河北省保定市第一中醫(yī)院， 河北 保定 071000

腹痛是臨床極為常見的一個癥狀，是指劍突以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛，屬中醫(yī)“腹痛”范疇。而慢性腹痛病因復雜，起病緩慢，病勢纏綿，呈慢性經(jīng)過，病程長，時發(fā)時愈，往往反復發(fā)作多年。臨床內科多常見于慢性胰腺炎、腸易激綜合征、消化不良、不完全性腸梗阻、腸黏連、腸系膜和腹膜病變、功能性腹痛綜合征等，西醫(yī)治療多以單純止痛為主，復發(fā)率較高，而中醫(yī)學對本病有獨特的病理認識和豐富的有效治療方藥，如清代唐容川在《血證論》中曰：“血家腹痛，多是瘀血……然有氣痛者，以失血之人，氣先不和……宜逐瘀湯類治之。”筆者運用此法治療慢性腹痛頗有心得，現(xiàn)報告如下。

1 病因病機

慢性腹痛多因飲食、情志等因素致脾胃氣虛，運化功能減退，氣的推動功能降低，氣血運行不暢，血脈瘀阻不通，不通則痛；臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。筆者在臨床將調氣活血法用于慢性腹痛患者療效明顯。慢性腹痛患者一般具有以下表現(xiàn)：疼痛部位不固定，時輕時重，忽而攻沖作痛，按之不適，忽又痛處不移，狀如針刺，夜間加重，舌色紫，脈象細、澀等；面色無華或萎黃，其唇色較為暗淡，腹痛得食可緩，尤喜溫暖，雖在夏季仍喜熱飲等。因勞則氣耗，氣耗則血瘀更甚，一般勞累后或者情志不暢時疼痛加重。

2 臨床治療

2.1 審證求因，通因通用 慢性腹痛患者初病多在氣，久痛入絡；若痛久不愈者，多屬血瘀，治療宜益氣健脾，活血化瘀為主要治療原則，理氣活血，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，調氣以和血，《臨證指南·醫(yī)案》云“數(shù)年痛必入絡，治在血中之氣”，“絡中血瘀宜用緩逐其瘀法?！薄安〗?jīng)數(shù)載，已入胃絡，姑與辛通法”，瘀血不去，則新血難生，瘀血形成的病理過程較長，祛之不可急功，當在緩圖，行而不峻、化而兼養(yǎng)，治療上葉氏提出如見陰寒之證則佐以辛溫通絡之劑，如若絡病日深，需用蟲蟻之類辛咸之品，以搜剔絡邪，并常用丸藥緩圖徐攻。脾胃先虛是發(fā)病的病理基礎，宜益氣健脾以達“四季脾旺不受邪”。誠如《醫(yī)林改錯》所謂“治病之要識，在于明白氣血” 益氣健脾法與活血化瘀法合用，可達扶正祛邪、標本兼治、氣血雙調。金元時期李東垣在《醫(yī)學發(fā)明·泄可去閉葶藶大黃之屬》強調：“痛則不通”，在治療上提出“痛隨利減，當通其經(jīng)絡，則疼痛去矣?！碧剖显凇堆C論》中曰“血家腹痛，多是瘀血也。”

2.2 藥物相合，剛柔并濟 陽氣虧虛，一方面機體失于溫煦，另一方面陽氣無力推動氣血的運行，在虛證基礎上復添氣滯血瘀，以上兩方面均可以導致痛證的發(fā)生。氣為陽，益氣同時輔以溫陽之法，可以鼓舞氣血生長之機相得益彰。方如附子理中丸，既用人參、白術益氣健脾，又用附子、干姜暖中祛寒、溫經(jīng)通脈，對于中虛臟寒的痛證切中病機，使中焦陽氣得復。脾胃運化得健。又如保元湯，方中參芪益氣，稍配肉桂補火助陽、溫運陽氣，使機體恢復生生之機而故名“保元”。益氣活血法則主要針對患者氣陰兩傷、血脈瘀阻進行調理疏導。臨床應用時宜以滋陰補腎和益氣健脾為主、活血化瘀為輔，對于患者而言可達到益氣養(yǎng)陰、扶正固本的作用。

2.3 佐辛香溫熱之品，化解少腹瘀血 輔用辛溫通散之品，藥如附子、肉桂、干姜、細辛、半夏、小茴香等，以達到調和臟腑、通順脈絡、暢達陽氣的目的。在以活血、理氣、化濕、補益治療諸多痛證中，伍予溫通一法，能起到增效作用[1]，從而達到理想的療效。正如明·張景岳云：“用熱之法，尚有其要，以散兼溫者，散寒邪也；以行兼溫者，行寒滯也；以補兼溫者，補虛寒也”。如少腹逐瘀湯方中在活血化瘀藥川芎、當歸、赤芍、蒲黃、五靈脂、延胡索在的基礎加入小茴香、干姜、肉桂等辛香溫熱之品，可以增強活血化瘀效果，化解滯留少腹瘀血，達到通脈止痛之目的。

2.4 同用甘緩藥物，使溫通而不燥烈，緩急止痛而不礙邪 甘味入脾，能補，又能和中緩解、止痛、調和藥性，甘味藥性和緩，而疼痛多屬筋脈拘急所致，所以用甘味之品可緩急止痛。如《傷寒論》中用“小建中湯”治療虛勞性腹痛，“小建中湯”即是“桂枝湯”加飴糖250 g組成的方劑；“芍藥甘草湯”治療小腿轉筋的疼痛。甘補淡滲：甘能補，淡能利水滲濕，使補而不滯，如人參配茯苓等組成四君子湯能健脾補中、補而不滯，配熟地黃、山藥、山茱萸組成六味地黃丸滋補腎陰、補而不膩；配黃芪、當歸、龍眼肉等補益心脾、養(yǎng)血安神。又如《傷寒論》的五苓散，方中用豬苓、茯苓、澤瀉之甘淡，通調水道以瀉水熱，更用桂枝之辛甘溫通助陽利水，外解太陽之表，內助膀胱之氣化，使陽氣得通，三焦得利，則蓄水留飲諸疾自除等。且現(xiàn)代藥理研究證實甘味藥物具有調節(jié)機能，補其機體不足，增強機體抗病能力以及殺菌、解熱、降血脂、降血壓、降血糖、利尿等方面的作用[2]。

3 病案舉例

患者賈某，男，58歲，2013年3月23日就診。主訴及病史：間斷腹痛3個月明顯加重2天來診。伴見乏力、氣短、雙下肢輕度水腫，診查：小腹刺痛，痛處不移，拒按，夜間明顯加劇，面色晦暗，下肢浮腫，舌紫黯，邊有淤點，苔黃膩，脈沉細澀。證機概要：水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。治法：益氣活血化瘀，和絡止痛，化氣行水。處方：黃芪20 g，黨參15 g，當歸12 g，赤芍12 g，川芎12 g，紅花10 g，延胡索15 g，蒲黃10 g，丹參12 g，益母草10 g，五靈脂10 g，桂枝8 g，附子8 g水，小茴香10 g，茯苓12 g，澤瀉8 g，車前草10 g，甘草6 g。10劑，水煎服，取200 mL 早、晚兩次溫服。2013年4月4日二診：服藥后患者腹痛明顯減輕，但仍時有腹部刺痛，夜間明顯，痛甚時影響夜寐，舌暗紅，舌邊瘀點消失，苔白、厚，脈弦數(shù)。腑氣雖有調和之勢，但血瘀之象仍較著，原方去延胡索、蒲黃、五靈脂，活血化瘀藥物當歸、赤芍、川芎的用量均增至15 g，以增強藥力，加用桃仁10 g、穿山甲5 g破血逐瘀，山藥12 g、熟地12 g滋補腎氣，10劑繼服，服用方法同上。2013年4月15日三診：患者腹痛緩解，夜寐可，舌質紅，舌苔薄白，脈弦滑。氣虛血瘀之證悉除，調整處方為：黃芪15 g，黨參12 g，當歸10 g，白芍10 g，川芎12 g，丹參10 g，益母草10 g，桂枝6 g，茯苓12 g，白術12 g，澤瀉10 g，生山藥10 g，熟地10 g，甘草6 g。10劑繼服，患者腹痛未在發(fā)作，水腫消褪，諸癥悉除，病情好轉。

按語：本例患者屬于氣滯血瘀型慢性腹痛，腑氣不通，不通則痛，痛久入絡，瘀血內停，氣機阻滯，絡脈不通，治宜益氣活血化瘀，和絡止痛，化氣行水，本患者為腎氣阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”；方中黃芪補中益氣，改善脂類代謝，增加血漿白蛋白的含量，降低尿蛋白水平，減輕腎小球硬化和間質纖維化，進而達到保護腎功能的效果[3]。 與丹參[4]、黨參聯(lián)用還具有增強細胞免疫能力，起到利尿降壓的功效。丹參、桃仁、紅花、玄胡活血化瘀、擴張血管、川芎[5]改善細胞凋亡、增強機體免疫能力，當歸甘溫，養(yǎng)血活血止痛，白芍養(yǎng)血斂陰，緩急止痛，熟地甘而微溫，補血滋陰，白術健脾和胃，炙甘草補益中氣，調和諸藥方中藥味寒溫并用，補瀉兼施，共奏益氣健脾、活血通絡止痛之功。而二診加入破血逐瘀之穿山甲，增強藥力，著重活血化瘀，共奏益氣調血之功，病情出現(xiàn)好轉之機，三診調理腎氣，補益周身陰陽之氣，使氣和血行，諸癥悉除，出院后該患者門診隨訪1年，腹痛未在發(fā)作，乏力、氣短均消失。

4 小結

腹痛涉及面廣，氣虛影響血脈流通可導致血瘀，血瘀可影響氣機通暢導致氣滯，使氣機壅滯，腑氣不通，治療時遵循整體觀念，辨證論治治療過程中注意調整氣血，用調氣活血法使氣行而血行。氣為血之帥，血為氣之母，調氣以和血，調血以行氣，氣血調和而全身氣機通暢條達，其他類型的腹痛佐用該法亦可起到增效的作用。