楊玉娥，龐利娟

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800)

壓瘡通常指褥瘡，是長期臥床患者的常見并發(fā)癥，是由于皮膚和皮下組織長期受壓，血液循環(huán)不良，局部缺血、缺氧而潰爛，甚至壞死。美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)對壓瘡的新定義為：皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力、摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡給患者帶來了痛苦，增加了家庭及社會負擔，給護理工作增加了困難。筆者采用生肌散外敷治療壓瘡取得良好的效果，值得大家關注與借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例病例均為2015年9月至2016年12月晉中市第二人民醫(yī)院收治的院外壓瘡(Ⅱ期以上壓瘡)患者，分期標準參照我院壓瘡管理制度。其中Ⅱ期8例(男4例，女4例)，Ⅲ期9例(女3例，男6例)，Ⅳ期1例(男性)；年齡69～92歲，平均80.5歲。其中12例來自于家庭，6例來自于養(yǎng)老院。

2.1 壓瘡分期

(1)Ⅰ期(瘀血紅潤期) 指壓不變白的紅腫，皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫度較熱或較冷等癥狀。此分期可能對膚色深的個體壓瘡有困難，但可歸為高危人群。

(2)Ⅱ期(炎性浸潤期) 真皮層部分缺損。部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血皰。缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織脫落的潰瘍，也可表現(xiàn)為完整或開放、破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面有光澤或干燥的無壞死組織或瘀腫的淺表潰瘍。此分期不適用于由皮膚撕裂傷、失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。

(3) Ⅲ 期(淺度潰瘍期) 全層皮膚缺損。全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂、皮下竇道。全皮層缺損可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。Ⅲ 期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會較深。此期骨骼、肌腱并未暴露，或不能直接觸及。

(4)Ⅳ期(壞死潰瘍期) 組織全層缺損。全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有結痂和皮下竇道。傷口可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常有潛行和竇道。Ⅳ 期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此，Ⅳ 期潰瘍會比較淺表。Ⅳ 期壓瘡可深及肌肉和/或支撐組織(如筋膜、肌腱或關節(jié)囊)，有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。

(5)可疑深部組織損傷期(深度未知) 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱等癥狀。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋，即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。

(6)不能分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和/或痂皮。缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織(黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色)和/或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。

2 護理方法

均采用生肌散外敷治療護理，方法：①避免局部組織受壓。②每次用0.9%氯化鈉注射液20 mL沖洗創(chuàng)面。③清除局部壞死組織，用碘伏消毒創(chuàng)面，無菌手術鉗或無菌手術刀由淺入深清除壞死組織，漏出新鮮創(chuàng)面。④外敷生肌散時要全部覆蓋創(chuàng)面，必要時用無菌紗布覆蓋，防止生肌散脫落。每日治療2～3次，間隔時間8～10 h。長出肉芽組織后，創(chuàng)面無膿性分泌物時，可改為每日1～2次，直至完全愈合。

清除壞死組織的理由包括[1]：壞死組織自溶后經(jīng)創(chuàng)面吸收引起機體中毒；壞死組織富含蛋白質等營養(yǎng)，是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，易致感染；壞死組織附著于創(chuàng)面形成不良刺激源，影響毛細血管重建與生長，阻止肉芽生長和上皮再生，阻礙傷口愈合。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①每日評估患者的營養(yǎng)、精神狀況、活動及大小便等情況，保持局部皮膚清潔。②觀察壓瘡轉歸情況，每周二、五評估兩次，詳細記錄壓瘡創(chuàng)面、范圍、治療措施、護理措施是否到位。③密切觀察生肌散與創(chuàng)面的密合性，發(fā)現(xiàn)藥物脫落及時補敷，保證生肌散與創(chuàng)面密切接觸，防止創(chuàng)面長時間暴露。④觀察患者創(chuàng)面情況有無紅腫、滲血滲液、潰爛、化膿、壞死、惡臭等。⑤觀察患者用藥后的反應，有無過敏、滲液情況。⑥觀察治療前后壓瘡的范圍、深度、分期情況，觀察治療效果及用藥療程。

3.2 療效評定標準 干燥：創(chuàng)面清潔干燥，無膿性分泌物滲出；結痂：創(chuàng)面可見新的痂皮；愈合：皮膚恢復正常顏色，創(chuàng)面愈合；好轉：創(chuàng)面縮小50%；未愈：創(chuàng)面無變化。

3.3 結果 8例 Ⅱ 期壓瘡給予生肌散治療，療程5～7 d，全部愈合。9例Ⅲ期壓瘡給予祛除壞死組織聯(lián)合生肌散外敷治療，療程10～14 d，7例愈合，2例好轉(患者自動出院)。1例Ⅳ期壓瘡治療12 d，癥狀好轉(患者自動出院)。

4 護理方法

①評估：對入院患者進行壓瘡危險因素的評估。從身體狀況、精神狀況、活動狀況、靈活程度、有無大小便失禁等方面進行評估，準確測量院外壓瘡的情況，如壓瘡的大小、潛行、分期、性狀、部位、滲出液的量、感染、疼痛等，針對性的制定治療方法及護理措施。②體位：正確舒適的體位有利于壓瘡的康復。平臥位時抬高床頭，一般不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，根據(jù)病情使用氣墊床或局部使用墊圈，強迫體位時支撐起皮膚局部受壓部位，保持良好的血液循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合。③對壓瘡患者要做到四勤：勤翻身，勤擦洗皮膚，勤更換尿布，勤觀察皮膚狀況。④給予營養(yǎng)支持[2]：充足的營養(yǎng)是治療壓瘡的基礎，根據(jù)病情給予患者高蛋白、高維生素、高熱量、高營養(yǎng)食物，危重患者伴低蛋白血癥時及時補充蛋白，提高皮膚組織營養(yǎng)狀況及機體免疫力。⑤班班交接制度：護士應建立翻身卡，詳細記錄患者體位、更換體位時間并簽字，每2 h協(xié)助患者更換體位1次，避免局部長期受壓。翻身或移動軀體時避免機械性損傷，半臥位時防止身體下滑。⑥檢查皮膚狀況：觀察壓瘡創(chuàng)面有無滲出，或藥物有無脫落，滲出明顯或藥物脫落時應及時更換或補敷生肌散，保持藥物與創(chuàng)面的有效接觸，從而保證療效。⑦創(chuàng)面的保護：

對于煩躁患者，涂藥后根據(jù)情況用雙層紗布覆蓋創(chuàng)面，從而達到保護創(chuàng)面和提高治療效果的目的。⑧對于腐爛的皮膚組織或硬痂下有膿液的壞死組織，先用生理鹽水沖洗，再清除壞死組織，露出新鮮的肉芽組織，再敷生肌散治療。⑨做好健康教育：詳細告知家屬治療目的及配合技巧，保證治療的有效性，防止局部組織再次受壓或損傷。

5 討論

壓瘡的形成原因包括：①局部長期受壓，垂直壓力是引起壓瘡的主要原因。②危重患者營養(yǎng)狀況不佳，常伴有低蛋白血癥，皮膚組織彈性下降，是壓瘡發(fā)生的重要因素。③摩擦力直接作用于皮膚，損害了皮膚的角質層。④長期臥床的老年患者抬高床頭時身體下滑，導致剪切力的產(chǎn)生[3]，引起局部皮膚血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。⑤局部皮膚受大小便刺激及潮濕環(huán)境的影響，從而加劇壓瘡的發(fā)生。⑥患者家屬對壓瘡的危害程度認識不夠，護理不佳，從而導致了老年患者發(fā)生壓瘡。

壓瘡的發(fā)生不但增加了患者的軀體痛苦，嚴重時還會繼發(fā)感染而危及患者的生命，同時也增加了患者家庭的經(jīng)濟負擔，故壓瘡管理應該做到早預防、早治療。原則是解除患處壓迫，促進局部血液循環(huán)，加強創(chuàng)面處理，防止感染及擴散。

生肌散為中藥成分制劑，為棕色粉末狀，含有赤石脂、麝香、冰片等成分，冰箱干燥保存，具有止血、收濕、祛腐、生肌、止痛、抗炎、減輕細胞水腫、增加肉芽組織增生的作用，促進局部皮膚結構和表皮細胞再生，有較強的創(chuàng)面愈合作用。故采用生肌散治療壓瘡，發(fā)現(xiàn)生肌散治療壓瘡效果好，創(chuàng)面愈合快，縮短住院時間，減輕患者的痛苦及家屬的護理負擔。

總之，壓瘡是各種原因造成的，正確的評估、有效的預防及合理的治療方法，是促進壓瘡恢復的重要手段。全面的壓瘡教育，合理的營養(yǎng)支持，護士的重視，個體化的護理措施，家屬的積極配合，形成全程化的關注，從而使壓瘡的護理更加科學化、人性化。

[1]蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[M].南京：東南大學出版社，2004.

[2]周富玲,鄧卓霞,張金桃,等.百多邦軟膏治療褥瘡的療效觀察[J].護士進修雜志，2003，18(2):174-175.

[3]林小玲.壓瘡的預防和治療[J].全科護理，2008，6(1B)：101.