李 婷，陳鴻雁

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117)

劉鐵軍教授，國家級名老中醫(yī)，國家二級教授，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士生導(dǎo)師，全國第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，吉林省第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。劉鐵軍教授從事中醫(yī)臨床工作40載，臨床經(jīng)驗豐富，療效確切，擅長治療肝膽、脾胃系統(tǒng)疾病，且擅長應(yīng)用經(jīng)典方劑治療疑難疾病，其治病具有辨證準確、用藥價格低、療效確切的特點。現(xiàn)將劉鐵軍教授應(yīng)用柴胡疏肝湯治療脾胃病的臨證經(jīng)驗簡述如下。

1 方藥簡介

柴胡疏肝湯出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》“治怒火傷肝，左脅作痛，血菀于上……吐血加童便半盅”。為疏肝理氣之代表方劑，由柴胡(醋炒)、白芍、川芎、枳殼(麩炒)、陳皮、甘草(炙)、香附組成。功效以疏肝解郁、行氣止痛為主，臨床主要用于肝郁氣滯所致疼痛為主要癥狀者。方中柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)肝斂陰、和胃止痛，與柴胡相伍，一散一收，助柴胡疏肝，相輔相成，共為主藥。枳売瀉脾氣之壅滯，調(diào)中焦之運動，與柴胡同用一升一降，加強疏肝理氣之功，以祛郁邪；白芍、甘草配伍養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎行氣開郁，活血止痛；香附疏肝止痛，與川芎活血行氣止痛相配伍，共助柴胡解肝經(jīng)之郁滯，并增強行氣活血止痛之效；陳皮理氣和胃止痛。歷代醫(yī)家在臨床探索中不斷拓展，拓寬了柴胡疏肝湯的臨床應(yīng)用范疇，“肝郁”所生的本證及變證均可應(yīng)用此方治療，并根據(jù)其病情進行加減變化。

2 劉鐵軍教授對該方的認識

劉鐵軍教授認為，中醫(yī)的特點為整體觀念，辨證論治，可以異病同治，亦可同病異治，同時要適應(yīng)一年中四時的變化，一天中子午時的變化，同一患者疾病初期及疾病末期的變化，同一患者同一疾病年輕時及年老時的變化，同一種疾病隨四時的變化。這就是中醫(yī)的辨證論治，適應(yīng)這種變化，治療效果就會有明顯的提高，這也是中西醫(yī)文化不同之所在。他在辨證診病的過程中，常常問患者最不適的癥狀是什么？問診被視為“診病之要領(lǐng)，臨證之首物”[1]。在臨床中應(yīng)用柴胡疏肝湯亦是如此，每次臨證詳細辨證疾病的病因病機，用藥主抓疾病的主要矛盾、陰陽失調(diào)、氣機變化等，再根據(jù)病情靈活加減組方。

3 臨證驗案

3.1 失眠案 患者，女，49歲，2015年12月初診?；颊呒韧疹櫜蛔阒軞q的孩子，睡眠質(zhì)量較差1年余，有間斷服用佐匹克隆史，入睡可，但多夢，易驚醒，醒后難以再次入睡，睡醒仍有疲勞感，伴有心慌、胸悶、精神恍惚、氣短，乏力，心煩，小便色黃，大便每日1次，成形便。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。劉鐵軍教授辨證為肝郁氣滯，心肝血虛，心神不寧；治以疏肝解郁，補血養(yǎng)肝，安神養(yǎng)心；方用柴胡疏肝湯加減。處方：柴胡、陳皮、白芍、川芎、枳殼、香附各10 g，甘草片9 g，合歡皮、遠志、首烏藤各10 g，瓜蔞15 g，生大黃3 g(后下)，5劑。水煎服。服用7.5 d，7 d后復(fù)診，患者服藥后失眠癥狀改善，心煩、胸悶、心慌好轉(zhuǎn)，繼服上方，加紅花、赤芍各10 g。服用5劑后，上述癥狀均明顯緩解。

按語：此案患者平素勞心傷神，心肝血虛，不能濡養(yǎng)心神，致心神不寧、力不從心、情緒急躁，表面以虛證為主，但辨證分析，究其病因，劉鐵軍教授辨證其以實夾虛為主。患者平素因照顧年幼孩子，煩勞致肝氣郁結(jié)，情志欠佳，肝失疏泄，不能濡養(yǎng)心神，故予疏肝理氣、養(yǎng)心安神之法解決根本。方在柴胡疏肝湯的基礎(chǔ)上加入合歡皮、遠志、首烏藤養(yǎng)心安神，同時加用瓜蔞、生大黃通腑導(dǎo)滯。同時也體現(xiàn)了劉鐵軍教授“六腑以通為用”的指導(dǎo)思想。少量生大黃有“走而不守”之效，緩下其實且不傷正氣，可達到未病先防或已病防變的治療目的[1]，同時因一味攻下而不識權(quán)變[2]，故選用少量生大黃。復(fù)診時，在疏肝養(yǎng)心基礎(chǔ)上適當加入少許活血之品，因為血虛日久必定生瘀，“瘀血阻滯，新血不生”，體現(xiàn)了劉鐵軍教授辨證的先后順序及臨床用藥在治療中發(fā)揮的不同作用。

3.2 腹瀉案 患者，男，62歲，2015年3月初診。患者因家中親屬突然離世，隨后出現(xiàn)腹痛、腹瀉1年余，每日3～4 次，質(zhì)稀，瀉后痛減，就診于其他醫(yī)院，給予調(diào)節(jié)腸道菌群、止瀉藥物治療后，癥狀略有改善，但停用藥物后每因進食即復(fù)發(fā)，腹痛，腸鳴，腹瀉，瀉后痛減，伴有乏力，精神不足，記憶力下降，食欲可，睡眠可，小便正常，舌體略大，質(zhì)暗，舌苔厚膩，脈弦滑。劉鐵軍教授辨證為肝郁脾虛，肝木乘土，胃強脾弱；治以疏肝健脾，理氣止瀉。處方：柴胡、陳皮、白芍、川芎、枳殼，香附各10 g，甘草片9 g，肉豆蔻10 g，黃連片5 g，馬齒莧15 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，5劑。水煎服，服用7.5 d。1周后復(fù)診，患者訴服藥3劑后腹痛、腹瀉癥狀明顯改善，大便每日2次，略不成形，服藥5劑后，進食后腹痛改善，但仍覺乏力，精神不足，大便不成形，每日1～2次，原方中加茯苓、黨參片，續(xù)服10劑后癥狀明顯改善。

按語：此案患者因情緒變化導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝失條達，橫逆侮脾，失其健運，故從疏肝理氣解決根本。在柴胡疏肝湯的基礎(chǔ)上加用肉豆蔻、黃連片、馬齒莧，為劉鐵軍教授的自擬方，功能溫中解毒止瀉，臨床用于腹瀉的治療。白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、白芍為痛瀉要方方底，可抑肝扶脾；復(fù)診方中加用茯苓、黨參有益氣健脾之效；原方中已有白術(shù)、白芍，乃四君子湯方底，乃久病后，脾胃虛弱，在疏肝基礎(chǔ)上，給予健脾止瀉而治之?？v觀劉鐵軍教授治療過程，病情把握準確，用藥有獨到之處。

3.3 呃逆案 患者，女，65歲，2015年4月初診。呃逆1個月余。在某醫(yī)院行胃鏡檢查提示：食管炎，糜爛性胃炎。消化系統(tǒng)彩超、血尿淀粉酶、血尿常規(guī)未見異常。給予對癥抑酸、保護胃黏膜、促進胃腸蠕動等治療，未見明顯改善?？滔掳Y：呃逆，無明顯規(guī)律性，呃聲響亮，持續(xù)胃脹感明顯，胃脹嚴重時連及兩脅部，睡眠差，食欲欠佳，厭食，小便色黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。劉鐵軍教授辨證為肝脾不和，胃氣上逆，腑氣不通；治以疏肝和胃，行氣降逆通腑。處方：柴胡、陳皮、白芍、川芎、枳殼、香附各10 g，甘草片9 g，瓜蔞15 g，枳實10 g，厚樸10 g，生大黃3 g(后下)，5劑。7 d后復(fù)診，患者自訴呃逆癥狀改善，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠改善，仍有胃脹，食欲欠佳，給予香櫞、香附、大腹皮各10 g，炒麥芽10 g，砂仁 5 g(后下)，7劑后癥狀減輕，再給予7劑鞏固治療。

按語：此案患者肝氣橫逆犯胃連及兩脅，胃氣上逆動膈，氣機升降失常，腑氣壅塞，故宜調(diào)和肝脾、瀉下通腑，解決根本。復(fù)診后患者仍有胃脹，食欲欠佳，故給予自擬方香櫞、香附、大腹皮行氣寬中，麥芽、砂仁健脾開胃、行氣消食。

4 結(jié)語

縱觀以上處方，所用藥物均為臨床常用藥物，但療效確切，臨床治療效果較好，屢見成效，究其原因，皆為辨證準確，抓住疾病的主要病因病機，再隨癥加減。同時，方藥中消中有補，散中有收，滋而不膩，溫而不燥，補而不滯。劉鐵軍教授在臨床中善用柴胡疏肝湯加減治療脾胃病，異病同治取得了很好的效果，體現(xiàn)了中醫(yī)藥辨證論治的治療特點，臨證收效甚佳。

[1]王憶勤，李福鳳，湯偉昌，等.中醫(yī)四診信息采集與分析方法探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009,24(11)：1397-1404.

[2]劉舒音，張景洲.劉鐵軍教授運用通腑療法治療消化病的經(jīng)驗總結(jié)[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31(8)：740-741.

[3]梅明，郭麗.下法的調(diào)理氣機作用淺談[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，2003，18(3):162-164.