陳文靜 孫 亮 徐 蕊 張文馨 李學(xué)棟 張 麗 燕桂新*

多層螺旋CT腹部多期動態(tài)增強(qiáng)檢查分為動脈期、門靜脈期和延遲期。增強(qiáng)掃描效果受患者因素、對比劑因素和掃描方案的影響[1-2]。在動脈期，采用團(tuán)注追蹤技術(shù)(bolus tracking technique，BTT)可以捕捉到動脈中對比劑高濃度，能基本滿足臨床診斷要求；門靜脈期一般按照經(jīng)驗(yàn)法，設(shè)置為固定值(35 s左右)；延遲期可根據(jù)具體疾病設(shè)置相應(yīng)時間[3]。

門靜脈系統(tǒng)有獨(dú)特的解剖生理特點(diǎn)，門靜脈期血管成像能夠?yàn)榕R床手術(shù)提供重要的解剖信息，但是門靜脈期增強(qiáng)延遲時間一般依靠經(jīng)驗(yàn)法推測，因受不同因素的影響，導(dǎo)致門靜脈期門靜脈、肝臟及脾臟增強(qiáng)效果難以準(zhǔn)確控制[4-5]。本研究旨在研究腹部CT增強(qiáng)掃描患者個體差異、流速選擇對門靜脈期掃描質(zhì)量的影響，為提高腹部實(shí)質(zhì)性臟器CT增強(qiáng)檢查的質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年12月至2016年11月新疆兵團(tuán)六師醫(yī)院行腹部CT增強(qiáng)掃描的232例腹部病變患者，其中男性139例，女性93例；年齡21～89歲，平均年齡(59.76±13.17)歲；肝硬化患者28例。按照腹部動態(tài)增強(qiáng)掃描對比劑注入流速將患者分為3.0 ml/s組(67例)、3.5 ml/s組(112例)和4 ml/s組(53例)3組。對3組患者行128層螺旋CT膈頂區(qū)智能追蹤腹部增強(qiáng)檢查，并進(jìn)行前瞻性研究設(shè)計多因素分析，所有患者在檢查前后均無與對比劑檢查有關(guān)的不適或不良反應(yīng)。該檢查通過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查患有腹部實(shí)質(zhì)性和空腔臟器病變的患者；②檢查前均簽署知情同意書者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有明顯肺循環(huán)及體循環(huán)的肺部疾病；②有嚴(yán)重心臟病及腹主動脈疾病的患者；③有門靜脈栓塞者。

1.3 儀器設(shè)備

Definition AS+型128層螺旋CT(德國西門子公司)，MEDRAD雙筒雙流高壓注射器(美國Medrad公司)。

在地質(zhì)災(zāi)害發(fā)生時，可能會造成人員的傷亡。在進(jìn)行人員的營救工作時，如果沒有進(jìn)行對受困人員位置調(diào)查，災(zāi)情調(diào)查等工作，不僅會降低營救速度，甚至可能會引起二次災(zāi)害的發(fā)生，威脅到被困人員的生命安全。并且由于常規(guī)的救援方式準(zhǔn)確度較低，耗時費(fèi)力，嚴(yán)重影響了救援行動的開展。

1.4 檢查方法

(1)檢查前10 min患者平靜狀態(tài)下測量并記錄其身高、體重、血壓及脈搏數(shù)據(jù)，并詢問病史及家族史，訓(xùn)練呼吸以保持檢查時吸氣后屏氣。

(2)掃描時相包括平掃、動脈期、門靜脈期及延時掃描，掃描范圍為膈頂至雙腎下緣水平。智能追蹤閾值觸發(fā)技術(shù)，平膈頂部主動脈腔內(nèi)放置面積約1 cm2感興趣區(qū)注射對比劑后每隔1.5 s監(jiān)測1次，觸發(fā)閾值分別為100 HU，監(jiān)測條件為管電壓120 kVp、管電流20 mAs，觸發(fā)掃描后延時13 s行動脈期掃描，再延時35 s行門靜脈期掃描。

(3)采用管電壓120 kV、Care Does4D自動毫安實(shí)時監(jiān)控技術(shù)，探測器128×0.6 mm，重建圖像層厚1 mm，層距1 mm，螺距0.8，轉(zhuǎn)速每周0.5 s。雙筒雙流團(tuán)注對比劑碘帕醇(370 mg I/ml)，對比劑用量根據(jù)體重計算(1.2 mg/kg)，推注完成后注入50 ml生理鹽水沖洗，流速分別為3 ml/s、3.5 ml/s和4 ml/s。圖像均未采用迭代重建技術(shù)進(jìn)行重建。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

圖像后處理，每例患者共獲得平掃、動脈期、門靜脈期及延遲期5 mm層厚的圖像，傳送工作站和影像歸檔及傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)進(jìn)行測量。由資深醫(yī)師對測量結(jié)果進(jìn)行評價合格后，再按照要求對圖像質(zhì)量客觀評價：①記錄流速、劑量、觸發(fā)時間、延遲時間和掃描觸發(fā)閾值；②對每例資料的平掃和門靜脈期圖像，連續(xù)選擇3個位置相同的門靜脈主干水平層面，分別于肝左葉和右葉前、后段距離肝臟邊緣約2 cm的適當(dāng)位置，分別取面積為25 mm2(約100個像素)的小圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)并注意避開血管、膽管和病灶等，記錄CT均值；③在肝門部門靜脈主干內(nèi)測量門靜脈CT值，脾門區(qū)水平分別于脾臟前部和后部測量面積為25 mm2的ROI，并記錄CT均值。計算門靜脈期圖像與平掃圖像測量值之差為門靜脈期肝臟實(shí)質(zhì)、脾臟實(shí)質(zhì)及門靜脈的增強(qiáng)幅度[6-7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，應(yīng)用逐步回歸分析方法，得出復(fù)相關(guān)系數(shù)值(R)及決定系數(shù)值(R2)，根據(jù)回歸方程、回歸系數(shù)(B、Beta)及系數(shù)指數(shù)，判斷其相關(guān)性；運(yùn)用誤差條判斷強(qiáng)化幅度；運(yùn)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門靜脈期肝臟、脾臟及門脈強(qiáng)化與多種因素相關(guān)性分析

(1)對3組患者門靜脈期肝臟實(shí)質(zhì)、脾臟實(shí)質(zhì)、門脈強(qiáng)化與多種因素進(jìn)行回歸分析，肝臟實(shí)質(zhì)R=0.248，R2=0.062；脾臟實(shí)質(zhì)R=0.345，R2=0.119；門靜脈期R=0.497，R2=0.247；根據(jù)偏回歸系數(shù)對肝臟實(shí)質(zhì)、脾臟實(shí)質(zhì)及門脈強(qiáng)化影響較大的分別為：①流速，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.966，t=3.316，t=-2.619；P＜0.05)；②性別，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.313，t=-1.984，t=-2.433；P＜0.05)，見表1。

表1 腹部CT門靜脈期肝臟、脾臟及門脈強(qiáng)化與多種相關(guān)因素回歸分析

(2)體重對肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化影響亦較大。對28例肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化再進(jìn)行單獨(dú)分析，肝硬化患者門靜脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化幅度受體重和對比劑用量影響較大(t=2.42，t=2.80；P＜0.05)。

表2 不同流速門靜脈期肝臟、脾臟及門脈強(qiáng)化幅度比較

表3 不同性別門靜脈期肝臟、脾臟及門脈強(qiáng)化幅度及比較(x-±s)

2.2 門靜脈期肝臟、脾臟及門脈強(qiáng)化誤差

(1)3組不同流速門靜脈期肝臟、脾臟及門脈強(qiáng)化誤差條圖顯示強(qiáng)化情況，如圖1所示。

圖1 3組不同流速門靜脈期肝臟、脾臟及門脈強(qiáng)化誤差條圖

(2)將3組流速3 ml/s、3.5 ml/s和4 ml/s與門靜脈期肝臟、脾臟及門脈強(qiáng)化效果進(jìn)行分析，不同流速組進(jìn)行兩兩t檢驗(yàn)，流速3 ml/s組與3.5 ml/s組比較中肝臟、脾臟及門靜脈強(qiáng)化幅度均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.962，t=2.101，t=2.203；P＜0.05)；流速3.5 ml/s組門靜脈期肝臟強(qiáng)化幅度為(39.35±10.24)HU，脾臟強(qiáng)化幅度為(49.16±9.65)HU，門脈強(qiáng)化幅度為(82.83±34.52)HU，強(qiáng)化增幅平均CT值均高于3.0 ml/s組，表明3.5 ml/s組強(qiáng)化效果優(yōu)于3 ml/s組；流速3 ml/s組與4 ml/s組比較中門脈強(qiáng)化幅度有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.736，P＜0.05)；其他3 ml/s組和3.5 ml/s組與4 ml/s組均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.773，t=-1.144，t=1.376，t=0.262，t=-0.91；P＞0.05)，見表2。

2.3 不同性別門靜脈期肝臟、脾臟及門脈強(qiáng)化幅度比較

在3組患者的139例男性和93例女性比較中，運(yùn)用t檢驗(yàn)，性別對肝臟、脾臟及門靜脈強(qiáng)化效果均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.452，t=2.096，t=6.057；P＜0.05)，見表3。

3 討論

門靜脈系統(tǒng)是肝臟及脾臟等上腹部臟器的重要循環(huán)通路，門靜脈期在腹部增強(qiáng)CT中有至關(guān)重要的作用[7]。腹部多期掃描門靜脈期是必掃序列，各期增強(qiáng)掃描的效果均受到許多因素的影響，這些因素可分為三類，即患者個體差異、對比劑劑量和CT掃描參數(shù)?；颊邆€體因素和對比劑因素決定了對比劑的藥代動力學(xué)，患者相關(guān)個體的因素主要包括性別、年齡、體重、身高、心率、血壓等，對比劑因素包括對比劑用量、流速和對比劑濃度[8-10]。腹部增強(qiáng)動脈期掃描方案主要運(yùn)用智能跟蹤觸發(fā)掃描技術(shù)，也是確定掃描延遲時間的唯一依據(jù)[11]。

門靜脈期掃描通過設(shè)立延遲時間達(dá)到準(zhǔn)確掃描，腹部CT實(shí)質(zhì)臟器強(qiáng)化在門靜脈期達(dá)到高峰，因此門靜脈期強(qiáng)化效果的好壞直接影響到正常組織與病變鑒別。本研究對多種因素進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，流速對門靜脈期肝臟實(shí)質(zhì)、脾臟實(shí)質(zhì)及門靜脈影響較大，性別對門靜脈期肝臟實(shí)質(zhì)及門靜脈影響較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報道基本一致[12]。由于體重對門靜脈期肝臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化影響亦較大，本研究中對28例肝硬化資料又進(jìn)行單獨(dú)分析，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者肝臟強(qiáng)化幅度受體重和劑量影響較大，肝硬化患者肝臟微循環(huán)障礙，流入肝臟的血流減少，肝臟強(qiáng)化較非肝硬患者密度略減低，時間延長。本組對比劑用量是根據(jù)體重計算，因此對于肝硬化患者，隨著體重的增加可適量增加對比劑用量，以提高門靜脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。

隨著CT成像技術(shù)的不斷發(fā)展和探測器的不斷改進(jìn)，相同范圍掃描時間不斷縮短，要想取得良好增強(qiáng)效果必須增加對比劑注射速率，但是流速的增大勢必帶來對比劑不良反應(yīng)的增加，并同時增加了爆管的概率[9]。因此，必須把握強(qiáng)化效果及流速的均衡。本研究中不同流速門靜脈期肝臟、脾臟及門靜脈主干強(qiáng)化幅度對比，流速3.0 ml/s組與3.5 ml/s組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義；流速3.5 ml/s組強(qiáng)化增幅平均CT值均高于3.0 ml/s組；流速3.0 ml/s組與4.0 ml/s組比較、流速3.5 ml/s組與4.0 ml/s組比較強(qiáng)化幅度均無統(tǒng)計學(xué)意義；流速4.0 ml/s組門靜脈期與流速3.5 ml/s組增強(qiáng)后強(qiáng)化分布范圍近乎相同，表明適當(dāng)?shù)母吡魉儆兄谌〉幂^好的強(qiáng)化效果，但并非為盡量高流速能夠取得更佳的強(qiáng)化效果，128層螺旋CT在3.5 ml/s流速已能夠取得較好的強(qiáng)化效果，達(dá)到最佳診斷價值。

有研究結(jié)果顯示，門靜脈期女性比男性肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)CT值高約20%，表明在對比劑總量及速率相同的條件下，男性的肝臟強(qiáng)化程度較女性普遍偏低，性別差異反映出男女在相同對比劑碘量和注射速率情況下，對比劑的藥代動力學(xué)的差異[12-13]。本研究中結(jié)果同樣證實(shí)了這點(diǎn)，女性門靜脈期肝臟、脾臟、門靜脈強(qiáng)化幅度均高于男性，兩者比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是男性與女性的血容量差異所導(dǎo)致，成年男性比成年女性的血容量多約5%～10%，男性的心輸出率強(qiáng)于女性，提示在上腹部實(shí)質(zhì)臟器增強(qiáng)掃描時達(dá)到相同的增強(qiáng)效果男性較女性需要更多的對比劑[14-16]。

本研究通過多因素分析，指導(dǎo)操作者選擇合適的增強(qiáng)掃描方案，在提高腹部實(shí)質(zhì)臟器強(qiáng)化效果的同時減少患者的藥物代謝負(fù)擔(dān)，但因樣本量有限，對某些個體化因素未進(jìn)行分組，今后隨著病例的不斷增多，將對其做進(jìn)一步分析。

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