陳 欣，劉志慧，賈躍進(jìn)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

寒證的表現(xiàn)多種多樣，有些患者自覺全身怕冷，有些患者自覺肢末冷、肩背冷、呼吸冷。無論是哪一種，除了一些由器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的怕冷，如甲狀腺功能減退、貧血、糖尿病足、閉塞性脈管炎等，還有很多怕冷癥狀的患者并沒有明確的生化檢測指標(biāo)。對于理化檢查正常的患者，西醫(yī)多認(rèn)為其為神經(jīng)功能失調(diào)癥或心理疾病，治療往往不能達(dá)到較好的療效，中醫(yī)治療往往凸顯其優(yōu)勢，具有較好的療效。賈躍進(jìn)為全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，碩士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)。筆者有幸隨師跟診，現(xiàn)將其治療寒證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 寒證病機(jī)

賈躍進(jìn)老師推崇朱丹溪“百病生于氣”的思想，認(rèn)為人體自身能夠生存，就是因?yàn)槿梭w存在強(qiáng)大的“自穩(wěn)態(tài)，自調(diào)節(jié)”，即“陰平陽秘”。中醫(yī)治病的最高境界就是“以平為期”，即恢復(fù)人體的“自調(diào)節(jié)”而達(dá)到“自穩(wěn)態(tài)”?！暗郎?，一生二，二生三，三生萬物，沖氣以為和”，此一乃氣也；此二乃陰陽也，陽氣上為天，陰氣降為地，陰升陽降，天地人萬物生也；此三即天地人也，萬變不離“沖氣以為和”也。據(jù)此，賈躍進(jìn)老師認(rèn)為寒熱是外在表象，有諸內(nèi)必形諸外，本質(zhì)是內(nèi)在氣血逆亂，正所謂“氣血充和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[1]。

《素問·厥論篇》曰：“氣因于中，陽氣衰，不能滲營其經(jīng)絡(luò)，陽氣日損，陰氣獨(dú)在，故手足為之寒?！闭J(rèn)為本病是由于陽氣虛衰，機(jī)體失于溫煦而致。在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中記載“寒的形成原因多因陽氣虛損，陰寒內(nèi)生，機(jī)體失于溫煦所致”[2]，但賈躍進(jìn)老師認(rèn)為氣機(jī)亦可阻滯陽氣，使陽不達(dá)四末，故提出“寒”之因不僅有陽虛，更多的是陽阻。陽虛者，機(jī)體陽氣不足，從而導(dǎo)致一系列陽氣虛衰癥狀，如形寒肢冷、局部冷痛、喜溫喜按、喜臥喜暖、舌淡苔白、脈遲而弱等。臨床中不同的臟腑內(nèi)寒病變表現(xiàn)為不同的兼癥，但以脾腎陽虛為主，又以腎陽虛為關(guān)鍵?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T寒收引，皆屬于腎?！薄爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！标栕枵?，是氣機(jī)不暢，阻滯陽氣不能外達(dá)，從而導(dǎo)致的一系列癥狀，其表現(xiàn)多種多樣，或全身冷，或忽冷忽熱，或肢末端冷，均是氣機(jī)不暢所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之?！贝艘鉃殛枤獗蛔钃跗饋眇龇e不通，應(yīng)當(dāng)用瀉法、宣散法以通陽氣。氣機(jī)不暢，阻隔陽氣是寒證的又一重要病機(jī)，通陽法為其重要治則。

2 寒證治療

“脾胃學(xué)說”的產(chǎn)生與其生活的年代有很大的關(guān)系。當(dāng)時(shí)戰(zhàn)亂頻繁，人民憂慮害怕，生活饑寒交迫，生活飲食無規(guī)律，易傷脾胃，故李東垣認(rèn)為內(nèi)傷疾病、脾胃內(nèi)傷最為常見。而在現(xiàn)代，雖然人們生活在和平年代，吃得飽，穿得暖，但現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，易出現(xiàn)很多情緒上的問題，而內(nèi)傷七情最易傷肝，從而導(dǎo)致肝郁氣滯，影響脾胃。同時(shí)過食肥甘厚味同樣易傷脾胃。脾胃居中，為氣機(jī)升降之樞紐，內(nèi)傷脾胃會導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，故在現(xiàn)代臨床中許多人存在肝郁脾虛之證[3]。脾為后天之本，調(diào)理脾胃除了可調(diào)理氣機(jī)外，還可恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能，運(yùn)化功能正常，可更好地吸收食物及藥物中的有效成分，所以賈躍進(jìn)老師在治療中注重顧護(hù)脾胃。如果患者未有大便不暢的癥狀，那么在組方的最后總會加一味生麥芽以顧護(hù)胃氣。

在用藥方面，無論是陽虛還是陽阻，賈躍進(jìn)老師都注重一個(gè)“通”字，也就是調(diào)暢氣機(jī)，使陽氣得以流轉(zhuǎn)全身。對于陽虛患者來說，溫補(bǔ)的同時(shí)更要注意溫通，有時(shí)甚至以溫通為要。賈躍進(jìn)老師認(rèn)為既已瘀滯不通，如若再以單純的溫補(bǔ)，必加重病情，效果不顯。對于陽阻患者來說，需針對不同的癥狀用藥，即痰阻者健脾化痰，氣滯者疏肝理氣，樞機(jī)不利者調(diào)理樞機(jī)[4]。同時(shí)，賈躍進(jìn)老師在問診最后總要詢問患者的大便情況，其主要是為了了解患者的腑氣是否通暢，如果腑氣不通，六腑氣機(jī)不能正常下降，氣機(jī)不能條達(dá)，故通腑氣的目的不僅是升清降濁，更是要以此法調(diào)暢氣機(jī)的升降出入。

3 病案舉隅

3.1 陽虛寒證

患者，女，34歲。主訴：怕冷3年?，F(xiàn)病史：頭暈，雙下肢憋脹，怕冷，手足從小冷，無乏力，右腿蹲下后突然站立不穩(wěn)，下肢沉重，腿腫，眠可，飲多(不能消化)，白帶多，大便黏，小便正常，苔膩，脈沉。中醫(yī)診斷：陽虛寒凝。治以溫陽補(bǔ)腎。方以獨(dú)活寄生湯加減。藥用：獨(dú)活10 g，桑寄生20 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，炮附片3 g(先煎)，細(xì)辛3 g，骨碎補(bǔ)20 g，懷牛膝30 g，丹參20 g，莪術(shù)10 g，炒薏苡仁30 g，生麥芽20 g，5劑。水煎早晚分服。

二診：怕冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢沉重較前好轉(zhuǎn)，腿腫稍消，眠可。諸癥緩解，效不更方，繼服7劑，服用方法同前。

按語：根據(jù)患者從小手腳冷，可判斷患者先天不足，需從陽虛方面考慮。且根據(jù)病程、下肢沉重、腿腫等，皆為陽虛寒凝之癥。賈躍進(jìn)老師治陽虛怕冷注重“溫通”，常用獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活寄生湯方中以獨(dú)活疏散伏風(fēng)，祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕；防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)舒筋；桑寄生祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨，養(yǎng)血。賈躍進(jìn)老師認(rèn)為，獨(dú)活寄生湯中無附子，但陽虛寒凝者宜加附子，效果極好，附子走而不守，祛邪散寒，通陽行氣。細(xì)辛為少陰藥，陳寒可用細(xì)辛，溫通血脈而止痛；骨碎補(bǔ)、懷牛膝以加強(qiáng)溫補(bǔ)之效；右腿蹲下又突然站起來不穩(wěn)加丹參以活血；加莪術(shù)以行氣消積，調(diào)暢氣機(jī)。患者自訴濕氣重，賈躍進(jìn)老師細(xì)問病情發(fā)現(xiàn)患者有白帶多、大便黏癥狀，為濕氣重表現(xiàn)，故加薏苡仁利濕。最后以生麥芽行氣護(hù)胃。諸藥合用，共奏祛邪扶正、溫陽補(bǔ)腎、調(diào)暢氣機(jī)、顧護(hù)脾胃之功效，寒證得以改善。

3.2 陽阻寒證

患者，女，35歲。主訴：怕冷半個(gè)月?，F(xiàn)病史：怕冷，不思飲食，吃多胃脹，喜涼飲，夢多，多思慮，性急，小便正常，大便干(便秘)，苔膩，脈沉。B超顯示：頸部淋巴結(jié)腫大。診斷為陽阻寒證。治以補(bǔ)氣健脾，疏肝理氣。方用香砂六君子加減。藥用：香附10 g，砂仁8 g(后下)，黨參片20 g，炒白術(shù)10 g，清半夏9 g，陳皮10 g，茯苓20 g，莪術(shù)10 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，枳實(shí)20 g，炒萊菔子20 g，7劑。水煎早晚分服。

二診：易怒、性急好轉(zhuǎn)，身冷好轉(zhuǎn)，多夢好轉(zhuǎn)，納少，大便干，3～4 d一行，噯氣稍好轉(zhuǎn)，少腹脹，面有斑，苔根膩，脈沉。體格檢查：左淋巴結(jié)腫大稍好轉(zhuǎn)。上方加生大黃6 g(后下)，厚樸20 g，7劑。水煎早晚分服。

三診：諸癥緩解，效不更方，繼服7劑，予以鞏固。

按語：患者自覺怕冷，但手觸之皮溫并不覺冷，只是自身感覺怕冷，且根據(jù)患者的年齡、病程及癥狀沒有陽虛的其他指征，如腹冷痛、喜溫喜按、肢體浮腫、舌談苔白、脈遲而弱等，故排除陽虛。又見患者思慮過甚，有時(shí)易怒，為肝氣不舒之證。肝郁犯脾，故不思飲食，食多胃脹。脾虛生痰，痰氣交阻，故淋巴結(jié)腫大。又喜涼飲，說明有氣郁化熱之象(過渡證)。肝脾不調(diào)，陽不外達(dá)，故身冷，方用香砂六君子加減，其方能補(bǔ)氣健脾，疏肝理氣化痰。方中香附、砂仁疏肝理氣，化濕醒脾，調(diào)和肝脾氣機(jī)；黨參、白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)氣；陳皮、半夏理氣健脾化痰；頸部淋巴結(jié)腫大加莪術(shù)、浙貝母、夏枯草散結(jié)消腫，且莪術(shù)還可行氣消積，浙貝母、夏枯草清熱而不過寒涼；大便干加枳實(shí)；萊菔子消食除脹，通腑氣，也可增強(qiáng)疏肝行氣之功效。二診患者大便干，3～4 d一行，加大黃以瀉下攻積，加厚樸消積行氣，以達(dá)到通腑氣，使氣機(jī)通暢的作用。諸藥共用，共同調(diào)暢氣機(jī)，使氣血輸布全身，則寒證改善。

4 結(jié)語

賈躍進(jìn)老師在治療寒證時(shí)，從陽虛及陽阻2個(gè)方面分析。在陽虛方面，賈躍進(jìn)老師也不是一味地進(jìn)行溫補(bǔ)，而是注重“溫通”，特別注重“通”，即在調(diào)暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上加以溫補(bǔ)，且在調(diào)暢氣機(jī)的過程中也注重過渡證，無論是疏肝理氣、祛邪、通腑，皆是在調(diào)暢氣機(jī)。同時(shí)也避免氣郁化火，這就要求在用藥中根據(jù)不同的癥狀隨癥加減，也體現(xiàn)了賈躍進(jìn)老師有主癥用主方，有兼癥隨癥加減的思想。

[1]浙江省中醫(yī)藥研究室編校.丹溪醫(yī)籍[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2]印會河.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：139.

[3]劉楊，武萌萌，吳海鴿，等. 賈躍進(jìn)名老中醫(yī)氣機(jī)思想總結(jié)[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28(5)：635-637.

[4]劉楊，武萌萌，王艷. 賈躍進(jìn)調(diào)氣治寒癥經(jīng)驗(yàn)[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志，2016，28(7)：935-937.