OSAHS患者持續(xù)正壓通氣治療前后及20例正常對(duì)照組分別行ABR測(cè)試，發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者波Ⅰ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ-Ⅴ波間期較對(duì)照組延長(zhǎng)；經(jīng)CPAP治療后OSAHS組ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ各波間期與治療前比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；張寶林等[14]比較34例(68耳)OSAHS患者CPAP治療前后ABR測(cè)試結(jié)果，顯示CPAP治療后波Ⅲ潛伏期較治療前縮短，Ⅰ-Ⅲ波間期較治療前縮短，Ⅲ-Ⅴ波間期較治療前延長(zhǎng)而Ⅰ-Ⅴ波間期無(wú)明顯變化。本研究結(jié)果顯示OSAHS組CPAP治療前與單純鼾癥組及對(duì)照組比較，波 Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 潛伏期及Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期均延長(zhǎng)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅰ-Ⅲ波間期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過(guò)3個(gè)月CPAP治療后，OSAHS組波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期與治療前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，OSAHS導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期間歇性低氧、血液動(dòng)力學(xué)改變，造成耳蝸功能、聽(tīng)覺(jué)中樞、傳導(dǎo)通路的損害，可導(dǎo)致從蝸神經(jīng)上橄欖核到下丘腦整個(gè)聽(tīng)覺(jué)通路興奮傳遞的延遲，使ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期均延長(zhǎng)， Ⅰ-Ⅴ波間期延長(zhǎng)；本組OSAHS患者ABR Ⅲ-Ⅴ波間期延長(zhǎng)，而Ⅰ-Ⅲ波間期無(wú)顯著延長(zhǎng)，考慮可能與腦干的不同部位對(duì)缺氧的敏感性不同，蝸神經(jīng)至上橄欖核段可能對(duì)缺氧不敏感，或?qū)θ毖醯哪褪芰^好有關(guān)；本組重度OSAHS患者經(jīng)CPAP治療3個(gè)月后ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及各波間期較治療前無(wú)明顯變化，考慮可能是長(zhǎng)期缺氧，腦干結(jié)構(gòu)和功能的改變?cè)诙虝r(shí)間治療期內(nèi)不易恢復(fù)或者不可逆所致，尚待進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，成年人重度OSAHS患者多存在聽(tīng)功能受損，CPAP治療通過(guò)持續(xù)向氣道增加一定程度的正壓，維持肌肉的張力，防止上氣道塌陷導(dǎo)致的呼吸阻塞，另外還可以通過(guò)迷走神經(jīng)傳入及其反饋機(jī)制，使上氣道開(kāi)放肌群作用增加，保持上氣道開(kāi)放，從而起到糾正呼吸暫停、改善缺氧的作用；隨著缺氧狀態(tài)的改善，耳蝸外毛細(xì)胞血供及氧供增加，耳蝸功能得到一定程度的改善。另外CPAP治療解除了OSAHS患者重度鼾聲，從而避免鼾聲作為噪聲對(duì)內(nèi)耳的損傷也可能起到保護(hù)聽(tīng)功能的作用。但是關(guān)于CPAP治療后耳蝸功能的恢復(fù)是否一定隨著缺氧恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，以及腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能是否能夠隨CPAP治療時(shí)間的延長(zhǎng)有所恢復(fù)尚有待進(jìn)一步研究。

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