吳先球 韋武利 向敏峰 漆奮強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 柳州 545005)

傳統(tǒng)心臟手術(shù)通常通過正中開胸進(jìn)行，由于切口大，術(shù)后處理并發(fā)癥多，可能帶來不利影響。隨著微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的開展，醫(yī)生可以通過小切口進(jìn)行心臟手術(shù)，最大程度地避免傳統(tǒng)手術(shù)的不利影響，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，然而，右胸小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)在老年心臟病患者中的應(yīng)用情況卻鮮有報(bào)道，本文探討右胸小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)在老年心臟病患者中的應(yīng)用前景。

1 資料和方法

1.1研究資料 2011年5月至2016年4月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科采用右胸前外側(cè)小切口實(shí)施心臟直視手術(shù)患者共352例，其中，年齡>60歲老年患者38例，男21例，女17例，年齡61～74歲，平均(63.1±3.0)歲，體重指數(shù)(BMI)21～26 kg/m2，平均(22.6±4.1)kg/m2?；颊咧袑?shí)施房間隔缺損修補(bǔ)11例(合并右下肺靜脈異位引流4例)，心臟腫瘤切除5例(包括黏液瘤4例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例)，二尖瓣置換11例，二尖瓣成形3例，二尖瓣置換+三尖瓣成形8例。所有患者術(shù)前常規(guī)行胸片及胸部CT檢查，除外胸膜腔粘連等病變。并發(fā)癥為2型糖尿病5例、慢性阻塞性肺病2例、陳舊性腦梗死7例、冠心病5例、高血壓10例、腎功能損害4例。紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅰ2例、Ⅱ21例、Ⅲ13例、Ⅳ2例。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(55.2±7.8)%。

1.2手術(shù)方法 患者在靜脈吸入復(fù)合全身麻醉下手術(shù)，雙腔氣管插管，取平臥位，右側(cè)軀體抬高40°，右肩向后傾斜，右上肢用軟布包好內(nèi)收于體側(cè)。首先經(jīng)腹股溝作長(zhǎng)約3 cm切口，游離、暴露股動(dòng)、靜脈前壁，插16～18F股動(dòng)脈插管作為動(dòng)脈灌注管，22～24F股靜脈插管行下腔靜脈引流。取右側(cè)鎖骨中線與腋前線間乳房下切口，長(zhǎng)5～10 cm，經(jīng)第4 肋間進(jìn)入胸腔，使用軟組織牽開器暴露，切開并懸吊心包，術(shù)野持續(xù)吹入二氧化碳。經(jīng)切口縫合上腔靜脈荷包并插管行上腔靜脈引流，最后行主動(dòng)脈根部荷包縫合，插入特制長(zhǎng)心臟停搏液針，經(jīng)右側(cè)腋前線第3肋間插入Chitwood鉗阻斷升主動(dòng)脈，灌注冷血心臟停搏液或經(jīng)冠狀靜脈竇插管逆行灌注停搏液，在心臟停搏下施行手術(shù)。對(duì)于需要切口右心房的手術(shù)(如房間隔缺損修補(bǔ)、三尖瓣成形術(shù)等)等，采用了改良上下腔靜脈阻斷法，進(jìn)行上下腔靜脈阻斷〔1〕，對(duì)于無須切開右心房的手術(shù)，則經(jīng)房間溝左房入路實(shí)施手術(shù)。開放前經(jīng)主動(dòng)脈根部排凈心內(nèi)氣體，心臟復(fù)跳后去除心包牽引線恢復(fù)心臟位置。上、下腔靜脈插管及動(dòng)脈插管拔除同常規(guī)?？p合上2/3心包，下1/3心包開放。常規(guī)逐層關(guān)胸，于第5肋間腋中線放置一根胸腔閉式引流管，引流管頭端置于右側(cè)心膈角處。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)均順利完成，無手術(shù)死亡，無中轉(zhuǎn)正中開胸。所有患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查心臟彩超均無殘余分流或瓣周漏。全組手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間(71.4±18.2)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(45.6±14.3)min，術(shù)后24 h胸腔引流總計(jì)110～240〔平均(165±48)〕ml，呼吸機(jī)輔助時(shí)間4～16〔平均(10.8±3.2)〕h；術(shù)后住院時(shí)間7～10〔平均(7.4±2.7)〕d，術(shù)后30 d內(nèi)無死亡患者。所有患者隨訪3～60個(gè)月，無一例殘余分流或其他異常，胸廓均無畸形,均無傷口感染、出血。

3 討 論

傳統(tǒng)正中開胸是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的常規(guī)入路，切口術(shù)野顯露良好，利于處理術(shù)中意外事件，但是縱劈胸骨創(chuàng)傷大，出血多，易并發(fā)感染、遺留前胸瘢痕影響美觀等。國(guó)外已有不少大樣本高齡心臟病外科治療的報(bào)道〔2，3〕。然而，由于老年患者骨質(zhì)疏松，經(jīng)胸骨正中切開手術(shù)后容易出現(xiàn)胸骨不愈合、胸骨哆開等。Meszaros等〔4〕研究指出，老年患者(中位年齡69歲)單純心臟瓣膜手術(shù)術(shù)后胸骨感染發(fā)生率為2.4%，同樣的，F(xiàn)u等〔5〕研究指出，經(jīng)胸骨正中切口行心臟術(shù)后胸骨不愈合或胸骨感染發(fā)生與患者年齡(>42歲)、肥胖(BMI>30 kg/m2)、合并糖尿病、術(shù)后呼吸功能不全等相關(guān)，可見，對(duì)于老年患者而言，胸骨正中開胸手術(shù)存在著較大風(fēng)險(xiǎn)，這在一定程度上限制了老年患者心臟手術(shù)的開展。

多項(xiàng)研究證實(shí)，右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)是安全、有效的，可以達(dá)到與正中開胸相媲美的手術(shù)效果〔6～8〕，同時(shí)又避免了正中開胸胸骨劈開所帶來的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于老年患者更是獲益良多。

心臟微創(chuàng)手術(shù)的目的是盡量減輕患者創(chuàng)傷，對(duì)于老年患者更是如此。由于老年患者骨質(zhì)疏松，過分撐開肋間將可能導(dǎo)致肋骨骨折，加重術(shù)后疼痛，因此，手術(shù)過程中不需要過分追求皮膚小切口，可適當(dāng)延長(zhǎng)皮膚切口，使肋間隙更容易撐開，尤其對(duì)于存在肺粘連的患者更便于手術(shù)操作。老年患者往往合并動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈粥樣斑塊，因此，在選擇股動(dòng)脈插管時(shí)型號(hào)不宜過大，體重在60 kg及以下患者選擇16F，60 kg以上患者選擇18F的股動(dòng)脈插管就能滿足灌注流量，此外，在插管時(shí)，插入深度在3～5 cm為宜，若插入過深或選擇插管型號(hào)過大，在手術(shù)過程中由于插管尖端貼壁或血管痙攣收縮，可能出現(xiàn)泵壓急劇升高，體外循環(huán)流量減少，嚴(yán)重可危及患者安全?？梢赃x擇經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注冷血心臟停搏液也可選擇切開右房后經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注。老年患者升主動(dòng)脈粥樣硬化，選擇經(jīng)主動(dòng)脈根部順行灌注時(shí)，必須確保灌注針荷包縫合確實(shí)可靠，否則在拔出灌注針時(shí)可能出現(xiàn)該部位的出血，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間止血處理，相反采用逆行灌注則避免了升主動(dòng)脈上的縫合操作，相對(duì)安全得多。本組病例中11例房間隔缺損是在心臟不停搏下修補(bǔ)外，其他27例均選擇經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注心臟停搏液，術(shù)后除2例除顫1次復(fù)搏外，其余患者均自動(dòng)復(fù)搏。

綜上，右胸微創(chuàng)切口心臟手術(shù)可避免胸骨正中切口所導(dǎo)致的創(chuàng)傷大，出血多，易并發(fā)感染、遺留前胸瘢痕影響美觀等并發(fā)癥，尤其對(duì)于老年患者而言，是一種安全、有效的手術(shù)入路。