胡明芳 李峰 徐麗娜 高楠 張艷云

現(xiàn)代概念的腭裂序列治療已不是單純的手術(shù)修復(fù)，而是形成了矯形-外科-正畸-語(yǔ)音的立體治療模式[1]。腭裂修復(fù)手術(shù)是為了關(guān)閉裂隙、重建腭咽閉合的生理結(jié)構(gòu)，但術(shù)后30%～50%的患者仍表現(xiàn)有不同嚴(yán)重程度、不同錯(cuò)誤類型的語(yǔ)音障礙[2]，妨礙其溝通與交流；語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練是腭裂序列治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可有效矯正含糊不清的腭裂語(yǔ)音[3]，與腭裂修復(fù)手術(shù)同等重要[4,5]；腭裂修復(fù)術(shù)后語(yǔ)音障礙主要累及輔音[6]，輔音按發(fā)音方式分為塞音、塞擦音、擦音、鼻音及邊音，而擦音是同一發(fā)音部位的塞音和塞擦音訓(xùn)練時(shí)的切入音，在語(yǔ)音訓(xùn)練時(shí)擦音的習(xí)得顯得尤為重要。擦音包括/f/、/x/、/s/、/sh/、/r/和/h/，各個(gè)擦音發(fā)音部位不同但均有相似的發(fā)音方式；以往研究[7]對(duì)腭裂修復(fù)術(shù)后異常輔音從發(fā)音部位和發(fā)音方式進(jìn)行分類并制定訓(xùn)練方法，為臨床語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練提供了理論與實(shí)踐依據(jù)，而目前對(duì)腭裂修復(fù)術(shù)后擦音的研究多涉及異常語(yǔ)音特點(diǎn)和概括性訓(xùn)練方法，針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練方法尚未見報(bào)道。唇擦音/Φ/的送氣方法與擦音的氣流送出相似[8]，齒間音/θ/可誘導(dǎo)擦音的舌位[9]，因此，本研究借助/Φ/和/θ/音的發(fā)音訓(xùn)練，同時(shí)兼顧擦音康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)音部位和發(fā)音方式的練習(xí)，以期為腭裂修復(fù)術(shù)后擦音的康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象與分組 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①腭裂修復(fù)術(shù)后具備良好的腭咽閉合功能[10]；②手術(shù)后一個(gè)月及以上[11]；③雙耳純音氣導(dǎo)平均聽閾<30 dB HL[12]，智力測(cè)試評(píng)分>70分[1]；④年齡4～6歲；⑤擦音異常的嚴(yán)重程度相近(均為中、重度)[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腭裂修復(fù)術(shù)后伴有腭瘺、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；②伴有嚴(yán)重反牙合、牙弓狹窄等；③腦癱、腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾患、聽力障礙或舌系帶過短等所致語(yǔ)音障礙的患兒；④曾接受過語(yǔ)音訓(xùn)練。

選擇2015年1月～2016年12月經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語(yǔ)音治療科診治且符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的70例擦音異?；純簽檠芯繉?duì)象，將患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組35例。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用唇擦音/Φ/聯(lián)合齒間音/θ/訓(xùn)練方法，對(duì)照組采用常規(guī)語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練。兩組患兒一般資料(性別、年齡、語(yǔ)音障礙嚴(yán)重程度)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

1.2研究方法

1.2.1研究設(shè)備和語(yǔ)者評(píng)估材料 采用Model4500計(jì)算機(jī)語(yǔ)音工作站(computer speech lab，CSL,美國(guó)KAY TENTAX公司)及配套的低噪音錄音話筒作為采集和分析語(yǔ)音樣本的設(shè)備。參考普通話聲韻母配合音節(jié)字表[8]，自制擦音評(píng)估字表(共88個(gè)漢字，見表2)作為語(yǔ)音評(píng)估材料。

表1 兩組患兒性別、年齡、語(yǔ)音障礙嚴(yán)重程度比較

表2 擦音評(píng)估字表

1.2.2語(yǔ)音評(píng)估方法 錄音時(shí)確保患兒無感冒、咽炎、鼻炎等影響語(yǔ)音的疾病，在隔音效果良好的語(yǔ)音室內(nèi)，患兒口距錄音話筒約10 cm，語(yǔ)音師用普通話領(lǐng)讀每個(gè)漢字，患兒以自然的語(yǔ)速和語(yǔ)調(diào)依次跟讀并同步錄音。由3名語(yǔ)音師獨(dú)立判聽，判斷并記錄每個(gè)漢字的正誤；人耳難以辨聽的漢字，借助CSL調(diào)取其語(yǔ)音頻譜圖，正常擦音的特有聲學(xué)特征為亂紋，即發(fā)聲之前有一段無聲、雨潲樣、延續(xù)的噪音段，對(duì)異常擦音做出客觀評(píng)估[14]。分別于訓(xùn)練前和最后一次訓(xùn)練后錄音并計(jì)算擦音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)，錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)(個(gè))=三名語(yǔ)音師判聽錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)之和/3。

1.2.3語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.3.1訓(xùn)練模式：一對(duì)一訓(xùn)練，每次35 min，每周1次，共6～10次課時(shí)；訓(xùn)練步驟：音素→音節(jié)→詞組→短句→短文、會(huì)話；家長(zhǎng)共同參與訓(xùn)練，按語(yǔ)音師教授的發(fā)音方法督促患兒完成居家練習(xí)，每天鞏固發(fā)音練習(xí)30 min。

1.2.3.2常規(guī)語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練 ①建立正確的發(fā)音部位：/f/音上齒輕咬下唇；/s/音雙唇微張成微笑狀，舌體平伸，舌尖接觸上門牙內(nèi)側(cè)或微露于上下門牙之間；/x/音雙唇形狀同/s/音，舌尖下壓抵住下門牙內(nèi)側(cè)，舌尖前葉拱起接近上腭前部；/sh/和/r/音雙唇微張，舌尖上抬靠近上腭后部；/h/音雙唇微張，舌根拱起貼近軟腭。②建立正確的發(fā)音方式：/f/音為上齒與下唇，/s/音為舌尖與上門牙內(nèi)側(cè)，/x/音為舌面與上腭前部，/sh/和/r/音為舌尖與上腭后部，/h/音為舌根與軟腭，彼此兩個(gè)發(fā)音器官形成窄隙，氣流經(jīng)窄隙緩慢、連續(xù)地摩擦而出。③視覺反饋：a.吹蠟燭或紙片：將點(diǎn)燃的蠟燭或8 cm×12 cm的軟質(zhì)紙片置于患兒口部約10 cm處，囑患兒發(fā)擦音時(shí)，將蠟燭或紙片大幅度地持續(xù)吹動(dòng)；b.頻譜圖：借助CSL將聲音轉(zhuǎn)化為可視圖譜，直觀評(píng)價(jià)擦音正誤，以/s/音為例，正常語(yǔ)譜圖表現(xiàn)有亂紋，即發(fā)音起始部分有雨潲樣豎形紋樣，患兒訓(xùn)練前/s/音亂紋缺失，告知患兒發(fā)音前氣流摩擦(送氣)時(shí)間越長(zhǎng)亂紋越明顯，調(diào)整舌尖與門牙之間的窄隙并緩慢持續(xù)地送氣，觀察并模仿語(yǔ)音師口型及語(yǔ)圖中亂紋，反復(fù)對(duì)比練習(xí)。

1.2.3.3唇擦音/Φ/聯(lián)合齒間音/θ/ 訓(xùn)練方法 ①唇擦音/Φ/練習(xí)：雙唇撮攏形成窄隙并輕輕地摩擦出氣流，感覺像吹蠟燭、水泡的動(dòng)作。a./Φ/→/f/→/s/：誘導(dǎo)過程中/Φ/吹氣法延續(xù)不變并保持屏氣狀態(tài)，首先下頜后退，發(fā)音部位由雙唇變?yōu)樯淆X與下唇接觸，由/Φ/→/f/過渡，繼而下頜前移使上下齒對(duì)齊，舌尖微露于上下門牙之間，舌尖與上門牙形成窄隙，由/f/→/s/過渡；b./s/→/x/：舌尖由平伸轉(zhuǎn)變向下，舌面前部稍隆起貼近上腭部，在吹氣法延續(xù)時(shí)注意穩(wěn)定舌尖不后縮，由/s/誘導(dǎo)出/x/；c./s/→/sh/→/r/：掌握/s/發(fā)音方法后，進(jìn)行/sh/音訓(xùn)練，舌尖由平伸不收縮與上牙接觸變?yōu)樯嗉馐湛s向上與上腭后部貼近形成窄隙，氣流從窄隙中間摩擦而出；繼而舌尖向后上方稍用力抵住上腭后部訓(xùn)練/r/音；d./Φ/→/h/：保持/Φ/吹氣方法不變，發(fā)音部位由雙唇后移至喉部，舌根向后抬高與軟腭貼近成窄隙，氣流由窄隙摩擦而出，/h/音隨氣流發(fā)出。②齒間音/θ/練習(xí)：自然展唇，上下門牙輕咬舌尖，舌尖平伸保持正中位置，發(fā)音時(shí)較弱的氣流沿著舌尖送出(送氣時(shí)舌尖有微涼的感觸)；a./θ/→/s/：放松門牙對(duì)舌尖的牽制，使舌尖微露于上下門牙之間，加大送氣流量，反復(fù)練習(xí)；b./s/→/x/以及/s/→/sh/→/r/的訓(xùn)練同上所述。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)，訓(xùn)練前組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，訓(xùn)練后組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)6～10次訓(xùn)練后，兩組擦音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)均較訓(xùn)練前明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；訓(xùn)練前兩組擦音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.937)，訓(xùn)練后實(shí)驗(yàn)組擦音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 兩組患兒訓(xùn)練前后的擦音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)(個(gè)，

訓(xùn)練前后頻譜圖(以/s/音為例)的變化：患兒訓(xùn)練前/s/音亂紋缺失，訓(xùn)練后/s/音出現(xiàn)雨潲樣的亂紋，與語(yǔ)音師的頻譜圖相似(圖1)。

圖1 /s/音的頻譜圖 從左到右依次為語(yǔ)音師、訓(xùn)練前患兒、訓(xùn)練后患兒的/s/音頻譜圖

3 討論

腭裂修復(fù)術(shù)后遺留的語(yǔ)音障礙嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，其閱讀、書寫、表達(dá)等能力均較低下[15]，語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練是改善患兒語(yǔ)音功能的最基礎(chǔ)手段[16]；隨著家長(zhǎng)對(duì)語(yǔ)音訓(xùn)練重視程度的提高，多數(shù)患兒在學(xué)齡前期(3～6歲)能及時(shí)接受語(yǔ)音訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)學(xué)者[17]提倡腭裂修復(fù)術(shù)后患兒行語(yǔ)音訓(xùn)練的年齡應(yīng)達(dá)4歲，這時(shí)患兒已能較好地配合語(yǔ)音訓(xùn)練，并已具備習(xí)得發(fā)音方法所需的領(lǐng)悟能力。學(xué)齡期前(7歲前)完成語(yǔ)音訓(xùn)練，可使腭裂語(yǔ)音對(duì)患兒心理、學(xué)習(xí)等方面產(chǎn)生的負(fù)面影響降至最低，且其錯(cuò)誤發(fā)音習(xí)慣尚未根深蒂固，正確發(fā)音方法一經(jīng)習(xí)得可較好地應(yīng)用于日常；因此4～6歲是此類患兒接受語(yǔ)音訓(xùn)練的最佳時(shí)期，本研究對(duì)象均為該年齡段患兒，以期達(dá)到滿意的臨床訓(xùn)練效果。

腭裂修復(fù)術(shù)后異常擦音常同時(shí)累及發(fā)音部位和發(fā)音方式，增加了矯治難度，以往研究[18～21]探討了雙唇音、舌根音和舌尖音的訓(xùn)練方法，而較少涉及擦音的針對(duì)性訓(xùn)練方法。徐麗娜等[22]對(duì)功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders，F(xiàn)AD)患者擦音的訓(xùn)練方法進(jìn)行了探究，本研究參考FAD患者擦音訓(xùn)練方法[22]，在常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用唇擦音/Φ/聯(lián)合齒間音/θ/訓(xùn)練方法，幫助患兒理解和掌握擦音的發(fā)音部位和發(fā)音方式。唇擦音/Φ/可幫助患兒建立擦音的發(fā)音方式(送氣方法)，當(dāng)患兒練習(xí)/Φ/時(shí)氣流弱小或無，要求患兒加大送氣流量，延長(zhǎng)送氣時(shí)間，使蠟燭或紙片大幅度地持續(xù)擺動(dòng)；由/Φ/過渡至其他擦音時(shí)，強(qiáng)調(diào)氣流緩慢釋放同時(shí)保持屏氣狀態(tài)，是為了避免腭咽腔過早打開后口內(nèi)壓力下降而形成脫落(如/sa/→/a/)，因此發(fā)音之前應(yīng)盡量延長(zhǎng)氣流摩擦?xí)r間(即先送氣再發(fā)音)，可采用擬聲詞幫助患兒理解和加深印象，如發(fā)/s/音之前應(yīng)有“咝咝”的吹氣長(zhǎng)聲。齒間音/θ/的練習(xí)，因上下門牙牽制舌尖，避免了舌尖后縮和舌體抬高，可幫助患兒建立擦音的發(fā)音部位；蔣莉萍等[9]研究表明/θ/音可有效糾正腭裂修復(fù)術(shù)后的咽摩擦音、腭化音、側(cè)化音等異常語(yǔ)音，本研究參考該研究中/θ/→/s/的訓(xùn)練方法，但/θ/氣流量微弱，誘導(dǎo)發(fā)音部位需兼顧發(fā)音方式，因此聯(lián)合唇擦音/Φ/，借助/θ/建立/s/的發(fā)音部位后加大送氣流量(送氣方法同/Φ/)。本研究在訓(xùn)練過程中遵循“捕捉特征，循循善誘”的原則，如：/Φ/→/f/→/s/彼此兩者發(fā)音部位較接近，易于患兒觀察和模仿；/θ/→/s/，兩者唇形均為展唇，舌位均平伸；/s/→/sh/→/r/，舌尖上抬穩(wěn)定舌位后只增加舌尖力度，從而簡(jiǎn)化了訓(xùn)練方法。從文中結(jié)果看，訓(xùn)練后實(shí)驗(yàn)組擦音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.001)，表明唇擦音/Φ/聯(lián)合齒間音/θ/的訓(xùn)練法可明顯減少擦音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)，可見由簡(jiǎn)單的唇擦音/Φ/和齒間音/θ/逐漸誘導(dǎo)出復(fù)雜的擦音，相比僅單純采用常規(guī)語(yǔ)音訓(xùn)練方法，更易于讓患兒感知擦音正確的發(fā)音部位和發(fā)音方式，使患兒有興趣和信心完成語(yǔ)音訓(xùn)練。由于腭裂術(shù)后擦音異常表現(xiàn)為氣流的缺失，因此氣息的建立尤為重要，唇擦音/Φ/的練習(xí)可使患兒較易掌握氣流的送出方法；另一方面擦音異常還表現(xiàn)為舌位后縮、抬高，齒間音/θ/可穩(wěn)定舌位、保持舌體平伸，為建立正確的擦音的發(fā)音部位創(chuàng)造基礎(chǔ)。因此，文中結(jié)果表明擦音/Φ/聯(lián)合齒間音/θ/訓(xùn)練法在腭裂修復(fù)后擦音異常類似的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練中的臨床應(yīng)用效果良好。

在語(yǔ)音訓(xùn)練中，患兒、語(yǔ)音師和家長(zhǎng)形成了“三位一體”的訓(xùn)練模式，有學(xué)者指出家長(zhǎng)在低年齡腭裂修復(fù)術(shù)后患兒語(yǔ)音訓(xùn)練中的作用不容小覷[23]，因此，應(yīng)鼓勵(lì)家長(zhǎng)積極參與語(yǔ)音訓(xùn)練，使其充分了解訓(xùn)練的計(jì)劃并掌握訓(xùn)練技巧，在居家鞏固訓(xùn)練中督促患兒完成訓(xùn)練任務(wù)，保證訓(xùn)練順利進(jìn)行；此外，掌握擦音的發(fā)音方法后，可向相近發(fā)音部位的塞擦音和塞音泛化，如：/s/→/c/→/z/，保持舌尖位置不變，舌尖力度和口內(nèi)壓力依次遞增，/c/在/s/的基礎(chǔ)上，加大送氣流量，/z/為不送氣音， /z/在/c/的基礎(chǔ)上，減弱送氣流量，同理/x/→/q/→/j/、/sh/→/ch/→/zh/、/h/→/k/→/g/。本研究?jī)H對(duì)擦音的訓(xùn)練方法進(jìn)行探討，擦音向其他輔音泛化練習(xí)中的細(xì)節(jié)有待進(jìn)一步探索和研究。

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