王凱麗，通信作者：胡小芳

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是由于手術(shù)、刮宮、電灼和藥物腐蝕等原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜損傷和感染引起的子宮頸管、子宮內(nèi)膜和子宮肌層粘連、宮腔變形、月經(jīng)失調(diào)和不孕綜合征[1]。研究表明，宮腔粘連會影響胚胎的著床及生長，即使是輕度宮腔粘連也可導致原發(fā)性或繼發(fā)性不孕[2]。即使受孕成功也可能出現(xiàn)生化妊娠、胚胎停止發(fā)育等情況，嚴重影響育齡期女性的身心健康。宮腔粘連是不孕癥中疑難病之一，無論是單純的宮腔鏡下粘連分離術(shù)，或是單純中藥治療都不能達到預期效果。胡小芳教授長年從事婦科及生殖醫(yī)學工作，經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其治療宮腔粘連性不孕經(jīng)驗總結(jié)如下，供大家學習。

1 病因病機

1.1 西醫(yī)病因機制 胡小芳教授認為西醫(yī)方面導致宮腔粘連主要病因在于以下幾個方面。①子宮內(nèi)膜受損：多次宮腔操作，如人工流產(chǎn)術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、子宮肌瘤摘除術(shù)等，化學藥物治療及局部放射治療等，均可使子宮內(nèi)膜基底層損傷。子宮內(nèi)膜基底層的嚴重損傷，會改變正常月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜規(guī)律的生長脫落，導致子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，由纖維結(jié)締組織甚至瘢痕組織代替子宮內(nèi)膜，造成子宮前后壁相互粘連而引起的一系列臨床癥候群[3]。②子宮內(nèi)膜感染：如宮內(nèi)感染結(jié)核、血吸蟲病、阿米巴和放線病菌感染、宮腔操作術(shù)后繼發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后繼發(fā)感染、術(shù)后未注意清潔或過早性生活等引起子宮內(nèi)膜感染。宮內(nèi)感染作為單獨因素是否導致宮腔粘連存在爭議，但宮腔手術(shù)操作致子宮內(nèi)膜損傷及感染的機會增多，協(xié)同其他因素可造成宮腔粘連已基本成為共識[4]。

1.2 中醫(yī)病因病機 中醫(yī)無宮腔粘連的診斷，但宮腔粘連易致女子月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕，故屬“月經(jīng)過少”“經(jīng)閉”“不孕”。《素問·上古天真論篇》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤芬蔡岬健敖?jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”。故女子經(jīng)、孕是否正常與腎精是否充足、沖任血海是否瘀滯關(guān)系密切。胡小芳教授認為宮腔粘連出現(xiàn)的月經(jīng)量少、閉經(jīng)及不孕癥狀多因金刃傷及胞宮，引邪入胞宮，濕熱瘀阻；或妊娠物殘留，致瘀血阻滯，經(jīng)水不得下；或傷及腎、沖任，致腎及沖任虛損，精血乏源，血海不能滿盈，終致月經(jīng)過少，經(jīng)閉而不孕。故本病多屬虛實夾雜，病機為腎虛血瘀。

2 治療方法

胡小芳教授對宮腔粘連患者多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，即西醫(yī)行經(jīng)宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)，同時配合中醫(yī)中藥的分期論治。胡小芳教授認為對此類患者，排除其他導致不孕的原因后，第1個周期即月經(jīng)初期給予活血化瘀藥物，如桃仁、紅花、當歸、川芎、益母草等促進瘀血排出；月經(jīng)干凈2～7 d內(nèi)行經(jīng)宮腔鏡宮腔探查術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，及時行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后以清熱解毒、活血化瘀為法。中藥給予蘇木、敗醬草、皂角刺、天仙藤、黨參片、白術(shù)、赤芍、丹參、當歸、川芎、香附等，連服7 d。7 d后調(diào)整為補腎養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)，中藥給予黨參片、白術(shù)、菟絲子、續(xù)斷片、熟地黃、桑寄生、白芍、枸杞子、覆盆子、丹參、香附等。待月經(jīng)來潮后進行下一周期調(diào)理試孕。胡小芳教授抓住宮腔粘連患者腎虛血瘀病機，按照中醫(yī)周期療法，月經(jīng)期活血化瘀，促進經(jīng)血排出；月經(jīng)后滋腎益陰養(yǎng)血，促進內(nèi)膜增長；經(jīng)間期活血化瘀兼溫補腎陽，幫助卵泡破裂；月經(jīng)前溫腎暖宮，佐以滋腎益陰，助受精卵著床。同時根據(jù)患者癥狀、體征及舌脈，佐以健脾養(yǎng)血，疏肝解郁，調(diào)理患者身體。若成功受孕后，繼續(xù)固腎活血安胎，以防腎虛、血瘀導致胎漏、胎動不安甚至滑胎。

3 典型病例

患者，女，38歲，已婚，2016年1月初診?；颊哂?003年足月順產(chǎn)一女嬰，產(chǎn)后間斷工具避孕，2006—2010年計劃外妊娠3次，均行人工流產(chǎn)，2010年宮內(nèi)放置節(jié)育器，于2014年1月摘取宮內(nèi)節(jié)育器，欲備孕二胎，現(xiàn)未避孕2年未孕，求診我科?？滔掳Y：小腹部脹痛，腰酸，多夢，納可，二便調(diào)，舌暗，苔黃，脈細數(shù)。月經(jīng)：15歲初潮，周期28～32 d，經(jīng)期2～3 d，量少，淋漓2～3 d干凈，色暗，伴血塊，痛經(jīng)，可忍受。末次月經(jīng)：2016年1月2日，量色質(zhì)同前。輔助檢查：2015年8月查子宮輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢；查內(nèi)分泌、抗體、甲狀腺功能五項、優(yōu)生10項檢查未見明顯異常；2015年9—12月連續(xù)監(jiān)測卵泡，均可成熟、破裂。男方查精液正常。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥。中醫(yī)診斷：斷緒(繼發(fā)不孕)，證屬腎虛血瘀?；颊呔驮\時為月經(jīng)周期第2日，胡小芳教授給予活血化瘀藥物治療，方用桃紅四物湯加減以促進經(jīng)血排出，囑患者月經(jīng)干凈第2日復診。

二診：月經(jīng)干凈第2日來診，患者小腹部脹痛，余無特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。查彩超示：子宮內(nèi)膜回聲不均。建議行經(jīng)宮腔鏡宮腔探查術(shù)，與患者溝通后同意治療方案，遂行經(jīng)宮腔鏡宮腔探查術(shù)。術(shù)中見宮腔粘連，給予分離粘連。術(shù)后給予中藥清熱解毒，活血化瘀，藥用蘇木、天仙藤、敗醬草、皂角刺、黨參片、白術(shù)、赤芍、丹參、當歸、川芎、香附、甘草片等，連服7 d后復診。

三診：患者自訴宮腔鏡探查術(shù)后陰道出血5 d，量少，色暗，現(xiàn)無特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。根據(jù)患者癥狀、舌脈及月經(jīng)周期，給予菟絲子、桑寄生、續(xù)斷片、杜仲、熟地黃、當歸、山藥、黨參片、白術(shù)、茯苓、女貞子、旱蓮草、丹參、香附、甘草片等中藥補腎調(diào)經(jīng)。囑患者月經(jīng)來潮來診。

隨后患者遵醫(yī)囑就診，胡小芳教授根據(jù)腎-天癸-沖任-胞宮軸進行分期調(diào)理試孕。第3個周期成功受孕，停經(jīng)31 d，查人絨毛膜促性腺激素：827 IU/L，給予中藥壽胎丸加減保胎。停經(jīng)50 d，B超顯示宮內(nèi)早孕。隨后定期復診，中藥隨癥加減。孕12周查胎兒頸部皮膚透明帶厚度(NT)正常。后隨當?shù)匦袊a(chǎn)保健，隨訪至足月，順產(chǎn)一男嬰。

按語：胡小芳教授認為，本病病機為腎虛血瘀。故胡小芳教授先了解此患者的宮腔情況，行宮腔粘連分離，同時配合中藥清熱解毒，活血化瘀，待下一周期進行試孕，并結(jié)合腎-天癸-沖任-胞宮軸進行分期調(diào)理試孕。待受孕后，繼續(xù)固腎安胎。

4 小結(jié)

近年來，宮腔粘連發(fā)病率越來越高，同時隨著二胎政策的放開，嚴重影響由于宮腔粘連導致不孕癥女性的身心健康。宮腔鏡檢查和治療是目前比較好的辦法，但單一的宮腔鏡治療很難達到預期效果，且術(shù)后易復發(fā)。胡小芳教授結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療此類疾病取得滿意療效。研究表明，補腎中藥可增加子宮內(nèi)膜中的雌激素受體[5]，通過改變垂體 GnRH 受體及其 mRNA 的表達水平，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的內(nèi)分泌功能，促進子宮內(nèi)膜增生及修復[6]。活血化瘀類中藥有擴張周圍血管，減少局部瘀血，促進微循環(huán)，改善宮腔內(nèi)組織缺血狀態(tài)，促進吞噬細胞的吞噬功能，有清除纖維蛋白的作用，使間質(zhì)細胞修復再生，松解結(jié)締組織，達到粘連修復的目的[7]。胡小芳教授認為宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)是西醫(yī)治療宮腔粘連的有效方法，但存在術(shù)后內(nèi)膜修復不良或再次粘連的問題，仍難以受孕。胡小芳教授結(jié)合西醫(yī)有效方法，同時運用中藥進行綜合治療，有效解決宮腔粘連問題，使患者成功受孕。

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