曹雪霞 張麗娟* 張梅娜 常海麗 楊 敏 趙敏英 董 靜 張 娜 宋 潔 劉玉娜 劉 莉 謝禎芳

滋養(yǎng)細(xì)胞來(lái)源于胚胎的胚外層細(xì)胞，早期胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞具有許多類似惡性腫瘤的特性，表現(xiàn)為迅速增生并侵蝕子宮內(nèi)膜。常見的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic diseases，GTD)包括葡萄胎(hydatidiform mole，HM)、侵蝕性葡萄胎(invasive hydatidiform mole，IHM)和絨毛膜癌(choriocarcinoma，CCA)，其病理特征為滋養(yǎng)細(xì)胞的異常增生[1]。其中HM是妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生間質(zhì)水腫所形成，良性HM主要局限在宮腔，大多數(shù)可經(jīng)清宮治愈；而IHM多繼發(fā)于HM之后，具有局部浸潤(rùn)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力，是常見的一種婦科滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

胰島素樣生長(zhǎng)因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3(insulinlike growth factor ⅡmRNA-binding protein 3，IMP3)是一種癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，是ⅡmRNA結(jié)合蛋白家族中的一員[2]。近年來(lái)，因其在各種惡性腫瘤的細(xì)胞侵襲和粘附中起到重要作用而備受關(guān)注。本研究通過(guò)分析其在40歲以上HM和IHM患者經(jīng)聯(lián)合化療行子宮切除術(shù)術(shù)后的表達(dá)，了解其在HM惡化進(jìn)展中的作用和對(duì)IHM病情的評(píng)估，為其預(yù)后判斷提供新的方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

(1)選取1990年9月至2010年9月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的103例40歲以上HM患者清宮術(shù)后病理存檔石蠟組織標(biāo)本，對(duì)病例進(jìn)行回顧性研究。其中年齡40～56歲；按照檢測(cè)患者組織標(biāo)本中血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平的不同，將其分為觀察組(β-hCG＞2×105mIU/ml，67例)和對(duì)照組(β-hCG＜2×105mIU/ml，36例)。觀察組平均年齡(47.06±0.61)歲；對(duì)照組平均年齡(46.78±0.41)歲。

(2)選取88例40歲以上IHM患者經(jīng)化療行子宮切除術(shù)石蠟包埋組織標(biāo)本，年齡40～57歲，按照β-hCG水平的不同，將其分為觀察2組(β-hCG＞2×105mIU/ml，52例)和對(duì)照2組(β-hCG＜2×105mIU/ml，36例)。均為臨床Ⅰ期，術(shù)前均行雙槍化療，平均(3.55±1.83)個(gè)療程。觀察2組平均年齡(46.89±0.50)歲，預(yù)后評(píng)分≥7分；對(duì)照2組平均年齡(46.72±0.54)歲，預(yù)后評(píng)分≤6分。所有病例為臨床明確診斷，由病理證實(shí)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑

(1)主要儀器。LEICA RM2135型石蠟切片機(jī)(德國(guó)Leica公司)；OLYMPUS CX21型光學(xué)照相顯微鏡(日本OLYMPUS公司)；ZPJ-1型展片機(jī)(天津天利公司)；隔水式電熱恒溫培養(yǎng)箱(上海醫(yī)用恒溫設(shè)備廠)；XMT-H型數(shù)顯溫控儀(上海滬南科學(xué)儀器聯(lián)營(yíng)廠)。

(2)主要試劑。兔抗人IMP3多克隆抗體(英國(guó)Abcam公司)；免疫組化試劑盒[鏈霉親和素-過(guò)氧化物酶(streptavidin-perosidase，SP)，北京鼎國(guó)生物技術(shù)有限公司]；DAB顯色試劑盒(北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)；氨丙基三乙氧硅烷(3-amino propyltri ethoxy silane，APES)防脫片試劑(北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司)。

1.3 試驗(yàn)方法

所有蠟塊標(biāo)本以5 μm厚度切片制片，每張切片經(jīng)蘇木精-伊紅(hematoxylin eosin，HE)染色、常規(guī)病理形態(tài)學(xué)觀察證實(shí)后納入，采用SP法進(jìn)行染色，與已知陽(yáng)性對(duì)照切片進(jìn)行陽(yáng)性對(duì)照，用磷酸鹽緩沖液(phosphate buffer solution，PBS)代替一抗作為陰性對(duì)照。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)觀察比較103例40歲以上HM患者IMP3基因在HM中的表達(dá)情況；觀察比較88例40歲以上IHM患者IMP3基因在IHM中的表達(dá)情況。

(2)IMP3基因位于細(xì)胞漿，以細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色或棕褐色的染色定為陽(yáng)性。參照免疫組織化學(xué)反應(yīng)結(jié)果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，采用顯色強(qiáng)度結(jié)合陽(yáng)性細(xì)胞百分比法判讀結(jié)果，細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)深棕色顆粒(強(qiáng)陽(yáng)性)為3分，出現(xiàn)淡黃色顆粒(弱陽(yáng)性)為1分，介于兩者之間(中度陽(yáng)性)為2分[3]。在高倍鏡視野下計(jì)算滋養(yǎng)細(xì)胞的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)的百分率，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)分為4級(jí)：≤5%為0分，6%～25%為1分，26%～50%為2分，≥51%為3分。根據(jù)顯色程度判定陽(yáng)性程度分為4級(jí)：基本不著色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。將染色強(qiáng)度分值與陽(yáng)性細(xì)胞百分率分值相乘之積為每個(gè)視野得分，共5個(gè)高倍視野，每個(gè)視野平均值為最后得分：0～1分為陰性(-)，2～3分為弱陽(yáng)性(+)，4～6分為中等陽(yáng)性(++)，＞6分為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

表2 IMP3在觀察2組和對(duì)照2組IHM患者中治療前后的表達(dá)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，組間用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IMP3基因在HM中的表達(dá)

(1)觀察組中IMP3陽(yáng)性表達(dá)24例，其中強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)7例，一般陽(yáng)性表達(dá)11例，弱陽(yáng)性表達(dá)6例，IMP3陽(yáng)性表達(dá)率為35.82%(24/67)；惡變?yōu)镮HM的16例，惡變率為66.67%(16/24)。IMP3陰性表達(dá)43例，惡變?yōu)镮HM的8例，惡變率為18.60%(8/43)。IMP3陽(yáng)性表達(dá)與陰性表達(dá)的惡變率比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=15.477，P＜0.05)。觀察組HM的IMP3陽(yáng)性表達(dá)如圖1所示。

圖1 β-hCG＞2×105 mIU/ml時(shí)HM的IMP3陽(yáng)性表達(dá)病理圖(×200)

(2)對(duì)照組中IMP3的陽(yáng)性表達(dá)3例，其中強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)0例，陽(yáng)性表達(dá)1例，弱陽(yáng)性表達(dá)2例，陽(yáng)性表達(dá)率為8.33%(3/36)；惡變?yōu)镮HM的3例，惡變率為100%(3/3)；IMP3陰性表達(dá)33例，惡變?yōu)镮HM的7例，惡變率為21.21%(7/33)。IMP3陽(yáng)性表達(dá)與陰性表達(dá)的惡變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.61，P＜0.05)。對(duì)照組HM的IMP3陰性表達(dá)如圖2所示。

(3)觀察組IMP3陽(yáng)性表達(dá)率(35.82%)與對(duì)照組IMP3陽(yáng)性表達(dá)率(8.33%)比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=9.148，P＜0.05)，見表1。

圖2 β-hCG＜2×105 mIU/ml時(shí)HM的IMP3陰性表達(dá)病理圖(×200)

表1 兩組IMP3在HM患者中的陽(yáng)性表達(dá)率比較

2.2 IMP3在IHM中的表達(dá)

IMP3蛋白于兩組患者IHM滋養(yǎng)細(xì)胞的胞漿中均有表達(dá)，觀察2組化療前IMP3的陽(yáng)性表達(dá)率為94.23%(49/52)，化療后IMP3的陽(yáng)性表達(dá)率為82.69%(43/52)。對(duì)照2組化療前IMP3的陽(yáng)性表達(dá)率為77.78%(28/36)，化療后IMP3的陽(yáng)性表達(dá)率為58.33%(21/36)。兩組化療前和化療后IMP3的陽(yáng)性表達(dá)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.868，x2=6.364；P＜0.05)，見表2。

3 討論

目前，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床治療評(píng)估和預(yù)后觀察主要依據(jù)血清β-hCG，隨著分子生物學(xué)和生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，腫瘤相關(guān)基因在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中的研究日益進(jìn)展。IMP3是一種新識(shí)別的癌胚核糖核酸(ribonucleic acid，RNA)結(jié)合蛋白。IMP3基因是人胰島素樣生長(zhǎng)因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白家族(IMP1，IMP2，IMP3)的成員之一，該家族成員在胚胎形成早期的RNA運(yùn)輸、穩(wěn)定、細(xì)胞生長(zhǎng)和遷移中起著重要作用[4-5]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，IMP3可能參與多種腫瘤的發(fā)生，發(fā)展而受到廣泛關(guān)注，有可能成為一種新的腫瘤標(biāo)記物。

研究表明，IMP3基因在大鼠和人類早期胚胎發(fā)育時(shí)期在胎盤組織中有表達(dá)，而在正常成人組織中幾乎無(wú)表達(dá)。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來(lái)源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，滋養(yǎng)細(xì)胞來(lái)源于胚胎的胚外層細(xì)胞。HCG是滋養(yǎng)細(xì)胞疾病特異及敏感的腫瘤標(biāo)記物，是診斷與治療監(jiān)測(cè)的主要參照指標(biāo)，HCG＞10萬(wàn)和年齡＞40歲認(rèn)為是與HM發(fā)生局部轉(zhuǎn)移和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后有關(guān)的高危因素。

本研究結(jié)果顯示，IMP3基因在40歲以上HM患者組織中高表達(dá)，且在血清β-hCG＞2×105mIU/ml時(shí)表達(dá)率較血清β-hCG＜2×105mIU/ml時(shí)明顯升高，提示IMP3可能參與了HM的發(fā)生發(fā)展，故其在HM發(fā)生局部侵蝕和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有一定的預(yù)測(cè)作用。在40歲以上IHM患者組織中，IMP3亦有表達(dá)，在血清β-hCG＞2×105mIU/ml時(shí)IMP3的陽(yáng)性表達(dá)率高于血清β-hCG＜2×105mIU/ml，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IMP3對(duì)于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的病情評(píng)估預(yù)后觀察可能有指導(dǎo)意義。HM是滋養(yǎng)細(xì)胞的異常增殖所形成，可對(duì)子宮肌層和血管發(fā)生侵襲，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。滋養(yǎng)細(xì)胞具有取代血管內(nèi)皮細(xì)胞形成血管內(nèi)壁的親血管性特點(diǎn)，因此該類腫瘤極易侵蝕子宮肌層血管，并在疾病早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至身體其他臟器。IMP3與胰島素樣生長(zhǎng)因子(insulin-like growth factors，IGFs)結(jié)合可以調(diào)節(jié)IGFs與IGF2型受體間的相互作用，改變其促有絲分裂效應(yīng)、凋亡抑制效應(yīng)和促細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的作用[6-7]。Bae等[8]研究發(fā)現(xiàn)，IGF-2可以促進(jìn)腫瘤血管和淋巴管的生長(zhǎng)，降低IGF-2信使RNA結(jié)合蛋白IGF-2的分泌，可以減少體外腫瘤細(xì)胞的增殖和活體腫瘤的生長(zhǎng)。因此，IGF2 BP3/IGF-2途徑在HM發(fā)生侵蝕和轉(zhuǎn)移方面可能起到一定的作用。

IHM繼發(fā)于HM之后，是一種妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，臨床表現(xiàn)為惡性病變且多伴有局部侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需要化療，絕大部分病例均可通過(guò)大劑量化療達(dá)到治愈，是少數(shù)可以治愈的實(shí)體腫瘤之一，但部分病例需要化療聯(lián)合手術(shù)或放射治療等輔助治療手段。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的原發(fā)灶在子宮，主要通過(guò)血行轉(zhuǎn)移，宮旁血管常異常充盈怒張，血管內(nèi)常有瘤栓存在，甚至可見到水泡狀組織。有學(xué)者報(bào)道，對(duì)無(wú)生育要求的耐藥患者采用化療聯(lián)合手術(shù)治療的方案，既可縮短治療時(shí)間，還可減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)經(jīng)過(guò)多療程化療后血清β-hCG值下降不明顯，而其他部位轉(zhuǎn)移灶明顯吸收的患者，如懷疑子宮病灶耐藥亦可在更改化療方案的同時(shí)進(jìn)行子宮切除術(shù)，以改善治療效果，提高腫瘤緩解率。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤盆腔血供豐富，易出血及發(fā)生癌細(xì)胞擴(kuò)散，并有肺血管栓塞可能，除急診情況為搶救患者生命外，對(duì)有手術(shù)切除子宮指征的患者，術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行數(shù)個(gè)療程的化療。大量資料證實(shí)，預(yù)防性化療可以使IHM的發(fā)生率下降近一半，應(yīng)對(duì)有惡變高危因素的HM患者給予預(yù)防性化療[9]。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者行子宮切除手術(shù)的適應(yīng)證為：①年齡大，不希望再生育者，在短期化療后行子宮切除術(shù)；②盡量使病灶局限，以減少術(shù)中出血，并徹底清除病灶；③子宮病灶已耐藥者行子宮切除術(shù)；④子宮破裂者行子宮切除術(shù)，對(duì)無(wú)生育要求的患者采用化療聯(lián)合手術(shù)治療的方案，既可縮短治療時(shí)間，還可減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)有手術(shù)切除子宮指征的患者術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行數(shù)個(gè)療程化療，待病變基本控制穩(wěn)定后再行手術(shù)，這樣不僅能保證手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血少，而且手術(shù)也能更為徹底[10]。對(duì)于年齡＞40歲的婦女，由于生理機(jī)能的特點(diǎn)，妊娠后發(fā)生IHM及惡變率的概率較年輕育齡婦女明顯增加，對(duì)其的身心健康和生命危害極大，亦極易引起誤診，使患者不能得到及時(shí)治療而影響其預(yù)后[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，IMP3可以介導(dǎo)激活I(lǐng)GF-2的翻譯而促進(jìn)人類白血病細(xì)胞的增殖，IMP3還可以通過(guò)和靶信使RNA結(jié)合來(lái)調(diào)整信使RNA的轉(zhuǎn)移、粘附和運(yùn)輸，化學(xué)藥物抑制了滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，從而使IMP3的表達(dá)下降，通過(guò)與靶信使RNA結(jié)合的IMP3蛋白減少來(lái)抑制腫瘤信使RNA的轉(zhuǎn)移、粘附和運(yùn)輸，從而使滋養(yǎng)細(xì)胞的數(shù)量減少和活性降低[13]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者的血清HCG分泌量與癌細(xì)胞總數(shù)以及病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。因此，在對(duì)實(shí)施手術(shù)后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者應(yīng)繼續(xù)化療數(shù)個(gè)療程，以進(jìn)一步殺死和滅活潛藏于病灶內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞，以達(dá)到治愈和防止腫瘤復(fù)發(fā)的目的。滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者多數(shù)可治愈，病死率明顯降低，但其可發(fā)生局部侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具有降低細(xì)胞粘連、對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的降解等多數(shù)腫瘤的分子生物學(xué)特征。Findeis-Hosey等[15]研究報(bào)道，IMP3可調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞粘連蛋白，穩(wěn)定粘附因子CD44及信使RNA從而促進(jìn)神經(jīng)癌細(xì)胞的形成。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病具有極強(qiáng)的親血管性，在其發(fā)生與轉(zhuǎn)移過(guò)程中，必須多次溶解血管內(nèi)皮基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)，來(lái)促進(jìn)細(xì)胞惡變及轉(zhuǎn)移的發(fā)生。在妊娠早期，即胚泡和胎盤形成時(shí)期，滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)和分泌較多的基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)，分解細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)，啟動(dòng)滋養(yǎng)層粘附、遷移和分化，使滋養(yǎng)層穿透基底膜到達(dá)母體循環(huán)，促進(jìn)胚胎種植[16]。而滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的滋養(yǎng)細(xì)胞則失去控制，不斷浸潤(rùn)溶解子宮內(nèi)膜基質(zhì)，從而進(jìn)一步惡化及轉(zhuǎn)移。因此，在后續(xù)研究中可通過(guò)檢測(cè)血液中IMP3的表達(dá)情況進(jìn)一步研究IMP3在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及其他婦科腫瘤中的情況，使其成為簡(jiǎn)便實(shí)用的腫瘤標(biāo)志物，有利于了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及疾病的診療和預(yù)后觀察。

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