陳新蕊，通信作者：張鵬鴿

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

1 病例資料

患者，女，53歲。因“持續(xù)上腹部疼痛3 d”于2017年2月27日入院?；颊哂?017年2月24日因進食油膩食物后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，伴腹脹、嘔吐，急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查血脂肪酶12.45 U/L，血淀粉酶252 U/L，尿淀粉酶636 U/L，總膽固醇15.6 mmol/L，三酰甘油8.23 mmol/L。血常規(guī)：白細胞14.2×109/L，中性粒細胞比例81.2%。給予禁食水、灌腸、抗感染及對癥支持治療，腹痛、腹脹未見明顯緩解，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達38.1℃。2月27日復(fù)查血淀粉酶203 U/L，尿淀粉酶1 824 U/L，且上腹部疼痛逐漸加劇。為求進一步中西醫(yī)治療，入住我院。入院癥見：持續(xù)性上腹部絞痛，腹脹，納差，乏力，口干苦，大便3 d未排，無肛門排氣。中醫(yī)望聞切診：急性病容，表情痛苦，上腹部及左下腹部壓之疼痛，精神差，形體肥胖，語聲低，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。查體見上腹部及左下腹部壓痛陽性，雙腎區(qū)叩擊痛陽性。入院后查空腹血糖：17.4 mmol/L。上腹部CT平掃+增強、下腹部、胸部CT平掃示：①胰腺炎并胰腺周圍及網(wǎng)膜囊滲出性改變，左側(cè)腎前筋膜及側(cè)錐筋膜增厚；②左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支增粗；③脂肪肝；④膽囊壁稍增厚；⑤左側(cè)胸腔積液伴左肺下葉局部膨脹不全。中醫(yī)診斷：腹痛，濕熱蘊結(jié)證。西醫(yī)診斷：急性高脂血癥性胰腺炎(重癥)。

西醫(yī)治療：禁食水，予以哌替啶鹽酸鹽針(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022074，2 mL∶100 mg)100 mg肌內(nèi)注射止痛；奧美拉唑鈉針(江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20010183，40 mg/支)40 mg加0.9%氯化鈉注射液靜脈點滴以減少胰液分泌，每日1次；甲磺酸加貝脂針(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066577，0.1 g/支)0.3 g加0.9%氯化鈉注射液靜脈點滴以抑制胰酶活性，每日1次；生長抑素針(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066708，3 mg/支)0.25 mg/h微量泵泵入以降低胰蛋白酶的釋放；燈盞花素粉針(昆明龍津藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53020667，10 mg/支)40 mg加0.9%氯化鈉注射液靜脈點滴以改善胰腺微循環(huán)，每日1次；維生素B6針(山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021055，2 mL∶0.1 g)0.2 g+氯化鉀針(揚州中寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024860，10 mL∶1 g)3 g+維生素C針(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021486，5 mL∶1 g)3 g加0.9%氯化鈉注射液靜脈點滴及復(fù)方氨基酸注射液(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103264，200 mL∶20.650 g)200 mL加0.9%氯化鈉注射液靜脈點滴以營養(yǎng)支持，每日1次；頭孢唑肟鈉針(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準(zhǔn)字H44021415，0.5 g/支)2 g加0.9%氯化鈉注射液靜脈點滴以抗感染，12 h/次；并予以葡萄糖液體組加入適當(dāng)胰島素注射液(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10890001，10 mL∶400單位)以防止血糖急劇升高。

中醫(yī)治療：①入院第1日予以胃脹舒合劑(本院制劑)40 mL清潔灌腸1次，并輔以結(jié)腸水療清潔腸道1次，待中藥取回后改為中藥灌腸。中藥灌腸處方：生大黃20 g(后下)，芒硝20 g(兌化)，姜厚樸15 g，麩炒枳實15 g，炒萊菔子30 g，水煎灌腸。②口服湯藥以通腑泄熱，行氣止痛為治療原則，方選大承氣湯加減，處方：生大黃15 g(后下)，芒硝20 g(兌化)，麩炒枳實30 g，姜厚樸20 g，赤芍20 g，大腹皮30 g，炒山楂30 g，黃連片10 g，黃芩片12 g，牡丹皮30 g，蒲公英30 g。水煎服，每日1劑，每4 h服用1次。③中藥封包療法以清熱止痛，處方：紅花15 g，黃芩片15 g，青黛10 g，山慈菇30 g，醋延胡索30 g，薏苡仁30 g，生大黃15 g，黃連炭10 g，金錢草30 g，醋乳香10 g，威靈仙30 g，皂角刺30 g。上藥粉碎后上腹部封包治療。

3月1日查血常規(guī)：白細胞11.4×109/L，中性粒細胞比例88.0%。查體見上腹部及左下腹部壓痛及反跳痛陽性，考慮急性胰腺炎合并腹膜炎。改頭孢唑肟鈉針為美羅培南粉針(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065284，0.5 g)1.0 g加0.9%氯化鈉注射液靜脈點滴抗感染治療，每12 h靜脈點滴1次。

經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療第3日腹痛、腹脹減輕，排大便3次。第4日排便7次，腹痛、腹脹較前進一步緩解。治療第6日查血常規(guī)提示：白細胞及中性粒細胞均正常，總膽固醇7.55 mmol/L，三酰甘油2.17 mmol/L，血清脂肪酶、淀粉酶值均正常?；颊吒雇?、腹脹明顯減輕。查體上腹部壓痛陽性，左下腹壓痛陰性，無反跳痛。可給予少量清淡流質(zhì)飲食，停用美羅培南及液體營養(yǎng)支持。后逐漸減少液體輸入量，納食量逐漸增加。治療2周后復(fù)查彩超提示：胰腺形態(tài)大小正常，周圍未見明顯滲出，胰管未見明顯擴張?；颊邿o腹痛、腹脹，納食可，痊愈出院。

2 討論

自1952年Klaskin等報道第1例高脂血癥性急性胰腺炎后，除了膽源性和酒精性因素，高脂血癥是導(dǎo)致急性胰腺炎的另一個常見原因，占急性胰腺炎發(fā)病總數(shù)的1.3%～3.8%[1]，其發(fā)病機制尚未研究清楚。高脂血癥既可能是急性胰腺炎的病因，也可能是其結(jié)果。治療上除了禁食水、祛除誘因、胃腸減壓、抑酶、改善微循環(huán)、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持及糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療外，控制血脂非常重要。若患者能夠耐受，應(yīng)盡早應(yīng)用降脂藥物，同時胰島素能激活脂蛋白脂酶(LPL)，增加LPL mRNA的表達[2-3]，靜脈輸注低劑量胰島素能有效降低血中三酰甘油水平[4-5]。如上述患者未應(yīng)用降血脂藥物，而應(yīng)用胰島素降血糖，血脂也較快被控制，但患者出院后應(yīng)注意血脂問題，改善生活習(xí)慣，減輕體重。

中醫(yī)認為急性高脂血癥性胰腺炎屬“腹痛”“胃脘痛”等范疇，多由外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失暢、蟲積內(nèi)積及創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致脾胃損傷，濕熱內(nèi)蘊。其治療重在峻下熱結(jié)，通腑泄熱，與西醫(yī)降低胰管壓力不謀而合。大承氣湯出自《傷寒論》，具有峻下熱結(jié)的功效。現(xiàn)代藥理研究證明，大承氣湯能抗炎性滲出，松弛平滑肌，發(fā)揮解痙、降低括約肌張力及利膽作用，解除胰液、膽汁的淤積，顯著降低血漿內(nèi)毒素水平，保護腸黏膜屏障，消除氧自由基，抑制胰蛋白酶、脂肪酸及淀粉酶的活性，改善腸道及胰腺微循環(huán)[6]。在臨床中，大承氣湯被廣泛應(yīng)用于急性高脂血癥性胰腺炎的治療，經(jīng)過辨證加減應(yīng)用于該病的大部分證型，同時聯(lián)合中藥灌腸、中藥封包等特色治療，能快速緩解癥狀，效果更佳。

中西醫(yī)結(jié)合治療高脂血癥性胰腺炎越來越受到醫(yī)生及患者的青睞。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥湯劑口服、灌腸、封包等多途徑治療較單純西醫(yī)治療能明顯提高療效[7]。綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合治療能有效控制高脂血癥性急性胰腺炎患者的全身炎癥反應(yīng)，促進胃腸道功能恢復(fù)，縮短病程，療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]LINDBERG D A. Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia[J]. Gastroenterology Nursing,2009,32(2):75.

[2]GOLDBERG I J. Lipoprotei lipase and lipolysis: central roles in lipoprotein metabolism and atherogenesis[J]. J Lipid Res，1996(37): 693-707.

[3]WHAYNE T F. Concerns about heparin therapy for hypertriglyceridemia[J].Arch Intern Med,2010(170): 108-109.

[4]JAIN P, RAI R R, UDAWAT H,et al. Insulin and heparin in treatment of hypertriglycer-idemia-induced pancreatitis[J]. World J Gastroenterol,2007,13(18): 2642-2643.

[5]EWALD N, KLOER H U. Severe hypertriglyceridemia: an indication for apheresis? [J]. Atherosclerosis Supplements,2009,10(5): 49-52.

[6]余宏亮,于慶生.大承氣湯外科應(yīng)用研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(34):5399-5400.

[7]劉博，王玉梅，王濤，等.中西醫(yī)結(jié)合治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床研究[J].西部中醫(yī)藥,2014，27(5)：96-98.