李小雙，郝風(fēng)芹，靖永蓮

(1.山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，山東 章丘 250200； 2.山東省濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250012)

趙桂琴，第3批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東名中醫(yī)藥專家，山東省重點中醫(yī)專科章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病?？茖W(xué)科帶頭人。趙桂琴老師在運用“五運六氣”理論指導(dǎo)臨床實踐方面頗有心得，臨證善用運氣方和經(jīng)方，在疑難病治療上屢獲良效。茲舉臨床驗案如下。

1 芍藥甘草湯案

患者，男，73歲，2016年2月15日初診(乙未年金運不及，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，終之氣太陽寒水加臨太陽寒水)。主訴：腹瀉5年。現(xiàn)病史：2011年7月初曾高熱3 d，繼之腹瀉，每日十余次。經(jīng)西醫(yī)治療后熱退，但腹瀉不止，每日十余次，稀便，瀉下急迫，有時連續(xù)瀉下3～4次，最長間隔2～3 h，晝夜無規(guī)律，無腹痛腹脹，無里急后重，瀉后急欲進食。平素食欲佳，營養(yǎng)狀況良好。5年來從未間斷治療，應(yīng)用中西藥無效。患帕金森病20余年，服用美多巴、息寧等多種藥物。舌脈診：舌質(zhì)淡紅無苔，左關(guān)脈弦大，右關(guān)弱。丙申年水運太過，少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，丙申年初之氣少陰君火加臨厥陰風(fēng)木。予芍藥甘草湯：炒白芍30 g，炙甘草15 g。煎服法：水煎兩遍分兩次服。服用3劑后，家屬告知仍然無效。

2016年2月18日二診：服上方無效，仍予芍藥甘草湯：炒白芍100 g，炙甘草30 g。煎服法同初診。服用半劑后，當(dāng)晚未瀉，次日晨再服藥1次，當(dāng)日未瀉，患者自行停藥。1周后患者發(fā)熱，體溫38.5℃，遂住院睡冰毯，體溫下降。腹瀉未復(fù)發(fā)，隨訪3個月，每日大便1次，無不適。

按語：該案特點為瀉下急迫但無里急后重，腹部不痛不脹，瀉則連續(xù)3～4次，緩則間隔2～3 h。舌質(zhì)淡紅無苔，病象為一派風(fēng)象，厥陰虛不能斂肝木致風(fēng)氣勝，風(fēng)木乘脾土，致脾之升降失常，故泄瀉無度。丙申年歲運太羽；厥陰風(fēng)木在泉，少陽相火司天。雖然在泉之氣主要影響下半年，但對上半年也有影響，只是相對下半年較小，初之氣主氣厥陰風(fēng)木，客氣少陰君火。天象、氣象、物候、病象、脈象五象結(jié)合應(yīng)從厥陰、太陰論治。白芍苦、酸，微寒，歸厥陰、太陰，能補肝陰，斂肝陽，疏脾土，止泄瀉。炙甘草歸太陰，益氣不補中，緩急止瀉。

芍藥甘草湯用量達(dá)不到亦無效，說明經(jīng)方的量效關(guān)系至關(guān)重要。芍藥甘草湯出自《傷寒論·太陽病脈證并治上》和《傷寒論·辨發(fā)汗后病脈證并治》，“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。一般中醫(yī)教材將芍藥甘草湯歸為太陽病變證之陰陽兩虛證，趙桂琴老師則認(rèn)為芍藥甘草湯以陰虛為主，責(zé)之厥陰，實為厥陰病之方。

2 烏梅丸、升明湯案

患者，男，62歲，2016年1月26日初診。主訴：眩暈、腦鳴、胸痛1個月?，F(xiàn)病史：眩暈，發(fā)作時先腹部脹，欲排大便但排不出，有氣體上沖感；繼之眩暈?zāi)X鳴，前額及顛頂灼熱有蟲行感，苦不堪言，左胸痛，有胸悶心悸欲死感，含化硝酸甘油胸痛稍減，他證不緩解，后半夜發(fā)作頻繁；曾3次急診，在心血管、腦血管科住院無效且逐漸加重。既往病史：腹瀉35年，高血壓病20年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病15年，失眠10年。舌脈診：舌質(zhì)淡暗，舌尖紅，苔薄白，左關(guān)、寸脈弦滑。處方1：烏梅丸，藥物組成：制烏梅50 g，炮附片5 g(先煎)，黃連片10 g，細(xì)辛3 g，黨參片30 g，黃柏5 g，川桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，炒川椒3 g，干姜10 g，4劑。煎服方法：水煎，晚睡前(21—23時)口服半劑。處方2：升明湯，藥物組成：生酸棗仁、炒酸棗仁各20 g，紫檀香5 g(后下)，小青皮10 g，白殘花(野薔薇)5 g(后下)，車前子15 g(包煎)，清半夏15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，8劑。煎服方法：水煎兩遍，混合，次日寅時(5—6時)、辰時(9—10時)服升明湯。1周后復(fù)診，除大便不成形外，其他癥狀基本消失，心電圖T波倒置變低平。

按語：本案虛實夾雜，寒熱不顯。按臟腑辨證思路無從下手。患者發(fā)病及就診時均為丙申年初之氣，少陰君火加臨厥陰風(fēng)木，病象主要表現(xiàn)為“氣上撞心，心中疼，眩暈、腦鳴、久利、左關(guān)、寸脈弦大”等厥陰病脈證，又抓住下半夜發(fā)作頻繁的特點。根據(jù)《傷寒論》“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”的法則，選用厥陰病主方“烏梅丸”和丙申年三因司天方“升明湯”擇時服用獲效。

烏梅丸本為仲景治療蛔厥的方劑，病主久利，是厥陰病之主方。因生活條件改善，蛔蟲病發(fā)病較少，故現(xiàn)在臨床多因其寒熱并用而用于寒熱錯雜證。方中烏梅味酸，蜀椒、細(xì)辛味辛性溫，黃連、黃柏味苦性寒，寒能清上熱，干姜、桂枝、附子溫臟以祛下寒，黨參、當(dāng)歸補養(yǎng)氣血，與溫中藥物相配，有溫中益氣、溫補下焦虛寒、養(yǎng)血通脈、調(diào)和陰陽的功效。

升明湯為宋·陳無擇的三因司天方，“寅申之歲，少陽司天，厥陰在泉。氣化運行先天。民病氣郁熱，血溢，目赤，咳逆，頭疼，嘔吐，胸臆不利，燥咳，聾瞑身重，心痛，瘡瘍，煩躁，宜升明湯”?？妴栐凇度蛩咎旆健分嗅屔鳒唬骸笆菤q上為相火，下屬風(fēng)木。正民病火淫風(fēng)盛之會也，棗仁味酸平，《本經(jīng)》稱其治心腹寒熱邪結(jié)。熟用則補肝陰，生用則清膽熱，故君之以瀉少陽之火。佐車前之甘寒，以泄肝家之熱。司天在泉，一火一風(fēng)，咸賴乎此。紫檀為東南間色，寒能勝火，咸足柔肝，又上下維持之圣藥也。風(fēng)木主令，害及陽明，嘔吐、瘧、泄，俱肝邪犯胃所致。薔薇為陽明專藥，味苦性冷，除風(fēng)熱而散瘡瘍，兼清五臟客熱。合之青皮、半夏、生姜，平肝和胃，散逆止嘔，甘草緩肝之急，能瀉諸火。平平數(shù)藥，無微不入，理法兼?zhèn)渲揭??！?/p>