李 敏 金凱祺 劉華富

(北京農(nóng)學(xué)院文法學(xué)院，北京 102206)

山區(qū)由于交通不便、距離優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較遠(yuǎn)等因素，生活在山區(qū)農(nóng)村的老年人客觀上對村落的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有更強的依賴，就近、低廉與方便是農(nóng)村老年人獲得衛(wèi)生服務(wù)的首要選擇〔1〕，然而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨設(shè)施落后、人員不足、服務(wù)能力有待提高等問題，醫(yī)療資源在交通閉塞的山區(qū)、半山區(qū)尤為貧乏。在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的背景下，山區(qū)農(nóng)村老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的困境日益引起關(guān)注，本研究探討山區(qū)農(nóng)村老年人對目前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年在北京昌平、密云、房山、門頭溝、延慶、平谷、懷柔等7個區(qū)縣的山區(qū)農(nóng)村≥60歲老年人，共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷488份。男245人，女243人；60～69歲289人，70～79歲150人，≥80歲49人。

1.2研究方法 采用問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)訪談的方法，調(diào)查主要內(nèi)容包括老年人自評健康、日常就醫(yī)場所、就醫(yī)的便利性、對村落社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度、養(yǎng)老意愿、人際關(guān)系、休閑娛樂方式等。

2 結(jié) 果

2.1自評健康狀況 19.9%認(rèn)為自己健康狀況較好，55.5%自評健康狀況為一般，24.6%自評健康狀況相對較差。91.8%患有一種或多種慢性病，患病率高的慢性病種類分別為高血壓、關(guān)節(jié)炎、頸/腰椎病、糖尿病、心腦血管疾病等。47.5%患有高血壓，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19.5%。

2.2日常就醫(yī)現(xiàn)狀 每個月就醫(yī)次數(shù)分布：2～3次的最多，為29.1%，<1次為27.7%，1次為22.3%，3次以上的為20.9%。就診醫(yī)院類型：選擇去社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的老年人數(shù)量最多，占53.7%，其次為區(qū)級醫(yī)院42.2%，去市內(nèi)大醫(yī)院就醫(yī)的老年人僅占2.7%，其他為1.4%。自評就醫(yī)便利性：自評看病很方便45人，269人認(rèn)為看病比較方便，認(rèn)為看病不太方便80人，69人認(rèn)為看病不方便，25人認(rèn)為看病非常不方便。

2.3社區(qū)就醫(yī)滿意度 23人對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)非常滿意，比較滿意221人，不太滿意149人，不滿意的78人，非常不滿意17人。464人說明了對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)不滿意的具體因素，認(rèn)為村落社區(qū)醫(yī)院數(shù)量少不滿意的最主要因素的占24.6%，醫(yī)藥費用太貴21.6%，基層社區(qū)醫(yī)生技術(shù)不高19.4%，沒有老年醫(yī)院18.9%，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施不能滿足需要的14.6%，其他因素0.9%。

2.4醫(yī)療保障、醫(yī)療支出 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保率為95.3%，4.7%的老年人沒有參保，其中沒有參保的老年人有退伍軍人或已有其他醫(yī)療保險等情況，真正沒有醫(yī)療保險的老年人很少。醫(yī)療支出來看，山區(qū)農(nóng)村老年人醫(yī)療費用支出占年收入的比重相對較高，63.1%的老年人醫(yī)療支出占年收入的50%及以上，醫(yī)療支出占年收入25%～50%占26.2%，僅有10.7%醫(yī)療支出低于年收入的25%。

3 討 論

有研究通過實證發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、費用、內(nèi)容、設(shè)施都極大地影響公眾接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)后的感知價值〔2〕，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。社區(qū)醫(yī)院少、醫(yī)藥費用貴、社區(qū)醫(yī)療技術(shù)不高等都是影響滿意度的重要影響因素。定性的訪談結(jié)果更詳實地凸顯山區(qū)農(nóng)村老年人就醫(yī)的困境：①山區(qū)部分村落沒有社區(qū)醫(yī)院，雖鄰村有社區(qū)醫(yī)院，但山區(qū)村落之間距離都相對較遠(yuǎn)，老年人看病到鄰村步行單程需要4 h；有的村落沒有社區(qū)醫(yī)院，需要到15 km以外的鎮(zhèn)醫(yī)院，老年人購買日常需要的治療慢性病相關(guān)的藥物非常困難；②山區(qū)交通不便，班車很少，往往是有班車可以到達(dá)拿藥的地方，但回村時已經(jīng)沒有班車，只能步行，對老年人是很大的挑戰(zhàn)；③基層醫(yī)療技術(shù)水平不高，醫(yī)療設(shè)施難以滿足需求，大部分疾病需要到市里大醫(yī)院，老年人難以承受長途跋涉；④社區(qū)醫(yī)院藥物種類不夠豐富，老年人慢性病常用的藥物不全或者缺乏；⑤有村落社區(qū)醫(yī)院建立后，原來村落的大夫被禁止行醫(yī)，村民們反映原來的大夫更了解村民的情況，而現(xiàn)在衛(wèi)生站大部分病看不了，需要去大醫(yī)院，有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)項目窄，弱化了基本醫(yī)療功能，在醫(yī)療資源貧乏、交通不便的山區(qū)、半山區(qū)，會造成農(nóng)民就醫(yī)困難，加劇看病難、看病貴的矛盾〔3〕；⑥新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資水平較低、補償設(shè)計以大病統(tǒng)籌為主，報銷比例較低，而藥品價格相對較高，醫(yī)療藥物支出費用給老年人的日常生活帶來很大的壓力。

建議：①增加山區(qū)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，爭取達(dá)到每個自然村都能有社區(qū)醫(yī)院?？紤]到山區(qū)農(nóng)村路途、交通等現(xiàn)實困境，山區(qū)農(nóng)村老年人就醫(yī)強烈依賴社區(qū)醫(yī)院，在自然村有社區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)上，一些大醫(yī)院的醫(yī)生也可以定期到山區(qū)農(nóng)村開展一些診療、服務(wù)項目，緩解山區(qū)農(nóng)村老年人就醫(yī)困境。②提高農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院常見病、慢性病的診治能力和水平，豐富和增加老年人常用、需求量較大的治療慢性病相關(guān)藥品的種類和數(shù)量。③根據(jù)老年人健康狀況相對較差的客觀現(xiàn)實，開展專門針對老年人的健康管理和服務(wù)項目，切實有效地滿足老年人醫(yī)療服務(wù)需求。④培養(yǎng)為山區(qū)農(nóng)村提供基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人才，包括降低準(zhǔn)入門檻，秉持土生土長〔4〕，使山區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底穩(wěn)固，讓農(nóng)村老年人受益。社區(qū)醫(yī)生需要具備過硬的技術(shù)水平、職業(yè)精神和人文素養(yǎng)，擁有自覺學(xué)習(xí)和提高技能的能力。醫(yī)生技能的提高將提高患者對醫(yī)生、醫(yī)生對自己的認(rèn)同感，提高醫(yī)生的職業(yè)成就感，形成良性循環(huán)〔5〕。⑤完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，提高新農(nóng)合的籌資水平、保障水平和覆蓋水平，針對農(nóng)村老年人經(jīng)濟水平較弱的情況，可適當(dāng)降低報銷門檻。⑥積極推動山區(qū)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合，將老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在首位，充分發(fā)揮家庭、社區(qū)、醫(yī)院等養(yǎng)老和醫(yī)療資源的優(yōu)勢。

1彭玉鳳，馮啟明，韋 波，等.廣西玉林農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)需要，需求和利用調(diào)查〔J〕.中國初級衛(wèi)生保健，2013；27(3)：4-6.

2李 科.農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公眾滿意度測評研究〔D〕.湘潭：湘潭大學(xué)，2013.

3李璐瑒.過淮為枳的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-北京市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式調(diào)查〔J〕.首都醫(yī)藥，2009.11(上)：19-20.

4彭 煒，王曉燕，呂兆豐，等.對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的倫理對策研究——基于北京市H區(qū)的實地觀察分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010；23(5)：68-9.

5劉世鵬，高廣穎，李汝斌，等.北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查及建議〔J〕.中國初級衛(wèi)生保健，2015；29(4)：21-2.