孫 穎，王成坤，周園園，唐曉麗，秦嬌嬌，朱亞平，焦 珊

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科， 吉林 長春 130021)

隨著鎳鈦器械的不斷發(fā)展，單支往復(fù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械因其操作簡單、效率高，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[1]。在根管預(yù)備過程中，因使用的鎳鈦器械錐度較大，具有更好的根管清理能力，因此機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械預(yù)備根管大大提高了機(jī)械清創(chuàng)的效率。但是由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，根管預(yù)備過程中容易發(fā)生一些并發(fā)癥，如根管側(cè)穿和器械分離等,還有學(xué)者認(rèn)為機(jī)械預(yù)備可造成或加重根管壁牙本質(zhì)的微裂，牙根微裂可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為牙根折裂，導(dǎo)致根管治療的失敗，最終只能將患牙拔除[2]。 國內(nèi)外學(xué)者對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行了大量的研究，但均以磨牙或前磨牙居多，而對(duì)于下頜切牙的研究相對(duì)較少。 本研究使用3種往復(fù)旋轉(zhuǎn)單支鎳鈦器械Wave One、Reciproc和One File ，以ProTaper Universal作為對(duì)照，以人下頜切牙標(biāo)本為樣本進(jìn)行根管預(yù)備，采用分辨率較高的顯微CT(Micro CT)進(jìn)行掃描，觀察根管預(yù)備后牙根微裂的形成情況，以期為臨床上鎳鈦器械的選擇提供依據(jù)。目前國內(nèi)外尚無對(duì)上述3種往復(fù)旋轉(zhuǎn)單支鎳鈦器械預(yù)備人下頜標(biāo)本切牙根管后牙根微裂的形成的相關(guān)報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 樣本選擇和準(zhǔn)備

從吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室中選取15個(gè)成人下頜骨樣本，所有樣本均由家屬簽署知情同意書，并經(jīng)吉林大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。捐贈(zèng)人的年齡為19～40歲(平均年齡為25歲)，拍攝Micro CT，排除牙根吸收和根裂，要求供牙為新鮮、牙體完整、單根、根尖發(fā)育完全且被牙槽骨和牙周韌帶完整包繞的下頜切牙。實(shí)驗(yàn)過程中，將下頜骨固定于仿生頭模內(nèi)，并保存于生理鹽水中。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組和根管預(yù)備

將60顆下頜切牙經(jīng)過傳統(tǒng)的開髓之后，用10#K銼(Dentsply Maillefer 公司，瑞士)疏通根管，借助根管測量儀以距根尖孔1 mm的長度記為工作長度，并且拍攝X-ray片進(jìn)行確認(rèn)，再用15#K銼疏通根管至工作長度。隨后將60顆牙齒隨機(jī)分為4組，每組15顆，分別采用Wave One(埃蒙迪公司，中國)、Reciproc(VDW GMBH公司，德國)、One File和 ProTaper Universal(Dentsply Maillefer公司，瑞士)鎳鈦器械配合使用VDW．Silver扭矩控制馬達(dá)進(jìn)行根管預(yù)備。Wave One組預(yù)備時(shí)，馬達(dá)調(diào)至“Wave One ALL”模式，轉(zhuǎn)速 500 r·min-1；Reciproc組預(yù)備時(shí)，馬達(dá)調(diào)至“Reciproc ALL”模式,轉(zhuǎn)速 500 r·min-1；One File組預(yù)備時(shí)，馬達(dá)調(diào)至“Reciproc ALL”模式，轉(zhuǎn)速 500 r·min-1；ProTaper Universal組預(yù)備時(shí)，馬達(dá)調(diào)至“ProTaper”模式，轉(zhuǎn)速300 r·min-1， 扭矩 3 N·cm，使用SX銼擴(kuò)大根管冠方1/3，隨后用S1、S2、F1和F2進(jìn)行根管預(yù)備，每根器械均需到達(dá)工作長度。每一支器械只用于5個(gè)根管的預(yù)備，在預(yù)備過程中，每換用一次銼時(shí)都要用1 mL新鮮配制的1%次氯酸鈉溶液進(jìn)行根管沖洗。

1.3 圖像采集及分析

對(duì)根管預(yù)備后的牙齒，采用SCANCO MEDICAL μCT50型Micro CT(Medical AG公司，瑞士)進(jìn)行三維掃描，掃描軌跡垂直于牙體長軸，掃描條件：電壓70 kV，電流114 μA，掃描層厚20 μm。將掃描后的二維圖像數(shù)據(jù)(DICOM 文件) 導(dǎo)入Mimics 10.01軟件(Materialise公司，比利時(shí))進(jìn)行圖像處理。由2名對(duì)本實(shí)驗(yàn)不知情的專業(yè)醫(yī)師對(duì)Micro CT掃描的從釉牙骨質(zhì)界至根尖共9 703個(gè)橫斷面影像分別進(jìn)行分析，觀察牙根微裂的發(fā)生情況。為了確保結(jié)果的準(zhǔn)確性，2周后再次對(duì)圖像進(jìn)行分析，對(duì)于有分歧的地方，由2名醫(yī)師共同進(jìn)行討論，最終獲得一致的結(jié)論。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 各組牙根微裂數(shù)量 牙根微裂評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為無裂和有裂2種情況：①無裂是指掃描后獲得的橫斷面觀察無任何裂紋：②有裂是指掃描后獲得的橫斷面觀察可見微裂紋。掃描每顆牙只要有 1 個(gè)斷面出現(xiàn)根裂則記為該牙根微裂。

1.4.2 各組牙根微裂在牙根不同位置的分布情況 本研究將牙根分為3個(gè)等份進(jìn)行描述，可分為根尖1/3、根中1/3和根上1/3。牙根微裂范圍如果涉及牙根不同位置，則在分析微裂在牙根不同位置的分布情況時(shí)單獨(dú)計(jì)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同鎳鈦器械預(yù)備根管后牙根微裂的發(fā)生率以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組牙根微裂發(fā)生率

與ProTaper Universal組比較， Wave One組、Reciproc組和One File組牙根微裂發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；而Wave One組、Reciproc組和One File組牙根微裂發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組牙根微裂發(fā)生率見表1。各組鎳鈦銼預(yù)備人下頜標(biāo)本切牙根管后產(chǎn)生牙根微裂的Micro CT圖像見圖1。

表1 各組牙根微裂發(fā)生率

*P<0.05 compared with ProTaper Universal group.

A：ProTaper Universal group；B：Wave One group；C：Reciproc group;D：One File group.

2.2 各組牙根微裂在牙根不同位置的分布情況各組下頜切牙中牙根微裂均在根尖1/3處最為常見，其次為根中1/3， 根上1/3牙根微裂分布最少。ProTaper Universal組9顆牙發(fā)生牙根微裂，范圍均涉及根尖1/3，其中4顆涉及根中1/3，2顆涉及根上1/3；Wave One組3顆牙發(fā)生牙根微裂，范圍均涉及根尖1/3，其中2顆涉及根中1/3，1顆涉及根上1/3；Reciproc 組2顆牙發(fā)生牙根微裂，范圍均涉及根尖1/3，其中1顆涉及根中1/3，均未涉及根上1/3；One File組1顆牙發(fā)生牙根微裂，范圍涉及根尖1/3，未涉及根中1/3和根上1/3。見表2。

3 討 論

根管預(yù)備是根管治療的關(guān)鍵步驟，其目的是徹底清除根管內(nèi)感染牙本質(zhì)，制備成具有連續(xù)錐度的根管形態(tài)，為后續(xù)封藥及充填做準(zhǔn)備[3]。根管預(yù)備過程中，器械的選擇尤為重要。ProTaper Universal是目前臨床上比較常用的鎳鈦器械[4]，由于單支銼使用較方便，僅需一支即可完成根管預(yù)備，極大地縮短了臨床操作時(shí)間，因此單支銼已廣泛應(yīng)用于臨床根管治療操作中[1]。Wave One 和 Reciproc是2011年新研發(fā)的2種往復(fù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械，而One File 是近2年由瑞士登士柏公司出品的鎳鈦器械，目前臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道較少。Wave One、 Reciproc和One File 3種往復(fù)旋轉(zhuǎn)單支鎳鈦器械，采用順時(shí)針和逆時(shí)針交替旋轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行根管預(yù)備，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)切削根管內(nèi)壁，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)釋放壓力[5]，該旋轉(zhuǎn)方式減少了器械在根管內(nèi)“鎖扣”現(xiàn)象，增加碎屑的清除能力。Wave One 和 Reciproc采用的是經(jīng)過熱處理改良的M-Wire鎳鈦材料，增加了器械的柔韌性和抗疲勞能力[6]；而One File是由特殊的鎳鈦合金X-Wire制成，具有良好的根管適應(yīng)能力[7]。然而目前對(duì)于幾種單支銼之間預(yù)備根管后牙根微裂形成的比較尚無相關(guān)報(bào)道，因此本研究采用目前臨床上常用的Wave One、 Reciproc和One File 3種往復(fù)旋轉(zhuǎn)單支鎳鈦器械進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，比較根管預(yù)備后牙根微裂發(fā)生情況，為探討根管預(yù)備后牙根縱裂的病因和防治提供依據(jù)。

表2 各組牙根微裂在牙根不同位置的分布

本研究比較Wave One、 Reciproc和One File 3種往復(fù)旋轉(zhuǎn)單支鎳鈦器械預(yù)備根管后牙根微裂產(chǎn)生情況，并且用ProTaper Universal作為對(duì)照，結(jié)果顯示： Wave One、 Reciproc和One File 組牙根微裂發(fā)生率明顯低于ProTaper Universal組；各組中牙根微裂紋均在根尖1/3處最為常見，其次為根中1/3， 根上1/3牙根微裂分布最少。本研究結(jié)果與Ashwinkumar等[8]研究結(jié)果相符，可能的原因一方面是由于Wave One、 Reciproc和One File 預(yù)備根管僅需使用1根器械，而ProTaper Universal需用5根器械，器械在根管內(nèi)旋轉(zhuǎn)次數(shù)較多，增加了器械和根管壁的摩擦，易引起牙根微裂，且微裂涉及范圍較大[9]。此外，Wave One 和 Reciproc由特殊的M-Wire鎳鈦材料制成，與傳統(tǒng)鎳鈦材質(zhì)比較，M-Wire鎳鈦材料彈性更好，預(yù)備根管時(shí)對(duì)根管壁造成的壓力更小，能夠減少牙根微裂的發(fā)生[6]；One File是由特殊的鎳鈦合金X-Wire制成，根管適應(yīng)能力更強(qiáng)，也能夠減少牙根微裂的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示：3種往復(fù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械預(yù)備根管后牙根微裂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Wave One 組的微裂發(fā)生率略高于Reciproc組和One File組。這可能是由于該3種銼的橫截面的設(shè)計(jì)不同所造成的，Wave One鎳鈦銼的橫截面為凸三角形，而其他2種器械橫截面為“S”形[11]；凸三角形的橫截面設(shè)計(jì)有3個(gè)切割刃，在根管預(yù)備過程中與根管壁的接觸面積較大，其所受的摩擦力較大，預(yù)備根管時(shí)對(duì)根管壁產(chǎn)生的壓力更大； 而“S”形的橫截面設(shè)計(jì)有2個(gè)切割刃，在根管預(yù)備過程中與根管壁接觸面積相對(duì)較小，所受的摩擦力相對(duì)較小[12]，對(duì)根管壁造成的壓力也相對(duì)較小，避免了裂紋的產(chǎn)生。

目前，大多數(shù)研究牙根微裂的實(shí)驗(yàn)都是以離體牙為樣本，對(duì)離體牙進(jìn)行預(yù)備，預(yù)備后距根尖3、6和9 mm切開樣本，并用體式顯微鏡觀察暴露的牙根表面是否有微裂的形成[13-15]。然而由于離體牙缺乏牙槽骨和牙周膜的包繞[16]，可能會(huì)改變?cè)诟茴A(yù)備時(shí)牙根所受的應(yīng)力，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。本實(shí)驗(yàn)的創(chuàng)新性是采用人下頜標(biāo)本作為樣本，觀察方法是采用Micro CT進(jìn)行掃描觀察，是一種比較精確且非破壞性的研究，該種研究方法對(duì)于微裂的研究是可以反復(fù)應(yīng)用的[17]。應(yīng)用Micro CT觀察牙根微裂，每顆牙可以通過上百張橫截面進(jìn)行分析，降低傳統(tǒng)切割方法可能導(dǎo)致的層面遺漏，既可以將預(yù)備前后根管壁牙本質(zhì)缺陷可視化，又可以精確定位缺陷的位置，并且不需像以往方法那樣將牙齒切開成片。除此之外，樣本的選擇及分配也應(yīng)盡量避免環(huán)境因素對(duì)牙根微裂形成所產(chǎn)生的影響[18]。為了減少每組樣本之間的差異性，本實(shí)驗(yàn)中每個(gè)下頜骨中的下頜切牙都是被隨機(jī)分為4組，這樣就減少了因供牙者個(gè)體解剖因素、年齡、性別及咀嚼功能等不同對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的影響。

綜上所述，根管預(yù)備過程會(huì)導(dǎo)致牙根微裂的發(fā)生。3種單支往復(fù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械 Wave One、 Reciproc和One File預(yù)備下頜切牙根管牙根微裂發(fā)生率較低，可降低根管治療后牙根折裂風(fēng)險(xiǎn)。

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