（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州 646000）

肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的外毒素，其針對運(yùn)動神經(jīng)元末梢并抑制突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起眼肌、呼吸肌等主要肌肉麻痹；臨床上肉毒毒素中毒很少見，且癥狀多樣、病情復(fù)雜，后期病人多急性呼吸衰竭死亡[1-2]。2016年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治家族性肉毒桿菌中毒3例，患者個體之間有較大差異，治療轉(zhuǎn)歸也存在不同，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月-2016年11月于本院收治的家族性肉毒桿菌中毒患者3例。其中1例52歲中老年女性患者（例1），1例29歲G1P0孕17+周青年女性患者（例2），1例56歲中老年男性患者（例3）。患者既往體健、均無心腦血管、呼吸系統(tǒng)等?；颊甙l(fā)病前均共同食用自制豆腐，食用后1 d發(fā)病。

1.2 臨床表現(xiàn)

3例患者首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為：頭暈眼花、視物模糊、呼吸困難及惡心嘔吐等，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)眼瞼下垂、四肢無力及呼吸功能衰竭，其中例1患者入院第2天突發(fā)呼吸心臟驟停。

1.3 輔助檢查

3例患者入院急查生化電解質(zhì)、彌散性血管內(nèi)凝血及腦鈉鈦+心肌損傷標(biāo)志物未見明顯異常。例1患者血常規(guī)未見異常，例2及例3患者血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比率超過正常范圍，增高明顯。

2 結(jié)果

3例患者同為食用自制豆腐后發(fā)病，首發(fā)癥狀表現(xiàn)基本一致，考慮食物中毒，血液標(biāo)本經(jīng)疾控中心檢測明確診斷為A型肉毒桿菌中毒。患者入院后均立即給予胃腸灌洗、導(dǎo)瀉及補(bǔ)液等對癥治療并轉(zhuǎn)入ICU。

例1患者初始輕度呼吸困難，血?dú)夥治鑫匆姰惓?，給予吸氧、新斯的明等處理。第2天突發(fā)呼吸心臟驟停，行心肺腦復(fù)蘇等搶救處理，后續(xù)給予A型肉毒抗毒素等治療。第7天患者深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、自主呼吸及全身深淺反射消失，家屬放棄治療。

例2和例3患者初始呼吸困難明顯，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?，均行氣管插管器械通氣，連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）、A型肉毒抗毒素、氣管切開、抗感染及腸內(nèi)外營養(yǎng)等治療。例2患者肌力恢復(fù)不明顯、病情反復(fù)及脫機(jī)困難，呼吸機(jī)使用時(shí)間長達(dá)120 d，患者期間多次行床旁胎兒彩超檢查，胎兒未見明顯異常；行利凡諾羊膜腔引產(chǎn)，引產(chǎn)后腹脹及全身肌力明顯恢復(fù)，逐漸順利停機(jī)。例3患者肌力恢復(fù)相對較順利，但呼吸機(jī)使用時(shí)間長達(dá)60 d。2例患者均順利出院。

3 討論

肉毒毒素是已知最強(qiáng)的神經(jīng)毒素之一，尤以A型肉毒毒素毒性最強(qiáng)[3]。國內(nèi)外關(guān)于肉毒桿菌中毒均有報(bào)道，國外多以醫(yī)源性中毒為主；而有關(guān)重癥A型家族性肉毒桿菌食物中毒報(bào)道極為少見，而含有孕期患者報(bào)道更為罕見。肉毒毒素中毒潛伏期多為12～36 h，潛伏期越短癥狀越重，3例潛伏期均為1 d內(nèi)，為急性重癥A型肉毒毒素中毒，其治療棘手、死亡率高，文獻(xiàn)報(bào)道病死率＞30%[4]。本報(bào)道個體和治療過程中有其特殊性，預(yù)后表現(xiàn)出差異。

例1患者初始呼吸困難癥狀輕，常規(guī)輔助檢查未見異常；但第2天突發(fā)呼吸心臟驟停，這令人費(fèi)解；當(dāng)然嚴(yán)重肉毒毒素中毒本身可以引起顯著的延髓麻痹，發(fā)生呼吸衰竭導(dǎo)致死亡，但例1患者發(fā)病過程相對較緩。推測可能：①患者中老年女性，體質(zhì)相對較差；②進(jìn)食的量相對較多，但其胃、小腸環(huán)境不同，經(jīng)其吸收相對較緩慢，在發(fā)生呼吸心臟驟停以前，肉毒毒素與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合較少，出現(xiàn)發(fā)病時(shí)間可能推遲；③與性別是否有相關(guān)性。例3患者入院時(shí)情況相比例1患者重，經(jīng)治療后，其肌力全身情況恢復(fù)相對順利，推測可能：①既往從事體力勞動，體質(zhì)情況好；②進(jìn)食的量相對較少；③進(jìn)食時(shí)有飲酒，白酒pH為酸性，提高酸度可能抑制肉毒桿菌菌生長和毒素產(chǎn)生。

例2患者有保胎意愿，孕17+周已過神經(jīng)心血管發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期，肉毒毒素為大分子蛋白，研究認(rèn)為不太可能經(jīng)過胎盤屏障，影響胎兒生長發(fā)育[5]。且多次胎兒彩超未見異常，也為保留胎兒提供了可能。但治療過程發(fā)現(xiàn)經(jīng)相應(yīng)治療措施，其肌力及全身情況恢復(fù)慢，伴有病情反復(fù)，無法脫離呼吸機(jī)；引產(chǎn)后肌力恢復(fù)情況較前明顯加速，脫離呼吸機(jī)順利。推測可能：①引產(chǎn)后減輕了胸腹腔壓力，為順利脫機(jī)提供了條件；②引產(chǎn)后減輕了腹脹、腸壁水腫，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)，加速全身狀態(tài)恢復(fù)。

筆者及時(shí)進(jìn)行了CRRT治療，以清除血液殘留的游離毒素，但無法清除已和神經(jīng)元細(xì)胞結(jié)合的肉毒毒素；對于重癥肉毒桿菌中毒患者，及時(shí)氣管插管及正確應(yīng)用呼吸機(jī)是搶救呼吸肌麻痹患者主要措施，安全度過呼吸肌麻痹期，患者救治機(jī)會就更大。值得思考的是，對于確診重癥肉毒桿菌中毒患者是否需要在出現(xiàn)呼吸肌麻痹出現(xiàn)之前，提前使用呼吸機(jī)輔助通氣？本報(bào)道機(jī)械通氣時(shí)間較長，這與患者本身病情復(fù)雜、對肉毒桿菌中毒認(rèn)識水平不夠?qū)е略\斷分型和治療啟動不及時(shí)、本地區(qū)沒有備用特效抗毒素有關(guān)。

綜上所述，肉毒桿菌食物中毒治療周期長、并發(fā)癥多，需多學(xué)科聯(lián)合治療。在治療及時(shí)性、并發(fā)癥處理合理性、中毒嚴(yán)重程度及個體因素都與患者預(yù)后有一定的相關(guān)性。