許華，王兵，王勇強(qiáng)

膿毒癥是指宿主對(duì)感染產(chǎn)生的免疫失控反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生器官功能障礙，是目前急危重癥患者死亡的主要原因，亦是全球醫(yī)療健康體系最主要的問(wèn)題之一［1-3］。血小板減少是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）危重患者常見(jiàn)的并發(fā)癥［4-5］。約50%的綜合ICU患者在住院期間至少有一次血小板計(jì)數(shù)＜150×109/L，5%～20%的ICU 患者至少有一次血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L［5-6］；50%以上膿毒癥患者會(huì)發(fā)生不同程度的血小板減少，在膿毒性休克患者中血小板減少的發(fā)生率更高［7-8］。血小板減少不僅是膿毒癥患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，還與患者的預(yù)后相關(guān)［9-10］。膿毒癥伴血小板減少患者的病死率要高于非血小板減少患者，且血小板減少持續(xù)2周以上者的病死率高達(dá)66%［6］。本課題組前期臨床調(diào)查結(jié)果顯示，膿毒癥是ICU危重患者發(fā)生血小板減少的高風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立致病因素，而血小板減少則是ICU患者死亡的危險(xiǎn)因素［11］。然而，目前膿毒癥相關(guān)性血小板減少的發(fā)病機(jī)制尚未明確。本文僅就膿毒癥相關(guān)性血小板減少發(fā)生機(jī)制的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 膿毒癥相關(guān)性血小板減少的病因

膿毒癥患者出現(xiàn)血小板減少的常見(jiàn)原因多是感染、噬血、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、骨髓抑制、免疫功能損傷及脾臟功能亢進(jìn)等［1，4］。然而，這些因素多因沒(méi)有具體的量化指標(biāo)和檢測(cè)方法而難以評(píng)測(cè)。有研究者采用ISTH（the International Society for Thrombosis and Hemostasis）評(píng)分法作為DIC的診斷方法以及用骨髓穿刺（bone marrow aspiration，BMA）法診斷噬血來(lái)評(píng)估兩者在引起膿毒癥患者出現(xiàn)血小板減少中的作用，該研究認(rèn)為膿毒癥患者發(fā)生血小板減少通常是由多因素引起，DIC和噬血是其中兩個(gè)較常見(jiàn)的能夠明確引起膿毒癥相關(guān)性血小板減少的因素［12］。

2 膿毒癥相關(guān)性血小板減少的病理生理機(jī)制

目前膿毒癥相關(guān)性血小板減少的病理生理機(jī)制尚不明確。血小板在機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷、組織損傷時(shí)活化并產(chǎn)生血小板調(diào)節(jié)因子、血小板微粒等參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)和凝血反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮抗感染/清除病原體、止血、血管/組織修復(fù)和重建等功能［1］。當(dāng)機(jī)體對(duì)感染的免疫反應(yīng)失控時(shí)，產(chǎn)生并釋放大量炎癥因子，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷加重以及包含粒細(xì)胞的白細(xì)胞激活等改變，加大與血小板的黏附作用，并隨著血液系統(tǒng)的循環(huán)激活更多的血小板，進(jìn)而增加血小板耗損量，致使血小板減少［13］。此外，膿毒癥時(shí)?？芍缕鞴俟δ苷系K。骨髓是常見(jiàn)的受累器官之一，其造血功能障礙?？芍卵“逍律鷾p少，臨床表現(xiàn)為外周血血小板計(jì)數(shù)降低。臨床研究顯示，血小板新生的減少與膿毒癥患者發(fā)生嚴(yán)重血小板減少相關(guān)，且絕對(duì)未成熟血小板計(jì)數(shù)（absolute immature platelet counts，AIPC）與膿毒癥伴嚴(yán)重血小板減少患者的預(yù)后相關(guān)［14］。血小板新生減少以及耗損量大是目前公認(rèn)的原因，其病理生理機(jī)制通常由多因素組成，大體可分為以下3種。

2.1 骨髓抑制導(dǎo)致血小板新生減少 血小板來(lái)源于骨髓中成熟的巨核細(xì)胞，一些膿毒癥患者出現(xiàn)血小板新生減少往往是骨髓造血系統(tǒng)受到了抑制。機(jī)體在感染情況下，一方面，病毒或細(xì)菌產(chǎn)生的毒素病原體可抑制骨髓巨核細(xì)胞成熟分裂為血小板；另一方面，機(jī)體免疫反應(yīng)失調(diào)產(chǎn)生的一些免疫調(diào)節(jié)因子也可抑制骨髓的造血功能，抑制血小板新生［1，13］。此外，在膿毒癥患者治療過(guò)程中，一些藥物亦可對(duì)骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用［1］。

2.2 免疫介導(dǎo)的血小板破壞和DIC引起的血小板破壞、消耗 血小板膜表面受體糖蛋白Ⅰbα（glycoprotein Ⅰbα，GPⅠbα）、糖蛋白ⅡbⅢa（glycoprotein ⅡbⅢa，GPⅡbⅢa）、FcγRⅡA、Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）等蛋白可通過(guò)直接或間接方式與細(xì)菌表面富含絲氨酸的重復(fù)序列蛋白接觸識(shí)別細(xì)菌，激活血小板，進(jìn)而引發(fā)血小板損傷［15］。且膿毒癥患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞-集落刺激因子（macrophage colony-stimulating factor，M-CSF）的表達(dá)量增高多伴隨噬血現(xiàn)象，并與患者發(fā)生血小板減少有關(guān)［3］，提示抗血小板自身抗體及M-CSF的增加能夠加重血小板破壞。

機(jī)體受到感染時(shí)，血小板被激活，其細(xì)胞膜表面表達(dá) CD40、CD154、TLRs、髓樣細(xì)胞誘發(fā)受體 1（triggering receptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1）配體等多種蛋白，同時(shí)釋放大量包含P選擇素、E選擇素等免疫調(diào)節(jié)蛋白的顆粒、外泌體及白細(xì)胞介素-1β（interleukin1β，IL-1β）等細(xì)胞調(diào)節(jié)因子［16］。激活的血小板可與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏附作用，與白細(xì)胞聚集增加，參與形成中性粒細(xì)胞胞外陷阱（neutrophil extracellular traps，NETs）等［17-18］。機(jī)體在嚴(yán)重感染情況下，血小板活化加劇，TREM-1配體表達(dá)量增加，血小板與白細(xì)胞間聚集率及P選擇素表達(dá)、釋放增加，血小板-內(nèi)皮細(xì)胞-白細(xì)胞黏附作用加重，導(dǎo)致出現(xiàn)DIC，這一現(xiàn)象隨血液系統(tǒng)循環(huán)而加劇，形成多個(gè)微血栓進(jìn)而導(dǎo)致器官損傷，而血小板則在此過(guò)程中不斷地被消耗破壞［16，19-20］。

3 膿毒癥相關(guān)性血小板減少的分子機(jī)制研究

膿毒癥相關(guān)性血小板減少的分子機(jī)制目前尚不明確。血小板活化是血小板消耗破損的前提，故目前關(guān)于血小板減少的機(jī)制研究多集中于血小板活化機(jī)制的研究。血小板雖為無(wú)核細(xì)胞，但其膜表面表達(dá)的多種受體及細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的上百種可分泌的因子，使其在參與機(jī)體的止血、凝血及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。目前認(rèn)為，血小板膜表面受體和胞內(nèi)因子的異常表達(dá)可引起相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致血小板活化異常，進(jìn)而造成血小板消耗、破壞增多。

3.1 TLRs在膿毒癥相關(guān)性血小板減少中的作用 TLRs作為一類(lèi)病原體識(shí)別受體家族能夠識(shí)別革蘭陰性菌的胞壁成分——內(nèi)毒素（lipopolysaccharide，LPS），在膿毒癥時(shí)自身免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中扮演著重要角色，亦是目前關(guān)注較多的血小板膜表面受體。在哺乳動(dòng)物中已發(fā)現(xiàn)TLRs家族成員共有12個(gè)，其中TLR1和TLR6自2004年被首次發(fā)現(xiàn)表達(dá)于人血小板以來(lái)，人們先后在小鼠和人的血小板上發(fā)現(xiàn)了TLR4、TLR2和TLR9等更多具有功能性的TLRs，這些發(fā)現(xiàn)為研究膿毒癥相關(guān)性血小板減少的機(jī)制奠定了基礎(chǔ)［21-22］。血小板雖可表達(dá)功能性的TLRs，但其在膿毒癥中的作用尚存爭(zhēng)議。以往研究表明，血小板的活化可引起血小板膜表面TLR4等受體表達(dá)量的增加，LPS刺激可通過(guò)TLR4/MyD88信號(hào)通路來(lái)激活血小板，影響血小板炎癥因子的釋放及血小板與白細(xì)胞等的聚集黏附作用［22］。然而最新研究顯示，膿毒癥時(shí)血小板的活化與血小板膜表面TLRs表達(dá)量的改變無(wú)關(guān)，且LPS體外刺激時(shí)并不能引起血小板膜上TLRs表達(dá)量的改變［23］。同時(shí)，LPS刺激并不能通過(guò)血小板內(nèi)TLR4/MyD88通路激活血小板，而可能是通過(guò)影響血小板的代謝水平來(lái)實(shí)現(xiàn)的［23-24］。LPS刺激可通過(guò)誘導(dǎo)血小板與中性粒細(xì)胞間的黏附作用，激活中性粒細(xì)胞，促進(jìn)NETs的形成，同時(shí)增加血小板的消耗量［25］。此外，LPS可通過(guò)上調(diào)血小板內(nèi)凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá)來(lái)誘導(dǎo)血小板凋亡，也可通過(guò)誘導(dǎo)血小板磷酯酰絲氨酸（phosphatidyl serine，PS）外翻、線(xiàn)粒體內(nèi)膜電位（△ψm）去極化及增強(qiáng)半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）的活性而引發(fā)血小板凋亡，促進(jìn)血小板減少［26-27］。提示LPS刺激可通過(guò)多途徑增加血小板的消耗量、引發(fā)血小板減少，但TLRs是否在此過(guò)程中起作用尚需進(jìn)一步研究。

3.2 血小板膜表面其他受體在膿毒癥相關(guān)性血小板減少中的作用 除TLRs之外，目前已報(bào)道的血小板膜表面受體還有很多，蛋白酶活化受體（protease activated receptor，PAR）、GPⅠbα、GPⅡbⅢa、糖蛋白Ⅵ（glycoproteinⅥ，GPⅥ）、FcγRⅡA、C1qR等均為血小板膜表面受體，并且均可參與血小板的活化，其中PAR1、PAR3和PAR4是血小板膜上識(shí)別血小板激動(dòng)劑凝血酶的識(shí)別受體［13，15］。GPⅥ和GPⅠbα-GPⅨ-GPⅤ除識(shí)別鏈球菌等細(xì)菌外，還可識(shí)別膠原和血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）。GPⅡbⅢa可直接識(shí)別細(xì)菌，或間接通過(guò)與細(xì)菌纖維蛋白原接觸識(shí)別細(xì)菌病原體［15］；C1qR雖然在血小板膜表面表達(dá)量很少，但可在血小板活化時(shí)急劇增加，可直接識(shí)別部分細(xì)菌和補(bǔ)體蛋白［15，28］。目前認(rèn)為，F(xiàn)cγRⅡA在鏈球菌、葡萄球菌等幾種細(xì)菌引起的血小板活化中扮演著重要角色，F(xiàn)cγRⅡA不能直接識(shí)別細(xì)菌，但可通過(guò)免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）間接識(shí)別，并且與GPⅡbⅢa、GPⅠbα受體間具有協(xié)同作用。血小板膜表面的細(xì)菌識(shí)別受體均不能僅通過(guò)識(shí)別細(xì)菌來(lái)激活血小板，細(xì)菌引發(fā)的血小板激活還需要細(xì)菌與血小板之間進(jìn)一步的共刺激反應(yīng)，但研究顯示FcγRⅡA可通過(guò)識(shí)別幾種鏈球菌而直接引起血小板的聚集反應(yīng)［29-32］。由此看來(lái)，血小板膜表面受體與血小板的活化密切相關(guān)，可視為激活血小板的靶點(diǎn)。此外，還有些關(guān)于血小板激活因子（platelet activating factor，PAF）的研究，然而目前關(guān)于PAF的研究多集中在動(dòng)物模型中，且尚未取得明顯進(jìn)展。

4 結(jié)語(yǔ)

血小板計(jì)數(shù)的降低不僅是膿毒癥相關(guān)性血小板減少患者的一種臨床表現(xiàn)，還與患者的預(yù)后有關(guān)。血小板作為機(jī)體止血的重要成員，一旦減少將大大增加機(jī)體的出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，血小板作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的參與成員，在膿毒癥炎癥反應(yīng)時(shí)通?？蓪?dǎo)致彌散性血管內(nèi)血小板的激活，激活的血小板又可隨血液循環(huán)黏附于血管內(nèi)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞，形成血小板聚集體，進(jìn)而導(dǎo)致微血管衰竭，加重器官功能障礙。因此，明確膿毒癥相關(guān)性血小板減少的發(fā)病機(jī)制，適時(shí)地糾正血小板減少狀態(tài)，對(duì)患者預(yù)后的改善具有重要意義。

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