劉宏先，謝 藍，艾香英，通信作者：左俊嶺

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510062)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)在全球尤其在中國為常見病、多發(fā)病。本病起于常人感染乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)后，機體未能及時、完全清除病毒，導致病毒持續(xù)存在，引起肝臟的慢性免疫性損害。目前CHB治療主要通過抗病毒、調節(jié)免疫、改善肝功能及抗肝纖維化等達到延緩疾病發(fā)展和演變的目的[1-2]，但只能減少部分并發(fā)癥的發(fā)生及延緩發(fā)生，不能從根本上扭轉疾病結局，且復發(fā)率高、費用昂貴、不良反應、耐藥性等問題較突出[3]，因此探索防治CHB新途徑、新方法尤為重要。左俊嶺系廣州中醫(yī)藥大學教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導師，師從全國名老中醫(yī)許鑫梅教授。從事臨床、科研、教學工作30余年，治學嚴謹，造詣深厚，運用中西醫(yī)結合理論，在肝病治療的臨床實踐中謹遵辨證論治，審證求因，開拓創(chuàng)新。筆者有幸隨師臨診，收獲頗豐，現(xiàn)將左俊嶺教授經驗報道如下，以饗同道。

1 明辨證因：肝腎虧虛為本，肝脾濕火為標

中醫(yī)對CHB無明確的病名記載，依據(jù)其臨床證候辨證，將其歸屬于“脅痛”“黃疸”“疫毒”“濕溫”“郁證”等范疇。左俊嶺教授依據(jù)中醫(yī)理論及多年臨床經驗認為，CHB是源于患者先天肝腎精氣不足，再合后天飲食不節(jié)，勞逸失調，損傷后天之本脾胃，導致正氣不足，濕熱疫毒侵襲，毒邪內伏，熱郁化火，發(fā)為肝病。本病病位在肝、腎、脾，病性屬本虛標實，肝腎虧虛為本，肝脾濕熱為標。故濕熱疫毒侵襲是CHB發(fā)生的始動因素，正氣不足是其發(fā)生發(fā)展的內在基礎，而氣滯血瘀是其病理產物，正虛邪伏不解使病情進入慢性化。西醫(yī)認為HBV是CHB的特異性病原體，具有致病性、傳染性、嗜肝性及潛伏性等特征。左俊嶺教授指出HBV是一種疫癘邪氣，并明確其為具有傳染性的濕熱疫毒，特指為一種“嗜肝性濕熱疫毒”。感染HBV后能否發(fā)展為CHB，與機體的免疫功能密切相關。中醫(yī)基礎理論認為“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。因此CHB的發(fā)病，HBV感染僅是外因，而機體的免疫功能狀態(tài)，即人體“正氣”的強弱才是關鍵的內因[4]。左俊嶺教授通過長期的臨床實踐，注重辨證論治，逐步甄選出有效方藥，最終擬出經驗方扶正解毒湯。

2 審因論治：扶正益肝腎，祛邪化濁毒

扶正解毒湯基本組成：生黃芪、女貞子、遠志、土茯苓、靈芝、丹參、雞血藤、甘草片、垂盆草、布渣葉、茵陳、半枝蓮、五味子、浮小麥、酸棗仁等。薛生白云：“先有內傷，再感客邪?！庇骷窝栽疲骸耙詾闈駸?，恣膽利之，真陽無水維附，頃刻脫離而死矣?！睗駸嵋叨厩忠u人體，若過用苦寒清利之品祛邪，則易損傷人體本已不足之正氣，不利于疾病康復；若專用扶正之品，則斂邪入里，濕熱瘀結，病程纏綿難愈，甚至加重病情，耽誤治療。左俊嶺教授認為CHB治療上應治實勿忘其虛，補虛勿忘其實，在扶正祛邪基本思想指導下，辨證選用扶正解毒湯補腎益肝健脾，清熱祛濕解毒。方中重用黃芪、女貞子益氣扶正，補益肝腎，為君藥。女貞子歸肝、腎經，《本草備要》言其“益肝腎，安五臟，強腰膝……除百病”，可引諸藥入肝、腎經，達補益肝腎、祛濕解毒之功，同時又可避免利濕傷陰，具有一藥三用之妙。靈芝、雞血藤、丹參為臣藥，不僅可輔助君藥益氣扶正之力，同時可活血化瘀消腫，祛除瘀滯于體內的疫毒之邪。君臣相配，亦為補氣藥與活血藥相伍，體現(xiàn)“氣能生血”“氣行則血行”之意。茵陳、垂盆草清利肝膽濕熱，配合嶺南道地藥材土茯苓、布渣葉、半枝蓮，共奏清熱瀉火利濕、散瘀解毒化濁之功，為佐藥。遠志養(yǎng)心安神、交通心腎，酸棗仁補益肝氣、助生陰氣，體現(xiàn)木火相生、心肝互用。五味子滋腎安神，浮小麥益氣除熱，兩藥收斂固澀精微，增強君臣扶正之功，亦為佐藥。甘草清熱解毒，調和諸藥，為使藥。本方組方嚴謹，既助肝腎之陰升，又促心肺之陽降，并注重顧護脾胃之樞紐，使全身氣機升降出入有序，五臟氣機和諧，達到扶正祛邪之效。

3 理貫中西：益肝腎調免疫，護肝抗纖防惡變

左俊嶺教授認為CHB患者由于各種因素導致機體免疫功能下降，在接觸HBV后，無法依靠自身免疫及時、有效、完全地清除侵入體內的HBV，造成病毒對肝臟的持續(xù)損害，引起肝臟微循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀。而肝臟同時也是人體重要的免疫器官，持續(xù)存在的HBV進一步降低人體免疫功能，故治療上不僅需要扶助正氣，亦需要祛除邪氣，改善肝臟微循環(huán)，增強機體免疫功能，發(fā)揮效力持久的抗病毒作用。左俊嶺教授經過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，扶正解毒湯的組成藥物具有調節(jié)機體免疫、促進抗體生成、抑制病毒復制、減少肝細胞損傷、改善微循環(huán)、抑制肝纖維化等作用。方中君藥黃芪富含黃芪多糖等活性成分，不僅可提高患者非特異性免疫，亦可提高特異性免疫功能，促進干擾素的生成，清除HBV，另外黃芪具有抗腫瘤的作用，可防止或延緩CHB向肝癌進展[5-7]。女貞子具有保肝、調節(jié)免疫、抗纖維化及抗腫瘤等作用，有效成分主要為齊墩果酸、紅景天苷、熊果酸，其中齊墩果酸可降低谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)及各種炎癥因子水平，減少肝臟炎癥反應及肝纖維化的形成。另外齊墩果酸和女貞子多糖與黃芪多糖共同作用，可提高患者免疫功能[8-9]。臣藥靈芝主要活性成分為靈芝多糖、三萜類化合物、核苷類等，具有提高免疫功能、抗腫瘤、抗氧化、護肝及改善循環(huán)等作用[10-11]。以上3藥既可補腎益肝，鞏固先天之本，亦能益氣健脾，調節(jié)后天之本，兼顧先后天之源，扶助正氣，增強機體免疫功能。同時配伍清熱瀉火利濕、散瘀解毒化濁的祛邪之品，攻補兼施，協(xié)同發(fā)揮持續(xù)的抗病毒功效。

4 典型案例

患者，男，31歲，2016年3月18日就診。主訴：反復右脅部脹悶不適7年余，加重伴隱痛1個月?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)乙型肝炎(HBeAg陽性)，自訴經拉米夫定抗病毒治療，HBeAg轉陰，后自行停藥。1個月前患者自覺全身倦怠乏力，口干口苦，右脅部隱隱作痛，腹部脹滿，進食及運動后加重，納眠較前差，小便黃，大便可。患者平素勞累，飲食及睡眠不規(guī)律。查體：神志清，精神疲倦，雙目及全身皮膚黏膜輕度黃染，腹部平軟，肝脾未觸及，劍突下輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛，余查體未見明顯異常。舌質紅，舌體胖嫩，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑。肝功能十三項：ALT 122 U/L，AST 65 U/L，谷氨酰轉移酶(GGT) 87 U/L，總膽紅素(TBIL) 22.5 μmol/L，直接膽紅素(DBIL) 6.4 μmol/L，間接膽紅素(IBIL) 16.1 μmol/L；乙肝兩對半定量：HBs 6 065.43 IU/mL，anti-HBs 1.32 IU/mL，HBeAg 1.308 S/CO，anti-HBe 0.02 S/CO，anti-HBc 11.76 S/CO；乙肝病毒DNA定量：1.16×106IU/mL；肝臟彩超未見明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎活動期。中醫(yī)診斷：肝病。辨證：肝腎虧虛，肝脾濕火。治則：扶正益肝腎，祛邪化濁毒。予以：扶正解毒湯加減。原方加入地耳草10 g，金錢草20 g，14劑。每日1劑，水煎至200 mL，早晚分服。另囑患者調節(jié)飲食、生活習慣。

2016年4月1日二診，服藥后自覺全身疲乏感、納眠差、小便黃等情況明顯改善，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉等不適，舌質紅，舌體胖嫩，邊有齒痕，苔黃厚，脈弦滑。處方：上方去金錢草，加半枝蓮15 g,28劑，煎服法同前。

2016年4月29日三診，服上方后自覺無明顯不適，舌紅苔黃，脈弦滑。守上方。后患者每1～2個月復診1次，鞏固服藥至半年。

2016年9月復診，患者無明顯脅痛、全身疲倦、口干口苦等不適，納眠可，二便調。復查肝功能十三項：ALT 60 U/L，AST 30 U/L，GGT 56 U/L，TBIL 15.3 μmol/L，DBIL 4.5 μmol/L，IBIL 10.8 μmol/L；乙肝兩對半定量：HBsAg 2 067.61 IU/mL，anti-HBs 2.45 mIU/mL，HBeAg 0.566 S/CO，anti-HBe 0.02 S/CO，anti-HBc 10.92 S/CO；乙肝病毒DNA定量：3.91×103IU/mL。續(xù)守上方治療，每3個月定期復查肝功能及病毒載量。

按語：患者罹病日久，本次感邪后，癥狀較前加重。分析其原因可能是嶺南地區(qū)氣候潮濕，易受濕熱之邪困擾，阻遏中焦，影響脾胃運化功能，則見納差；脾臟不能升清，肺臟宣發(fā)散布精氣失調，機體失養(yǎng)，加之濕邪重濁，則見疲倦；熱漸化火，擾亂心神，故眠差；濕熱阻遏，氣機升降失調，肝氣郁結，則見脅脹、脈弦；濕熱之邪困阻下焦，則見小便色黃。四診合參，辨證為肝腎虧虛、肝脾濕火。病位在肝、脾、腎，病性本虛標實。治療以扶正解毒湯為主方，并臨證加減用藥。堅持服用半年后，不僅臨床癥狀改善明顯，其血清學、病毒學指標亦明顯下降。究其根本可認為患者近期感受濕熱之邪導致免疫功能下降，引發(fā)HBV大量復制，損傷肝臟，從而出現(xiàn)上述表現(xiàn)。

5 結語

結合近年來中藥治療CHB相關的臨床及實驗研究方面的文獻，均顯示中醫(yī)藥在抗病毒、改善癥狀方面有著明顯的療效[12-13]。但是由于缺少高質量隨機對照試驗研究，導致其療效的循證醫(yī)學證據(jù)欠缺，不能得到較好的推廣。近年來，中藥協(xié)定膏方在治療慢性病方面發(fā)揮著易保存、易服用及良好依從性等優(yōu)勢，為下一步大樣本臨床試驗提供了可能性。

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