（陜西省寶雞市中心醫(yī)院 泌尿外科，陜西 寶雞 721008）

泌尿系結石是泌尿外科常見疾病，國外研究發(fā)現(xiàn)約5%的人口可發(fā)生泌尿系結石[1]。膀胱結石大部分是由前列腺增生引起，少部分由尿道狹窄或神經(jīng)源性膀胱所致。膀胱結石的存在可進一步加重下尿路梗阻，引起反復泌尿系感染、血尿[2]。隨著我國加速進入老齡化，前列腺增生呈現(xiàn)不斷上升趨勢，其中約10%患者同時合并膀胱結石[3]。陜西省寶雞市中心醫(yī)院近年來采用瑞士EMS公司的氣壓彈道碎石系統(tǒng)聯(lián)合等離子電切鏡治療膀胱結石取得良好效果。為評價氣壓彈道碎石加壓沖洗系統(tǒng)在經(jīng)尿道膀胱結石氣壓彈道碎石術中的應用價值，筆者分析行膀胱結石氣壓彈道碎石術患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年6月-2015年6月于本院行膀胱結石氣壓彈道碎石術123例患者。其中，男性105例，女性18例；年齡45～72歲，平均（61.7±1.5）歲；病程6個月～7年。單純膀胱結石者28例，合并前列腺增生者73例，合并上尿路結石者16例，同時合并前列腺增生及上尿路結石者6例?；颊唠S機分為兩組：A組62例，結石平均直徑3.3 cm；B組61例，結石平均直徑3.2 cm。

1.2　方法

患者行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取截石位，術野常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道置入26.5F等離子電切鏡（日本奧林巴斯公司），術中發(fā)現(xiàn)尿道外口狹窄可先切開、尿道狹窄可行尿道擴張后再置入，連接加壓沖洗系統(tǒng)，以生理鹽水作為灌注液，控制適度的進水速度，通過監(jiān)視系統(tǒng)觀察膀胱、結石、男性前列腺及膀胱頸部，使膀胱適當充盈，找到結石后即可用電切鏡外鞘將結石置入三角區(qū)或側(cè)隱窩并固定結石，拔除電切鏡及內(nèi)鞘，更換為輸尿管鏡，沿輸尿管鏡操作通道置入碎石探桿，直視下進行氣壓彈道碎石，結石移位時適當調(diào)整電切鏡外鞘以更好地固定及觀察結石，將結石擊碎，直至結石最大直徑小于電切鏡外鞘的內(nèi)徑。A組調(diào)整電切鏡外鞘利用加壓沖洗系統(tǒng)將結石碎片沖出，B組則退出輸尿管鏡后用Elick吸引球吸出，較大結石用等離子環(huán)勾出。合并前列腺增生者可同期行前列腺電切術，術畢常規(guī)留置20F三腔氣囊導尿管并行膀胱沖洗、抗感染等治療。

1.3　統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

全部患者均一次手術成功并同時將結石清除干凈，均未出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥。A組碎石時間15～100 min，平均（24.6±5.1）min；B組碎石時間35～120 min，平均（31.2±7.2）min，兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=-7.712，P=0.008）。A組術中平均出血量（51.0±4.9）ml，B組術中平均出血量（52.0±6.2）ml，兩組比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。借助氣壓彈道碎石加壓沖洗系統(tǒng)較用Elick吸引球清理膀胱結石所用時間短。經(jīng)尿道等離子前列腺電切術，一般手術時間為30～90 min。術中、術后均未輸血，無電切綜合征、膀胱穿孔等發(fā)生，術后無排尿困難。A組尿失禁的發(fā)生率為11.3%，B組尿失禁的發(fā)生率為14.8%，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組尿道狹窄的發(fā)生率為4.8%，B組尿道狹窄的發(fā)生率為6.6%，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。尿失禁均為暫時性尿失禁，術后1～3個月后逐漸恢復，尿道狹窄經(jīng)擴張均排尿良好，術后隨訪3～12個月，復查泌尿系平片及彩超均未見結石殘留及復發(fā)。A組術后沖洗時間為（2.0±0.9）d，B 組術后沖洗時間為（2.0±1.3）d，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3　討論

膀胱結石治療方法有膀胱切開取石、體外沖擊波碎石及經(jīng)尿道膀胱腔內(nèi)碎石，目前經(jīng)尿道膀胱腔內(nèi)碎石為主要治療方式。腔內(nèi)碎石的方法有很多，可以采用經(jīng)尿道膀胱鏡或輸尿管鏡運用液電、超聲、氣壓彈道及激光等設備碎石[4-5]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的碎石效力是超聲碎石的20～30倍，將能量轉(zhuǎn)換為機械能，無電能和熱能，且沖擊前后的振幅為1～2 mm，對膀胱黏膜只會造成輕微的損傷，并不產(chǎn)生長期影響[6]。輸尿管鏡氣壓彈道碎石以其微創(chuàng)的優(yōu)點，迅速應用于膀胱結石治療。但對于較大的膀胱結石，輸尿管鏡由于操作孔徑小，碎石后大量碎石屑造成術野模糊，且較大碎石需反復進出尿道取石，容易造成尿道損傷[7]。有臨床研究證實，經(jīng)膀胱鏡鞘（或電切鏡鞘）入路為最佳[8]。國內(nèi)有研究報道，經(jīng)電切鏡外鞘置入輸尿管鏡進行氣壓彈道碎石治療膀胱結石的成功率高[9]。采用膀胱鏡鞘或電切鏡鞘作為通道，置入輸尿管鏡碎石，與直接用輸尿管鏡相比，輸尿管鏡活動幅度更大，無操作盲區(qū)，無需間斷放水，可以連續(xù)操作，提高氣壓彈道碎石的效率[10-11]。

傳統(tǒng)碎石術中較小的結石應用Elick吸引球吸出，較大結石應用等離子電切環(huán)勾出。筆者在碎石過程中發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術后，用Elick吸引球?qū)Y石進行沖洗清石效果不佳，手術時間相對較長，且碎石片較多時視野模糊，加大操作難度，容易造成膀胱損傷等并發(fā)癥，用等離子環(huán)反復勾出較大結石碎對等離子環(huán)易造成損壞。本科借鑒經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石清石經(jīng)驗，將氣壓彈道碎石加壓沖洗系統(tǒng)引入膀胱結石碎石清石術中。經(jīng)過兩組數(shù)據(jù)比較，在清石時間上新方法有優(yōu)勢，而在術中出血、術后沖洗時間、尿失禁及尿道狹窄方面，兩組無差異。觀察發(fā)現(xiàn)新方法可快速、安全、徹底清理結石，分析原因如下：①沖洗時膀胱處于半充盈狀態(tài)，結石活動范圍??；②加壓沖洗泵沖洗壓力較大，推動結石沿著等離子外鞘與輸尿管鏡之間的間隙沖出；③26.5F等離子電切鏡外鞘管腔大，輸尿管鏡直徑細小，兩者之間空間大，利于小結石碎屑沖出；④碎石時只需要將結石碎至0.4～0.6 cm，即可直接經(jīng)電切鏡鞘沖出，對于多發(fā)小膀胱結石，無需碎石，節(jié)約碎石時間，而Elick吸引球無法沖吸；⑤Elick吸引球清理結石存在部分結石反復在膀胱腔內(nèi)及沖洗器內(nèi)運動，結石呈雙向活動，而加壓泵沖洗系統(tǒng)為單向沖洗，結石只能從膀胱側(cè)向體外運動排出，效率更高；⑥新的清石方法不存在更換器械，碎石過程及清石過程渾然一體，自由轉(zhuǎn)化，可節(jié)約操作時間。同時，因為新清石方法清石不用電切環(huán)去勾結石，不存在損傷等離子電切環(huán)問題，操作中輸尿管鏡跟隨電切鏡外鞘活動，所以亦減少等離子外鞘損傷。本研究的缺陷在于樣本量較少，對于術后并發(fā)癥比較，需擴大樣本量及長期隨訪進一步明確兩種方法的差異。

綜上所述，膀胱結石是泌尿外科常見病及多發(fā)病，尤其是在基層醫(yī)院，隨著腔內(nèi)碎石技術已廣泛應用于臨床，電切鏡輔助輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術便是常用的方法。憑借經(jīng)皮腎鏡碎石清石的經(jīng)驗，筆者將氣壓彈道碎石加壓沖洗系統(tǒng)引入膀胱結石清石過程中，經(jīng)過兩組實驗數(shù)據(jù)的對比分析，顯示該方法較傳統(tǒng)清石方法能快速、安全的清石，尤其在處理較大膀胱結石和多發(fā)膀胱結石方面，是一種有效的腔內(nèi)泌尿外科清石方法，簡單易行，值得臨床推廣。