邱慶虎 石永進(jìn) 王全彬

肩關(guān)節(jié)是整個(gè)上肢活動(dòng)的主要支配關(guān)節(jié)，也是老年人容易受損傷的部位之一[1]。其中，肩關(guān)節(jié)前脫位、創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛，多數(shù)可保守治療。Bankart損傷(盂唇復(fù)合體損傷)是指盂唇前下方在前下盂肱韌帶復(fù)合體附著處的撕脫性損傷，是肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位根源及病理基礎(chǔ)，修補(bǔ)并強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)前組織結(jié)構(gòu)是目前公認(rèn)的治療Bankart損傷的方法[2-3]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科的應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)用于肩關(guān)節(jié)損傷的微創(chuàng)治療中，并取得良好的臨床效果[4-5]。本研究對Bankart損傷患者實(shí)施的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月于清河縣人民醫(yī)院住院接受治療的69例肩關(guān)節(jié)Bankart損傷患者，其中男性23例，女性46例；年齡15～27歲，平均年齡(23.69±3.21)歲；左肩31例，右肩38例；首次脫位15例，復(fù)發(fā)性脫位54例；病程2月～3年；肩關(guān)節(jié)上盂唇前后(superior labrumanterior and posterior，SLAP)損傷2例、肩袖損傷1例、肱骨頭后外側(cè)骨性缺損(Hill-Sachs)損傷1例。按照數(shù)表法隨機(jī)將其分為觀察組(38例)和對照組(31例)，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡治療，對照組采用常規(guī)手術(shù)治療。所有患者均行X射線、MRI檢查明確診斷。兩組患者在年齡、性別以及病情等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均簽訂知情同意書，并征得醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)。每組患者手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀完成。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查患者外展疼痛，前屈及外旋無受限，前方恐懼試驗(yàn)陽性、前抽屜試驗(yàn)陽性、后抽屜試驗(yàn)陰性；②創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位或脫位首次發(fā)作者；③患者均簽訂知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①后向或多個(gè)方向不穩(wěn)定；②骨性Bankart損傷；③Hill-Sachs損傷＞25%面積的損傷；④肩關(guān)節(jié)周圍紅腫等炎性表現(xiàn)；⑤不配合治療者。

1.3 器械與設(shè)備

使用關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(美國Stryker公司)，關(guān)節(jié)鏡直徑4 mm，30°廣角，冷光源攝像成像系統(tǒng)和監(jiān)視器。計(jì)算機(jī)視頻成像和采集系統(tǒng)(上海思長約光學(xué)儀器有限公司)；Stryker射頻汽化儀和汽化電極頭(美國Stryker公司)；TWINFIX雙固定錨釘系統(tǒng)(上海施樂輝公司)。

1.4 治療方法

(1)對照組。采用常規(guī)治療法，患者體位為平臥位，患側(cè)肩下墊一棉墊，常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌手術(shù)單，自喙突起沿肱三角肌前緣切開，隨之轉(zhuǎn)向外側(cè)，沿肱三角肌后緣切至腋窩，向內(nèi)側(cè)拉開肱二頭肌短頭和喙肱肌，顯露出肩胛下肌，然后使用7#縫線于小結(jié)節(jié)止點(diǎn)3 cm處縫扎后切斷肩胛下肌，顯露出關(guān)節(jié)囊撕脫部位，在斯脫的關(guān)節(jié)囊中間(距盂唇0.5 cm處)打開關(guān)節(jié)囊，探查肩盂和關(guān)節(jié)囊-韌帶-盂唇復(fù)合體，剪除肩盂周圍病變的組織，直到露出新鮮骨面出血，在2、4點(diǎn)(右)，6、8點(diǎn)(左)，將雙隧道縫合鉚釘打入肩盂骨質(zhì)內(nèi)重建關(guān)節(jié)囊和盂唇的止點(diǎn)，將縫合線兩端穿針分別穿過肩盂邊緣、盂唇-關(guān)節(jié)囊-韌帶復(fù)合體，結(jié)扎，完成Bankart損傷重建后對其他合并損傷作對應(yīng)的治療。通過肩胛下肌上的帶線整齊縫合肩胛下肌，逐層縫合傷口。

(2)觀察組。采用關(guān)節(jié)鏡治療方法，手術(shù)均由同一名資深醫(yī)生進(jìn)行。手術(shù)為全身麻醉，分別于肩關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)以及前側(cè)建立3個(gè)入路，切口均為5 mm。使用鈍器將皮下組織分離到關(guān)節(jié)腔，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)各種病理變化進(jìn)行檢查，將雙隧道縫合鉚釘打入肩盂骨質(zhì)內(nèi)重建關(guān)節(jié)囊和盂唇的止點(diǎn)，將縫合線兩端穿針分別穿過肩盂邊緣、盂唇-關(guān)節(jié)囊-韌帶復(fù)合體，結(jié)扎，完成Bankart損傷重建后對其他合并損傷作對應(yīng)的治療。將關(guān)節(jié)切合處對合后觀察肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)觀察關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無響聲，鏡檢無誤，便可以松止血帶，留置一根引流管，用絲線將切口縫合，保證切口無菌包扎，防止感染。術(shù)后復(fù)查X光片。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分方法[6]分別對患者的疼痛、功能活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及肌力進(jìn)行評價(jià)，4個(gè)量子表所占的分?jǐn)?shù)分別為15分、20分、40分以及25分，滿分為100分?；颊叩牡梅衷礁?，則表明肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果越好。

(2)疼痛評分。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分法在術(shù)前和術(shù)后對患者的疼痛情況進(jìn)行評價(jià)，VAS評分法包括從0～10的不同疼痛等級，0級表示不痛，10級表示劇烈疼痛，患者根據(jù)自身的情況進(jìn)行疼痛等級的選擇。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究均為計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有關(guān)節(jié)鏡患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者切口均甲級愈合，無感染及血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔謴?fù)正常生活，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，無肩關(guān)節(jié)再脫位和屈曲，外展活動(dòng)無受限，如圖1所示。

圖1 關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況示圖

2.2 肩關(guān)節(jié)評分比較

(1)治療1周后評分。觀察組治療1周后疼痛、功能活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及總分均高于對照組；兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.27，t=6.02，t=6.81，t=3.37，t=8.22；P＜0.05)，見表1。

(2)治療1個(gè)月后評分。治療1個(gè)月后兩組疼痛、功能活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.02，t=1.73，t=2.85，t=2.46，t=4.01；P＞0.05)；而兩組治療1個(gè)月后的評分均高于治療1周時(shí)評分，見表2。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)Bankart損傷患者治療1周后肩關(guān)節(jié)評分(分，x-±s)

表2 兩組肩關(guān)節(jié)Bankart損傷患者治療1個(gè)月后肩關(guān)節(jié)評分(分，x-±s)

表3 兩組肩關(guān)節(jié)Bankart損傷患者治療前后VAS評分比較(分，x-±s)

2.3 VAS評分比較

治療后兩組的VAS評分比治療前均有所下降，觀察組和對照組治療前與治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.37，t=7.42；P＜0.05)。治療后觀察組VAS評分低于對照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.88，P＜0.05)，見表3。

3 討論

Bankart損傷的定義為肩關(guān)節(jié)內(nèi)的盂唇前下方的盂肱韌帶復(fù)合體起止點(diǎn)的撕脫導(dǎo)致的損傷，是肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位根源及病理基礎(chǔ)，首次由BANKART詳細(xì)介紹了Bankart損傷與肩關(guān)節(jié)脫位的相關(guān)性，并將前下盂唇損傷定義成Bankart損傷[7]。損傷部位主要有關(guān)節(jié)囊在肩盂的著力點(diǎn)、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)囊在肱骨頸著力點(diǎn)，其中肩盂損傷占多數(shù)。Bankart損傷典型部位為肩盂前下盂唇增厚部撕脫，多是肩關(guān)節(jié)脫位或復(fù)位產(chǎn)生的巨大力量導(dǎo)致的盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體的裂傷[8]。盂唇是肩關(guān)節(jié)重要的組織，能很大程度的加深肩盂深度，盂唇撕脫后，可以降低肩盂邊緣高度，肱骨頭更容易從關(guān)節(jié)盂脫位，影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[9]。

有研究報(bào)道，復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位保守治療的有效率＜10%，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[9-10]。因此，主張復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位采取積極的手術(shù)治療。我國以往多使用開放手術(shù)方式，如直接縫合鉚釘固定，其臨床療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，疤痕明顯等[11-13]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)疾病已成主流。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中幾乎無出血，手術(shù)時(shí)間短，縫合鉚釘小，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快[14-17]。由于Bankart損傷常合并其他損傷，這對于手術(shù)方式的選擇及術(shù)后功能的恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響，故本研究只納入了外傷引起的Bankart損傷的患者。對于Bankart損傷合并其他損傷者，如肱二頭肌腱斷裂、鎖骨骨折、肱骨頭＞25%損傷以及多方向不穩(wěn)定者需要進(jìn)一步的手術(shù)干預(yù)，在本研究均予以排除。

本研究結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的患者在手術(shù)1周后便得到了明顯的恢復(fù)，患者的疼痛較手術(shù)之前有明顯的好轉(zhuǎn)，功能活動(dòng)的評分得到了很大的提高，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度也得到了明顯的改善。而常規(guī)組在手術(shù)1周后雖然各方面評分也均有改善，但仍低于關(guān)節(jié)鏡組，而1個(gè)月后二者的評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明關(guān)節(jié)鏡組的患者恢復(fù)較快，但是二者的長期療效無差異。本研究結(jié)果還顯示，治療1周后兩組的肌力變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于肌肉的活動(dòng)需要肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)未完全的恢復(fù)，不能完全帶動(dòng)肌肉的運(yùn)動(dòng)，因此，在1周時(shí)進(jìn)行比較，兩組間的肌力變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)節(jié)鏡治療方法效果顯著的原因?yàn)椋孩訇P(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一個(gè)閉合環(huán)境的手術(shù)，在皮膚表面的創(chuàng)傷較少，對皮下組織的損傷也較少，減少了患處的腫脹程度，也加快了患者術(shù)后的恢復(fù)速度；②關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)進(jìn)行試探，確認(rèn)松解無誤后才進(jìn)行治療，使得診斷準(zhǔn)確，保證了治療效果，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快[18]。

此外，治療后兩組的VAS評分雖然均遠(yuǎn)低于治療前、疼痛程度極大減輕以及觀察組的疼痛明顯小于對照組，但是兩組患者的疼痛評分仍高，關(guān)節(jié)鏡組的評分也依然會(huì)對患者的生活造成影響。因此，在使用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要盡量縮小入路創(chuàng)口，減少患者的損傷和術(shù)后的疼痛，而不影響患者生活[18]。

關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)痛合并Bankart損傷能夠達(dá)到較好的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，并能夠明顯的減輕患者術(shù)后疼痛，是一種微創(chuàng)有效的治療方式，值得臨床上推廣使用。

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