南宇飛 盧翠蓮 嚴(yán)之紅

急性腦梗死是中老年患者常見的心腦血管并發(fā)癥，大部分患者合并有高血壓[1-2]。長期的高血壓導(dǎo)致的動脈粥樣硬化是急性腦梗死患者發(fā)病的主要原因之一，而在高血壓患者中，有部分患者同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高，目前認(rèn)為Hcy升高可加速高血壓病患者動脈粥樣硬化過程，是高血壓病患者預(yù)后不良的一個(gè)主要因素之一，故Hcy≥10 mmol/L的患者一般被稱為H型高血壓[3-4]。血壓變異性增大同樣是高血壓患者的一個(gè)主要臨床特點(diǎn)，與高血壓患者血管損傷緊密相關(guān)，且兩者是相互促進(jìn)的過程[5-6]。然而，對于合并H型高血壓的急性腦梗死患者血壓變異性的特點(diǎn)研究報(bào)道極少，為此，本研究對合并H型高血壓的急性腦梗死患者血壓變異性進(jìn)行觀察分析，旨在為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年1月航天中心醫(yī)院收治的95例合并H型高血壓的急性腦梗死患者，根據(jù)患者入院時(shí)Hcy水平，將其分為觀察組(Hcy≥10 mmol/L，51例)和對照組(Hcy＜10 mmol/L，44例)。觀察組中男性31例，女性20例；年齡45～78歲，平均年齡(63.12±6.76)歲；合并高脂血癥21例，Ⅰ級高血壓9例，Ⅱ級高血壓31例，Ⅲ級高血壓11例，糖尿病8例。對照組中男性25例，女性19例；年齡43～77歲，平均年齡(64.42±6.88)歲；合并高脂血癥17例，糖尿病8例，Ⅰ級高血壓7例，Ⅱ級高血壓25例，Ⅲ級高血壓12例。兩組患者年齡、性別、高血壓病分級、高脂血癥、糖尿病等一般資料相比無差異，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷為急性腦梗死[7]；②高血壓，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；③年齡≥18歲且≤75歲。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①再發(fā)性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作及腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；②惡性腫瘤；③嚴(yán)重肝臟、腎臟和心肺功能不全；④既往心肌梗死、腦卒中和腦出血；⑤血液系統(tǒng)疾病及甲狀腺功能異常；⑥感染；⑦6個(gè)月內(nèi)曾使用葉酸等影響Hcy代謝的藥物。

1.3 儀器設(shè)備

采用Skyra 3.0T型核磁共振儀(德國Siemens)；IU22型彩色多普勒超聲儀(荷蘭Philips)；90217型動態(tài)血壓監(jiān)測儀(美國Spacelabs)。

1.4 檢測方法

(1)腦梗死面積。所有患者行頭顱核磁彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)及表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值檢查，常規(guī)軸位掃描，層厚5 mm，層距1 mm，參數(shù)設(shè)置T1WI：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)為428 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)為10 ms；T2WI自旋回波(spin echo，SE)序列：TR為8000 ms，TE為89 ms，根據(jù)檢查結(jié)果對腦梗死面積進(jìn)行分級：①大面積腦梗死為梗死面積超過一個(gè)腦葉，＞50 mm；②中面積腦梗死為梗死面積小于一個(gè)腦葉，31～50 mm；③小面積腦梗死為梗死面積16～30 mm；④腔隙性梗死為梗死面積＜15 mm。

(2)頸動脈內(nèi)膜中膜厚度。于頸動脈交差處遠(yuǎn)心端2 cm處采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲儀測定頸動脈腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離。

(3)血壓變異性。采用Spacelabs90217動態(tài)血壓監(jiān)測儀檢測患者24 h收縮壓和(或)舒張壓變異性、24 h平均收縮壓和(或)舒張壓。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評估患者意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙和忽視等，所有項(xiàng)目分?jǐn)?shù)之和為總分。

(2)觀察分析患者腦梗死面積、頸動脈中膜內(nèi)膜厚度、NIHSS評分和Hcy的24 h平均收縮壓、平均舒張壓、收縮壓變異性和舒張壓變異性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組患者計(jì)量資料差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析；兩組患者計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)分析；兩個(gè)計(jì)量資料之間相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓變異性分析

兩組患者24 h平均收縮壓和平均舒張壓比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.579，t=0.650；P＞0.05)。觀察組24 h收縮壓變異性和舒張壓變異性與對照組比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.389，t=2.146；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者腦梗死面積比較

觀察組患者大面積腦梗死、中面積腦梗死、小面積腦梗死和腔隙性腦梗死分別為3例、5例、23例和20例，對照組分別為2例、3例、18例和21例，兩組患者腦梗死面積比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.823，P＞0.05)。

2.3 兩組患者頸動脈內(nèi)膜中膜厚度及NIHSS評分比較

觀察組患者頸動脈內(nèi)膜中膜厚度和NIHSS評分分別為(13.39±4.85)mm和(1.27±0.17)分；對照組分別為(11.34±4.32)mm和(1.09±0.13)分，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.160，t=5.725；P＜0.05)。見表2。

2.4 血壓變異性與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度及NIHSS評分的相關(guān)性

合并H型高血壓的急性腦梗死患者24 h收縮壓變異性與NIHSS評分及頸動脈內(nèi)膜中膜厚度明顯正相關(guān)(r=0.254，r=0.256；P＜0.05)，見表3。

表1 兩組合并H型高血壓的急性腦梗死患者血壓變異性分析(x-±s)

表2 兩組患者頸動脈內(nèi)膜中膜厚度及NIHSS比較(x-±s)

表3 合并H型高血壓的急性腦梗死患者24 h血壓變異性與頸動脈內(nèi)膜中膜厚度及NIHSS評分相關(guān)性分析

3 討論

急性腦梗死常見于中老年人群，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前已證實(shí)高血壓病導(dǎo)致的動脈粥樣硬化是其發(fā)病的重要因素之一[8]。H型高血壓和血壓變異性均與血管功能損傷有關(guān)，而急性腦梗死的發(fā)病主要與心血管功能損傷有關(guān)，因此探討合并H型高血壓的急性腦梗死患者血壓變異性和臨床意義，具有一定臨床價(jià)值，但目前缺乏相關(guān)研究。

本研究顯示，合并H型高血壓的患者與合并單純高血壓的急性腦梗死患者相比，其24 h收縮壓變異性和24 h舒張壓變異性顯著增大，且頸動脈內(nèi)膜中膜厚度和NIHSS也顯著增加，表明合并H型高血壓的急性腦梗死患者臨床癥狀更重，且動脈粥樣硬化水平更嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，24 h收縮壓變異性與急性腦梗死患者NIHSS評分和頸動脈內(nèi)膜中膜厚度明顯正相關(guān)，提示血壓變異性增大可能參與了急性腦梗死患者發(fā)病過程和動脈粥樣硬化形成過程。目前，合并H型高血壓的急性腦梗死患者血壓變異性增大的原因尚不清楚，但可能與以下機(jī)制有關(guān)：①Hcy可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮血管結(jié)構(gòu)的改變，Hcy水平升高可以抑制血管內(nèi)皮線粒體功能而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[11]；②Hcy可以激活NO源性血管舒張性而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[12]；③Hcy可以通過促進(jìn)金屬蛋白酶，誘導(dǎo)膠原合成，導(dǎo)致彈力與膠原比值失衡，進(jìn)而損傷血管彈性[13]。人體血壓隨著環(huán)境的改變而波動，這種動態(tài)的變化被稱為血壓變異性，生理?xiàng)l件下，可以保證靶器官功能的血供，主要受血管功能、交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)。但對于H型高血壓的患者，機(jī)體的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)能力和血管內(nèi)皮功能受損，血管順應(yīng)性降低，因此血壓變異性可增大[6]。而血壓變異性增大可以導(dǎo)致機(jī)體對環(huán)境改變后的調(diào)節(jié)功能降低，因此對相應(yīng)靶器官的灌注不能有效隨環(huán)境改變而改變，造成靶器官功能損傷；此外，血壓變異性增大可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷、激活體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)、存進(jìn)血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，而導(dǎo)致心血管功能損傷[14]。以腎功能為例，血壓變異性增大時(shí)，腎動靜脈壓力和切力同樣增大，腎動靜脈血管損傷可導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)一步可導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，最終導(dǎo)致腎功能受損[15]。

合并H型高血壓的急性腦梗死患者血壓變異性增加，可能與患者預(yù)后不良和血管內(nèi)膜厚度有關(guān)。

[1]Yang N，Lin M，Wang BG，et al.Low level of low-density lipoprotein cholesterol is related with increased hemorrhagic transformation after acute ischemic cerebral infarction[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20(4)：673-678.

[2]Zhang W，Huang Y，Li Y，et al.Efficacy and safety of vinpocetine as part of treatment for acute cerebral infarction：a randomized，openlabel， controlled， multicenter CAVIN(Chinese Assessment for Vinpocetine in Neurology)Trial[J].Clin Drug Investig，2016，36(9)：697-704.

[3]Weber GJ，Pushpakumar S，Tyagi SC，et al.Homocysteine and hydrogen sulfide in epigenetic，metabolic and microbiota related renovascular hypertension[J].Pharmacol Res，2016，113(Pt A)：300-312.

[4]Liu Y，Li K，Venners SA，et al.Individual and joint associations of methylenetetrahydrofolate reductase c677t genotype and plasma homocysteine with dyslipidemia in a Chinese population with hypertension[J].Clin Appl Thromb Hemost，2017，23(3)：287-293.

[5]Singh RB，Hristova K，Bjorklund G，et al.Extended consensus on blood pressure variability beyond blood pressure for management of hypertension[J].J Am Soc Hypertens，2017，11(1)：6-9.

[6]Veloudi P，Blizzard CL，Head GA，et al.Blood pressure variability and prediction of target organ damage in patients with uncomplicated hypertension[J].Am J Hypertens，2016，29(9)：1046-1054.

[7]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.

[8]Kim J，Song TJ，Song D，et al.Nonrelevant cerebral atherosclerosis is a strong prognostic factor in acute cerebral infarction[J].Stroke，2013，44(7)：2013-2015.

[9]譚志輝.H型高血壓與心腦血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12(1)：152-154.

[10]王曉楠，白小涓，齊國先，等.老年H型高血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系[J].中國動脈硬化雜志，2013，21(10)：894-898.

[11]Yang F，Qi X，Gao Z，et al.Homocysteine injures vascular endothelial cells by inhibiting mitochondrial activity[J].Exp Ther Med，2016，12(4)：2247-2252.

[12]Kirbas S，Kirbas A，Tufekci A，et al.Serum levels of homocysteine， asymmetric dimethylarginine and nitric oxide in patients with Parkinson's disease[J].Acta Clin Belg，2016，71(2)：71-75.

[13]Yang XL，Tian J，Liang Y，et al.Homocysteine induces blood vessel global hypomethylation mediated by LOX-1[J].Genet Mol Res，2014，13(2)：3787-3799.

[14]Grassi G，Bombelli M，Brambilla G，et al.Total cardiovascular risk， blood pressure variability and adrenergic overdrive in hypertension：evidence， mechanisms and clinical implications[J].Curr Hypertens Rep，2012，14(4)：333-338.

[15]Ciobanu AO，Gherghinescu CL，Dulgheru R，et al.The impact of blood pressure variability on subclinical ventricular， renal and vascular dysfunction， in patients with hypertension and diabetes[J].Maedica (Buchar)，2013，8(2)：129-136.