屈小會，張鮮芳，張紅英

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，陜西 咸陽 712000）

剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床常見的手術(shù)，其誕生解決很多產(chǎn)科疑難重癥，大大降低圍產(chǎn)期母嬰的死亡率，使其廣受青睞[1]。隨著剖宮產(chǎn)指征的放寬和全面二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)術(shù)率不斷上升，同時剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險也在增高[2]。本文報道臨床因剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)盆腔血腫致膀胱損傷的病例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，26歲，于2017年4月2日由外院轉(zhuǎn)入。患者6 h因羊水過少在縣級醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前尿色清亮，術(shù)中娩出一男活嬰，體重3 600 g，評分良好。子宮收縮差，出血約800 ml，縮宮素20 u和欣母沛250 μg宮體注射，縫合子宮切口，發(fā)現(xiàn)切口下緣有約2 cm×3 cm血腫，橫向縫扎止血，查看無滲血即關(guān)腹。術(shù)中出血約1 000 ml，尿色淡紅。術(shù)后2 h血壓突然下降至70/40 mmHg，快速輸液后血壓回升，1 h后血壓再次下降，持續(xù)血尿?；颊邿┰瓴话?，訴下腹疼痛，口渴、頭暈等癥狀相繼出現(xiàn)，考慮失血性休克、腹腔內(nèi)出血及泌尿系損傷等，急轉(zhuǎn)該院。來院時體溫38℃，脈搏 110次/min，呼吸 22次/min，血壓78/34 mmHg。重度貧血貌，神智尚清，精神極差，痛苦呻吟，全身皮膚濕冷，無出血點。顏面眼瞼浮腫，查體欠合作，心音低鈍，腹部膨隆，壓痛（+），反跳痛（+），腹肌緊張，移動性濁音（+），腸鳴音弱，手術(shù)切口無滲血，血尿300 ml。床旁B超示：子宮下段左前方可見大小約9.8 cm×10.2 cm×13.2 cm略高回聲包塊，邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻；于肝腎間隙可見前后徑約0.3 cm的液性暗區(qū)。急查血常規(guī)凝血示血紅蛋白（HGB）68 g/L、纖維蛋白原1.5 g/L。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血約1 200 ml，子宮下段血腫約10 cm×13 cm，青紫腫脹，膀胱高度水腫膨大，底部升高。拆除子宮切口縫線，宮腔內(nèi)積血約500 ml，清理血腫約800 ml，尋找出血點，見左側(cè)子宮動脈分支小血管有活動性出血，結(jié)扎血管。子宮下段肌層撕裂，質(zhì)地糟脆，紗條填塞子宮，勉強(qiáng)縫合子宮切口，查無滲血，突然發(fā)現(xiàn)有清亮液體溢出，見尿管球形氣囊，確診為膀胱損傷。請泌尿科醫(yī)師修補(bǔ)膀胱，膀胱底部破裂，內(nèi)有凝血塊較多，內(nèi)壁光滑，2-0腸線縫合膀胱黏膜層和肌層，檢查輸尿管蠕動良好，放置腹腔引流管1根，術(shù)后留置三槍尿管，尿色淡紅。術(shù)中腹腔積血及凝血塊共約3 000 ml，輸注紅細(xì)胞懸液10 u，血漿1 000 ml，冷沉淀20 u。術(shù)后轉(zhuǎn)介入科行雙側(cè)子宮動脈造影+栓塞術(shù)，用碘佛醇注射液行正位子宮動脈數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography,DSA），見雙側(cè)子宮動脈增粗、扭曲，左側(cè)子宮動脈分支及右側(cè)子宮動脈下行支可見小斑片狀造影劑外溢，用明膠海綿顆粒行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后DSA未見造影劑外溢，雙側(cè)子宮動脈呈殘根狀。尿色清亮。術(shù)后24 h取出宮腔填塞紗條未見異常，查血常規(guī)HGB 1×103/L。術(shù)后2 d未排氣，腹脹明顯，持續(xù)行胃腸減壓，術(shù)后3 d發(fā)熱，最高體溫39.8℃，加強(qiáng)抗生素應(yīng)用，術(shù)后5 d停止胃腸減壓，進(jìn)食后無異常。術(shù)后1周B超檢查示：盆腔、子宮附件均未見異常。拔除尿管，自解小便順利，腹部切口有滲液，予以引流換藥，術(shù)后13 d順利出院。

2 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)解決很多產(chǎn)科疑難重癥，但其帶來的并發(fā)癥風(fēng)險也日益增高[3]，常見如產(chǎn)后大出血、膀胱損傷、切口感染、下肢靜脈栓塞形成及盆腔粘連等[4-6]。其中以產(chǎn)后大出血多見，發(fā)生率約15.00%[7]；術(shù)后盆腔血腫并不多見，發(fā)生率約0.33%[8]，且多因術(shù)中止血不徹底所致。分析本例血腫發(fā)生的原因，開腹探查發(fā)現(xiàn)子宮下段切口過高，近于體部，致娩出胎頭時難度增大，不能順勢而為；發(fā)生子宮下段撕裂，向下延伸致膀胱壁損傷，并致子宮動脈下行分支裂傷，出現(xiàn)血腫。雖有縫扎，但血管回縮致漏縫，且術(shù)中出血多、視野暴露不清及操作難度大，未達(dá)到徹底有效的止血，導(dǎo)致術(shù)后盆腔血腫形成。發(fā)生失血性休克，并在開腹探查術(shù)中致膀胱損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。

泌尿系損傷是婦產(chǎn)科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9]。其中膀胱損傷約占52%[10]。膀胱損傷多發(fā)生在膀胱底部及后壁[11]。膀胱損傷的程度可分為兩類：①完全性損傷，術(shù)中有淡黃色的尿液流出,見光滑的膀胱黏膜面，尿管球囊暴露；②若僅局部出血或滲血較多，為不完全性損傷[12]。分析本例膀胱損傷的原因，剖宮產(chǎn)術(shù)中沒有下推膀胱，子宮下段撕裂延伸致膀胱不完全性損傷，術(shù)中出現(xiàn)血尿，術(shù)后盆腔血腫壓迫，開腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱高度水腫膨大，手術(shù)操作過程比較復(fù)雜。加之拉鉤壓迫，導(dǎo)致膀胱破裂、尿液溢出，形成完全性損傷。膀胱損傷一旦發(fā)生，及時修復(fù)是最好的治療時機(jī)[13]。本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷及時修補(bǔ)，術(shù)后留置尿管1周，同時加強(qiáng)尿管護(hù)理，保持暢通，預(yù)后良好。

剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥重在預(yù)防：嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；熟悉解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)步驟、提升操作技巧；細(xì)致分解粘連、有效縫扎血管；必要時行患側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，同時術(shù)中注意保護(hù)膀胱，避免發(fā)生損傷，減少患者痛苦。