鄭茵 龍孝斌

鼓膜成形術[1]是指應用組織移植技術修復鼓膜穿孔，恢復鼓膜完整性并提高聽力的手術，其原理是通過移植物為鼓膜穿孔邊緣上皮再生提供支架，因此移植方法正確與否對于鼓膜穿孔愈合、鼓膜愈合形態(tài)及術后聽功能的恢復至關重要。不同鼓膜成形術式應用于不同大小、不同部位的鼓膜穿孔，其術后移植物修復成功率亦不同，而鼓膜穿孔面積越大移植物修復成功率越低[2]。目前，運用傳統(tǒng)鼓膜成形術(內(nèi)置法、外置法和夾層法)可完成大部分穿孔鼓膜的修補，但對穿孔面積超過60%的鼓膜大穿孔[3]，尤其是前下殘邊≤1 mm的無殘邊鼓膜大穿孔，因其術后更易發(fā)生內(nèi)(外)側愈合、鈍角愈合、再穿孔及術后聽功能障礙，仍為耳顯微外科難點。

針對無殘邊鼓膜大穿孔的臨床特征，為提高術后鼓膜愈合率、鼓膜愈合形態(tài)、保存和恢復聽功能，國內(nèi)外耳科專家在傳統(tǒng)術式的基礎之上進行不懈的探索并獲得了滿意療效。現(xiàn)對無殘邊鼓膜大穿孔鼓膜成形術式及臨床應用進展進行綜述，為此類鼓膜成形臨床術式選擇提供參考。

1 傳統(tǒng)鼓膜成形術式

1.1內(nèi)置法(underlay) 內(nèi)置法是將移植組織貼補于殘存鼓膜內(nèi)側面進行鼓膜修復的方法。通常情況下在切除穿孔邊緣上皮后，殘余鼓膜與移植物相互重疊≥2 mm方可考慮內(nèi)置法[4]。內(nèi)置法優(yōu)點為：①移植物貼于殘存鼓膜內(nèi)側，可有效避免外層上皮殘留或進入中耳腔導致膽脂瘤的發(fā)生；②尤其對于小穿孔且不需探查鼓室者，可免行耳內(nèi)切口以維持穿孔邊緣良好血供。其缺點是：①由于移植物放置于殘存鼓膜內(nèi)側，移植物前下方放置過多可影響咽鼓管功能，放置過少則易引起前下方穿孔；②筋膜與鼓岬貼近易粘連導致鼓室容積縮小[5，6]。Das等[3]報導60例采用內(nèi)置法修補不同大小鼓膜穿孔病例中，穿孔面積≤40%的病例修補成功率為100%，穿孔面積41%～60%者成功率為80%，穿孔面積61%～80%者成功率為69.2%，而穿孔面積超過80%近于全穿孔的病例修補成功率僅為42.9%；Mokhtarinejad等[7]采用內(nèi)置法修補鼓膜38例，成功率為97%，失敗的1例患者術前鼓膜幾近全穿孔。因此，鼓膜穿孔面積越大內(nèi)置法修補鼓膜難度亦越大，尤其對于無殘邊鼓膜大穿孔患者術后更易再發(fā)生鼓膜穿孔。

1.2夾層法(sandwish) 傳統(tǒng)夾層法[8]是于殘存鼓膜上皮層與纖維層之間固定移植物從而修復穿孔鼓膜，夾層法主要適用于中等大小的鼓膜穿孔，其優(yōu)點為：①移植物直接夾于兩層鼓膜組織之間不易移位，是最符合鼓膜生理形態(tài)的成形術[9]；②可有效避免鼓室狹窄或粘連，有利于咽鼓管功能恢復；③極少發(fā)生耳道-鼓膜前角變鈍。為探討不同術式鼓膜修補術后療效，Kawatra[10]分別采用內(nèi)置法、外置法和夾層法修補鼓膜中央型大穿孔，結果顯示三種術式術后鼓膜愈合率分別為83.3%、86.7%和93.3%，術后16周氣骨導差下降分別為8.0、10.83和13.83 dB，提示夾層法相對于其他兩種方法移植物修復鼓膜成功率及聽力改善方面更有優(yōu)勢。夾層法的缺點主要為：①需將上皮層與纖維層仔細分離，故操作技術復雜，且如果上皮層分離不完全、殘余鱗狀上皮于移植物下方，可引起繼發(fā)性中耳膽脂瘤；②由于術后移植物回縮易產(chǎn)生再穿孔。因此，有學者采用改良夾層法制作外耳道皮瓣，將部分移植物放置于外耳道骨壁、鼓膜纖維層上方和外耳道皮瓣、鼓膜上皮層下方，從而擴大移植床提高移植成功率。因此，夾層法主要適于鼓膜緊張部中央型較小或中等穿孔，對于殘邊少的鼓膜穿孔，由于缺少殘余鼓膜的支撐固定作用，術后發(fā)生鈍角愈合及再穿孔幾率較高，對于纖維環(huán)已破壞，鼓膜無殘邊的大穿孔需要進一步改進手術方法[11]。

1.3外置法(overlay) 外置法是在剔除鼓膜穿孔內(nèi)緣上皮、分離殘余鼓膜上皮層和部分外耳道上皮后，將移植物放置于殘余鼓膜纖維層表面的手術方法。相較于傳統(tǒng)內(nèi)置法要求殘余鼓膜至少有2 mm與移植物重疊，外置法因其一部分移植物可鋪放于外耳道壁而適用于較大鼓膜穿孔[12]。相對而言，外置法優(yōu)點在于：①適用于各種穿孔，尤其適用于較大穿孔和鼓膜前方穿孔；②可有效避免中耳含氣腔縮小，防止鼓膜內(nèi)側移位致鼓室狹窄或粘連；③有利于咽鼓管功能恢復。外置法缺點[6]為：①鼓膜外移、前方鈍角；②鼓膜上皮珠或囊腫并發(fā)癥相對較多。因此對于殘邊極少甚至鼓環(huán)缺如的鼓膜大穿孔，外置法更易出現(xiàn)外側愈合、鼓膜前方鈍角，影響聽功能恢復。

2 無殘邊的鼓膜大穿孔鼓膜成形術

通常情況下采用以上3種術式(內(nèi)置法、外置法和夾層法)可完成大部分穿孔鼓膜的修補，但對無殘邊鼓膜大穿孔(穿孔面積超過60%，前下方殘邊≤1 mm)，因其術后更易發(fā)生內(nèi)(外)側愈合、鈍角愈合、再穿孔及術后聽功能障礙，仍為耳顯微外科難點。為提高術后鼓膜愈合率、鼓膜愈合形態(tài)、保存和恢復聽功能，對于無殘邊的鼓膜大穿孔的修補在傳統(tǒng)術式基礎之上發(fā)展演變有以下術式：

2.1James sheehy鼓膜成形術 James sheehy鼓膜成形術是將移植組織夾在外耳道皮膚和相連的殘余鼓膜上皮層與外耳道壁及其相延續(xù)的鼓膜纖維層之間，因此，其本質屬于外置法。手術方法[4，13]：距鼓環(huán)2 mm行鼓乳縫及鼓鱗縫放射狀切口，切口外側至外耳道軟骨部，續(xù)行距鼓環(huán)2 mm的環(huán)形切口并將2個放射狀切口距鼓環(huán)2 mm處相連；再行耳后切口分離皮瓣至耳道后壁形成帶血管蒂皮瓣，并用撐開器撐開；于耳道前壁骨與軟骨交界處下方2 mm行環(huán)形切口，分離耳道前壁皮瓣直至耳道后壁距離鼓環(huán)2 mm的環(huán)形切口處，與鼓環(huán)表面上皮層一同脫離后，取出置于生理鹽水紗布備用；磨寬骨性外耳道探查鼓室清除病變組織，鼓室內(nèi)放置浸有抗生素明膠海綿，將備用移植物上方剪開一小口，置于殘余鼓膜纖維層及外耳道骨壁外面，上方小口置于錘骨柄后方并互相重疊、包繞錘骨柄，復位耳道前壁游離皮膚及耳道后壁帶血管蒂皮瓣，使其內(nèi)緣覆蓋于移植物外緣之上并重疊1～2 mm，填塞明膠海綿縫合切口，加壓包扎。國內(nèi)殷善開等[4]應用James sheehy鼓膜成形術修補60例鼓膜大穿孔患者，其移植成功率達100%，術后鼓膜形態(tài)正常。James sheehy鼓膜成形術的優(yōu)點為：①帶血管蒂皮瓣可增加血液供應，穿孔愈合率高；②對于保留有鼓環(huán)的鼓膜穿孔，由于殘余纖維鼓環(huán)的支架作用可防止鼓膜內(nèi)側移位，較少發(fā)生鼓室狹窄或粘連，從而有利于咽鼓管功能恢復；③術中耳道沒有皮圈且磨寬骨性外耳道，擴大了術野，方便耳道成形及鼓室探查。James sheehy鼓膜成形術不足之處為：①對于部分無殘邊鼓膜大穿孔，如：鼓環(huán)缺如者，易引起鼓膜內(nèi)側移位產(chǎn)生鼓室狹窄或粘連，影響咽鼓管功能；②剝除殘余鼓膜上皮層時鱗狀上皮殘留形成膽脂瘤[14]；③需行耳內(nèi)、耳后切口，操作復雜，手術技術要求高，術后愈合期長等。

2.2鼓室粘骨膜袋術式(“mucosal pocket” myringoplasty) 1986年Garcia-Ibanez等[15]首次采用并報導了“粘骨膜袋”鼓膜成形術，該術式是指采用分離鼓室及咽鼓管鼓室口外側壁粘骨膜形成鼓室粘骨膜袋并將移植物嵌入以修補鼓膜的方法。該術式本質上屬于內(nèi)置法，只是將部分移植物放置于咽鼓管口前壁粘骨膜與咽鼓管口骨壁之間。手術方法[16](以右耳為例)：取耳內(nèi)切口充分暴露骨性耳道及道上棘，切除鼓膜穿孔邊緣并搔刮內(nèi)側緣以去除可能的殘留上皮，沿耳道后壁距鼓環(huán)外約5 mm自6點至1點處行環(huán)形切口，分離皮瓣并向前翻轉，探查聽骨鏈確定聽骨鏈活動良好；暴露鼓膜前下方穿孔緣，自2點至4點處緊貼鼓環(huán)內(nèi)側切開鼓室粘骨膜，沿切口分離鼓室粘骨膜并繼續(xù)向咽鼓管口方向分離其前壁粘骨膜，形成一袋口朝外的粘骨膜袋；修剪移植物使前下方形狀大小與粘骨膜袋吻合，并將移植物前下方嵌入鼓室粘骨膜袋內(nèi)，嵌入深度≥2 mm，回復并用明膠海綿固定掀起的鼓室粘骨膜，將移植物余下邊緣置于殘余鼓膜與明膠海綿之間，回復耳道-鼓膜皮瓣并用明膠海綿粒充填固定，再填入碘仿紗條。Faramarzi等[16]報導鼓室粘骨膜袋術式修補鼓膜大穿孔45耳，91.1%鼓膜完整愈合且形態(tài)良好，無內(nèi)陷粘連、外移及鈍角愈合，移植物下方無殘余鱗狀上皮?！罢彻悄ご惫哪こ尚涡g主要優(yōu)點為：①移植物易于安放和固定，減少術后移植物回縮；②同時接受粘骨膜及外耳道皮瓣雙重血供，有利于上皮化和新鼓膜成活；③無需將前方鼓環(huán)與鼓溝分離，可有效預防移植物外移及前方鈍角愈合。本術式缺點主要為：①此法雖不需要分離前方鼓環(huán)與鼓溝，但仍需分離后方鼓環(huán)及鼓溝，也會影響后方移植物血運，延緩愈合時間；②移植物前下放置于咽鼓管前壁粘骨膜與咽鼓管管壁之間，縮小了咽鼓管耳內(nèi)開口，可能影響咽鼓管的通暢，引起鼓膜內(nèi)陷粘連。

2.3全環(huán)皮圈外置法(loop overlay) 全環(huán)皮圈外置法[17]與James sheehy鼓膜成形術類似，也是將移植組織夾在外耳道皮膚及其相連的殘余鼓膜上皮層與外耳道壁以及相延續(xù)的鼓膜纖維層之間，因此，本質上也屬外置法。手術方法[17](以右耳為例)：行耳后切口分離皮瓣至耳道后壁形成帶血管蒂皮瓣，將皮瓣及耳廓以撐開器向前方撐開；去除穿孔緣上皮后，距鼓環(huán)4～6 mm處經(jīng)外耳道前下壁、下壁、后壁自2點至10點處作一外耳道切口，剝離耳道皮膚及相延續(xù)的鼓膜殘邊鱗狀上皮層并向前上翻轉；可在7點～10點位置掀起鼓環(huán)及鼓膜殘邊纖維層探查聽骨鏈，探查及處理完畢后回復鼓環(huán)至原位；鼓室內(nèi)填入明膠海綿，將移植物放置于鼓環(huán)、鼓膜殘邊、錘骨柄上方，如果沒有鼓環(huán)支撐，可將移植物部分放置于外耳道壁1～2 mm，通常可在移植物中央作約1 mm穿孔，穿過錘骨柄尖端，回復環(huán)形上皮層-耳道皮膚皮瓣，移植物四周用抗生素明膠海綿粒固定，縫合切口加壓包扎。全環(huán)皮圈外置法優(yōu)點為：①鼓膜上皮化時間短、愈合快；②移植物固定好，鼓膜再穿孔幾率低；③可有效避免鼓室狹窄。Lee等[17]報道429例中49.2%(211例)為近全穿孔，25.9%(111例)為鼓膜全穿孔患者，其術后平均愈合時間2～4周，一期愈合率98.8%。全環(huán)皮圈外置法不足之處為：①對于需行鼓室探查的患耳，翻起后部鼓環(huán)可能影響術后血供延緩鼓膜愈合；②對于殘邊極少甚至鼓環(huán)缺如的患耳，由于移植物部分需放置于外耳道壁上，失去鼓環(huán)、鼓膜殘邊的支撐作用，不利于鼓膜形態(tài)恢復；③不同于James sheehy鼓膜成形術將耳道前壁皮瓣直接取出，全環(huán)皮圈外置法可能對手術視野及操作有所影響。

2.4內(nèi)外植法鼓膜成形術(over-under myringoplasty) 內(nèi)外植法鼓膜成形術[18]是將移植物置于鼓膜殘邊、鼓環(huán)內(nèi)側和錘骨柄外側以修補鼓膜的術式。手術方法[18](以右耳為例)：采用耳內(nèi)或耳后進路，去除穿孔緣上皮后搔刮鼓膜內(nèi)面黏膜制備移植床，經(jīng)外耳道后壁6點～1點、距鼓環(huán)6～7 mm處行環(huán)形切口，剝離外耳道鼓膜瓣至錘骨，將外耳道皮瓣連同鼓環(huán)一并掀起，沿錘骨柄自上而下將鼓膜上皮層與錘骨剝離，僅留臍部與錘骨柄遠端或其臨近部位相連；探查鼓室、咽鼓管口去除病變黏膜和肉芽組織；鼓室內(nèi)放置明膠海綿、移植物置于鼓膜殘邊和鼓環(huán)內(nèi)側，中間剪開二分之一，下端放置于錘骨柄遠端內(nèi)側，上端則放置于錘骨柄外側，整個移植物包繞鼓膜臍部，邊緣前部均位于殘余鼓膜內(nèi)側，移植物后部貼于外耳道后壁骨面；復位外耳道鼓膜瓣，移植物四周用抗生素明膠海綿粒固定，使殘余鼓膜緊貼移植物和錘骨后，外耳道碘仿紗條填塞。內(nèi)外植法鼓膜成形術的優(yōu)點：①術野清晰，移植物能準確放置于鼓膜殘邊和鼓環(huán)內(nèi)側；②新生鼓膜與錘骨柄結合緊密，充分保持鼓膜的弧形杠桿作用和聽骨鏈杠桿效應。Kulduk[19]研究報道53例鼓膜大穿孔病例，采用內(nèi)外植法鼓膜成形術，鼓膜移植成功率為90.5%，5例鼓膜再穿孔中2例為中央型穿孔，3例為前下穿孔；Rizvi等[18]采用內(nèi)外植法鼓膜成形術修補45例鼓膜大穿孔患者，移植成功率高達93.3%，且沒有出現(xiàn)外愈合、內(nèi)陷和鈍角愈合等，術后平均聽力提高約16 dB，3例移植物與鼓膜前上緣出現(xiàn)裂隙狀再穿孔者，均為鼓膜前部無殘邊穿孔病例。因此，該手術的缺點包括：①對于鼓膜無殘邊甚至鼓環(huán)缺如的病例，內(nèi)外植法鼓膜成形術后鼓膜前下再穿孔風險仍較高；②對錘骨的操作較為精細，過分粗暴可造成術后耳鳴，分離不徹底可致鱗狀上皮殘留等。

3 手術入路和移植物材料的選擇

鼓膜成形術中為了提高手術成功率，國內(nèi)外耳科專家從手術入路、移植物材料等多方面入手，以期在提高術后愈合率的同時可以進一步簡化手術過程，提高患者滿意度。手術入路方面一般分為三個途徑：耳后徑路、耳前徑路以及耳道徑路[20,21]。耳后徑路即耳廓后溝切口，手術視野開闊，適用于各種大小、位置的穿孔，移植物易于植入，但也因手術范圍較大而影響到術后美觀，且恢復時間長，肉芽形成風險高；耳前徑路較前者用時短，適用于鼓膜后象限穿孔以及部分前象限穿孔，對于前象限邊緣性穿孔不適用，且術中手術視野不足時須加行外耳道成形術，術后愈合時間延長，術后耳前可有遺留疤痕；耳道徑路較前兩者更加簡單易行，術后美觀，恢復快，但是僅適用于小的、中央性穿孔，且外耳道需要有足夠的寬度供耳內(nèi)鏡及器械操作[22]。移植材料的選擇對于術后解剖結構的恢復、聽力的提高也起到了一定的作用，移植物材料種類多樣，一般包括皮膚、靜脈、軟骨膜、脂肪、軟骨、顳肌筋膜等[23，24]。顳肌筋膜具有易獲取、強度好、耐低血氧、不易回縮等優(yōu)點，是最常用的移植物；軟骨膜與顳肌筋膜類似，比較強韌，不易再穿孔、回縮，常常與軟骨薄片一起組成移植復合物修補鼓膜，常用于咽鼓管功能障礙患者的鼓膜修補；脂肪易于獲得，但僅適用于小穿孔；皮膚常取自手部或腳部皮膚，也可用人工皮，其易于獲得，大小足夠，但是再穿孔風險相對較高，容易出現(xiàn)囊腫、膽脂瘤，上皮化時間長；靜脈作為移植物其組織結構與鼓膜類似，彈性佳，術后愈合好，適用于小穿孔，對于大穿孔，淺靜脈管徑不足無法采用。也有學者采用堿性成纖維生長因子(basic fibroblast growth factor，BFGF)促進內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、角化細胞增殖分化[25]，促進鼓膜穿孔愈合，該方法適用于外傷性鼓膜大穿孔，其優(yōu)點是具有微創(chuàng)；治療簡便，無需手術，適合不具備手術條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院用于治療外傷性鼓膜大穿孔[26，27]；其缺點包括用時長(3～6個月)，對于依從性較差的患者無法執(zhí)行，對于中耳炎引起的大穿孔效果不確切?？傊中g入路、移植物的選擇須根據(jù)穿孔的大小、位置、外耳道空間大小、患者的經(jīng)濟情況等進行多方考量，合理選擇。

4 小結

目前，針對無殘邊鼓膜大穿孔鼓膜成形術的研究報道相對較少，而該手術難點在于：①鼓膜前下殘緣不足甚至缺如，不足以提供足夠的支撐和固定作用，術后易出現(xiàn)鼓膜內(nèi)外側愈合、鼓室狹窄或術后鼓膜形態(tài)異常從而影響聽功能恢復；②由于鼓膜穿孔過大和前下殘邊缺如，缺乏足夠移植床致移植物的血供不足，易導致術后鼓膜再穿孔[28]。對此，國內(nèi)外耳科專家探討多種手術方法結合手術入路、移植材料等，以提高修補成功率并取得良好療效。對于以上4種改良術式，James sheehy鼓膜成形術式雖需行耳內(nèi)、耳后切口，操作復雜，手術技術要求高，但由于帶血管蒂皮瓣可增加血液供應，術后穿孔愈合率高，且較少發(fā)生鼓室狹窄或粘連，臨床應用療效明顯。相信隨著研究的不斷深入，無殘邊鼓膜大穿孔鼓膜修補將不再成為臨床治療難題。

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