舒然晞 張嗣蘭 呂 鋼

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）是一類出現(xiàn)在非哺乳期的乳房良性疾病，其臨床主要表現(xiàn)為乳房腫塊，破潰，不痛不癢或紅腫疼痛，反復(fù)經(jīng)久不愈形成竇道瘺管，故又被稱之為“不死的癌癥”。近年來其發(fā)病率逐年上升，國(guó)內(nèi)外對(duì)PCM的研究關(guān)注日漸增多，但其根本發(fā)病機(jī)制并不清楚，治療也未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)一行之有效的手段。PCM中醫(yī)學(xué)又稱之為粉刺性乳癰，其名源于顧伯華先生于1985年首次將其作為獨(dú)立的病名納入《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》［1］。在過去幾十年，中西醫(yī)均對(duì)PCM進(jìn)行了多種探索，西醫(yī)認(rèn)為本病可能與自身免疫、細(xì)菌感染、肥胖、吸煙、結(jié)核菌感染存在一定關(guān)系［2-3］，治療上運(yùn)用口服抗生素、類固醇、抗結(jié)核藥物以及手術(shù)切除的方法對(duì)本病進(jìn)行治療［4-7］，中醫(yī)運(yùn)用內(nèi)服中藥與中藥外敷等中醫(yī)特有方式對(duì)本病進(jìn)行治療。其治愈率達(dá)80%左右［8-9］。但無論中西醫(yī)都未能找到行之有效根本上能治愈本病的方法，尤其是其中一部分難治性粉刺性乳癰反復(fù)破潰，遷延難愈，至使本病治療周期長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高。僵塊日久不消不潰破，或瘡瘍破潰竇道相連久久不愈，皮膚紫黑瘀暗，膿水或清、或稠。究其根源在于目前本病病因病機(jī)復(fù)雜，臨床分型不完整，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“怪病多痰、久病多瘀”痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)毒阻絡(luò)的觀點(diǎn)，本文試從“痰瘀毒”論述PCM發(fā)病機(jī)理。

1 痰濁是PCM形成的病理基礎(chǔ)

PCM的鏡下病理學(xué)發(fā)現(xiàn)存在乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)異常分泌物堆積管中［10］，這與中醫(yī)學(xué)的“痰濁”學(xué)說比較一致?！肮植《嗵怠薄鞍俨〗杂商底魉睢?，張景岳在《景岳全書·雜癥饃·痰飲》指出“痰即人之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选保岢鋈籼祷Р划?dāng)，不循常道，損傷人體臟腑津液，產(chǎn)生病理性痰涎堆積人體。與乳房疾病乳腺導(dǎo)管的病理性擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)異常分泌物堆積，刺激管壁發(fā)生超敏反應(yīng)，形成無菌性炎癥，進(jìn)一步凝結(jié)成塊，形成腫塊的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制相同。類似的研究，宋劍南也在長(zhǎng)達(dá)10余年的研究中提出痰是機(jī)體物質(zhì)代謝失控生成并過量積累的各種病理性產(chǎn)物，且可在一定條件下轉(zhuǎn)化成新的致病因素的物質(zhì)的總稱［11］。由此可見痰濁是很多自身免疫性疾病、內(nèi)分泌紊亂性疾病的病理基礎(chǔ)，亦是本病的病理基礎(chǔ)。

2 瘀血是PCM發(fā)展的關(guān)鍵因素

早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代便有瘀血之說，但無瘀血之名，言之“惡血”“留血”，《素問·生氣通天論》指出“宗氣不和，脈中之血，凝而留滯”“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，首次闡述了瘀血形成的機(jī)理。漢代張仲景《金匱要略》中首次正式提出了“瘀血”之名，并在《傷寒論》“蓄血證”中做了專篇論述，開啟了瘀血致病的新篇章，為后世醫(yī)家探討“瘀血致病”奠定了理論基礎(chǔ)。隋唐時(shí)期孫思邈《備急千金要方》提出瘀血是婦科疾病的發(fā)病原因之一，多用活血化瘀之藥進(jìn)行治療。宋元時(shí)期朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立“六郁學(xué)說”，認(rèn)為“郁”即“瘀”，并提出“血郁”更是百病病因之首，清代王清任、唐容川更是對(duì)“瘀血”做了極大的完善，形成了較為完善的理論系統(tǒng)，唐容川著《血癥論》提出“祛瘀生新”的論治思想，沿用至今。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出久病則入絡(luò)，入絡(luò)即瘀血。粉刺性乳癰現(xiàn)代研究表明其平均疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸周期為14.5月［12］，其病程纏綿，病邪入絡(luò)傷及氣血，則瘀血蘊(yùn)于乳房，結(jié)聚為癰腫。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》亦指出各種遷延難愈的慢性疾病多因瘀血所致，主張“通絡(luò)”治療。現(xiàn)代學(xué)者也發(fā)現(xiàn)慢性難治性疾病多與瘀有關(guān)，其致病存在復(fù)雜性、纏綿性、重疊性［13］，常與自身免疫、無菌性炎癥等有關(guān)，這與PCM的現(xiàn)代研究和臨床表現(xiàn)存在一致性。血瘀則成癰，《素問·生氣通天論》曰“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，癰腫生于乳房發(fā)為粉刺性乳癰。血瘀日久則生熱，熱盛則肉腐，《金匱要略》曰“病人如熱狀……是瘀血也”指出血瘀日久發(fā)熱，局部腫塊出現(xiàn)紅腫熱痛，甚者破潰，形成難愈難斂性瘡瘍，創(chuàng)面色紅或暗紫，由此可見瘀血不僅是粉刺性乳癰發(fā)病病因之一，也貫穿疾病的整個(gè)發(fā)展過程，成為本病發(fā)展轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。

3 毒邪是PCM病機(jī)演變的核心

毒邪致病源于《內(nèi)經(jīng)》之“邪氣發(fā)病”，《素問·刺法論》之“避其毒氣”，可見秦漢時(shí)期已將毒邪作為了致病因素之一。毒邪有“內(nèi)毒”“外毒”之分，外毒包括六淫在內(nèi)的存在于人體之外能侵犯人體的物理化學(xué)因素。而“內(nèi)毒”則是目前眾多不明原因內(nèi)生疾病的發(fā)病原因之一，通常是因?yàn)槿梭w陰陽失調(diào)，機(jī)體代謝紊亂產(chǎn)生的病理產(chǎn)物從而堆積在人體，日久則損害人體臟腑津液組織。尤在涇《金匱要略心典》指出“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”由此可見一斑。清·喻嘉言在《寓意草》中對(duì)于瘡癰疾病的論述中也提到“瘡瘍之起莫不有因……內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒也，郁怒橫決之火毒也 ”?？梢娡饪漂彴b腫毒可因內(nèi)生毒邪蘊(yùn)結(jié)而生粉刺性乳癰，毒邪走竄，蘊(yùn)于乳房則生，王永炎院士也提出，邪氣亢盛，敗壞形體而成毒［14］。毒邪致病，損其乳房經(jīng)脈，肉腐形敗，發(fā)為癰腫。毒邪與自身免疫性疾病存在內(nèi)在相關(guān)性。而毒邪致病多具有頑固性、纏綿性，易與痰濕、瘀血膠結(jié)，形成濕毒、痰毒、瘀毒致使癰腫病程遷延，創(chuàng)面難愈。

4 痰瘀毒貫穿PCM病程始終

4.1 痰瘀互結(jié) 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“血不利則為水”，明確提出了血瘀日久可致水腫形成，為痰瘀相關(guān)致病學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)。而朱丹溪《丹溪心法·痰》首次明確提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”，治療上應(yīng)破血導(dǎo)痰，痰瘀同治?！肮职Y屬痰”“怪病屬瘀”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療各種疑難痼疾時(shí)從痰瘀互結(jié)入手進(jìn)行了頗多研究，陳可翼老先生指出痰瘀互結(jié)為病，亦是很多免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病原因，并作定量血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中包括腫塊、疼痛性質(zhì)、精神狀態(tài)等標(biāo)準(zhǔn)［15］。董漢良更是指出痰瘀交互是人體炎性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)以及物質(zhì)代謝障礙的物理產(chǎn)物，在疾病的變化發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用，臨床主要表現(xiàn)在異常分泌物、腫塊、疼痛、精神癥狀方面［16］。《靈樞》言“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散，而成積矣”。痰凝積聚而成腫塊，結(jié)于乳房，乳房氣血不相通，故疼痛固定，痰飲水濕瘀血相結(jié)，隨氣機(jī)升降，可行于人體組織各處，若氣機(jī)不暢，則痰飲水濕瘀血結(jié)聚于乳腺導(dǎo)管及其組織，出現(xiàn)乳汁異常分泌，病理物質(zhì)堆積導(dǎo)管，侵襲周圍組織，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，腫塊則紅腫熱痛。故痰瘀血交結(jié)為病，相互為化，致使PCM進(jìn)一步發(fā)展加重，遷延難愈，給患者身心帶來極大痛苦。

4.2 痰瘀生毒 隨著“痰濁”“瘀血”交互為患日深，久蘊(yùn)成毒，化腐為膿，PCM也隨之進(jìn)一步發(fā)展演變，乳房腫塊紅腫，膿血內(nèi)蘊(yùn)，破潰難愈，病人更加痛苦不堪。朱丹溪于《丹溪心法·積聚痞塊》謂“氣不能作塊成聚。塊乃有形之物也，痰與食積，死血，而成也”。痰濁、死血本就為人體病理產(chǎn)物，日久化腐成毒，故而痰瘀互結(jié)是其根源，蘊(yùn)久成毒是其結(jié)果。致使粉刺性乳癰病人身心俱傷，反之毒邪進(jìn)一步損傷人體臟腑氣血，痰濁、瘀血病理產(chǎn)物進(jìn)而繼續(xù)生成加重，如此惡性循環(huán)，當(dāng)使本病遷延不愈，實(shí)為難治之痼疾。

5 肝脾之氣是PCM發(fā)病的內(nèi)在根本

臟腑辨證是中醫(yī)辨證論治的根基，“痰瘀毒”互結(jié)致病多與肝脾相關(guān)?！蹲x醫(yī)隨筆》言“握升降之樞……凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肝屬木，喜條達(dá)而惡抑郁，具有主升、主動(dòng)、主散的生理特點(diǎn)，凡一身之氣血津液皆賴于肝的升降出入。故肝之氣機(jī)失常，則一身氣血津液輸布異常。《吳鞠通醫(yī)案》云“肝氣久郁，痰瘀阻絡(luò)”。肝氣郁滯水液不行則成痰，血液不行或遲滯緩慢則成血瘀、瘀血。脾為生痰之源，主運(yùn)化，脾氣受肝木克傷，運(yùn)化不能，水濕停積，最終形成痰瘀互結(jié)。瘀毒內(nèi)生，毒隨失常之肝氣走竄人體各處，滯于乳房，肉腐形傷，發(fā)為癰瘍。《外科正宗·乳癰乳巖論第三十三》言“夫乳病者……憂郁傷肝，肝氣滯而結(jié)腫……又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”?？梢姼纹⒅畾饽巳橄偌膊“l(fā)病的內(nèi)在根本，治療當(dāng)健脾疏肝，使全身氣機(jī)通常，痰瘀無所化之基礎(chǔ)，毒邪無走竄停滯之通路。

6 結(jié) 語

近年來PCM的發(fā)病率日趨上升，對(duì)于其根本的發(fā)病原因仍不清楚，目前的研究多考慮可能為自身免疫性疾病，與高泌乳素血癥、肥胖、吸煙、環(huán)境因素存在一定關(guān)系［17］。病理顯示導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)異常分泌物堆積，組織內(nèi)可見漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、CD4+等免疫指標(biāo)陽性［18］。中醫(yī)辨證多與肝郁氣滯，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血失調(diào)有關(guān)，治療以內(nèi)服中藥，外敷各種膏藥制劑，均取得了一定的療效。筆者認(rèn)為，PCM可從“痰瘀毒”的病理機(jī)制進(jìn)行辨證，治療本病時(shí)，臟腑上應(yīng)從肝脾入手，注重祛痰化瘀排毒并重著于健脾運(yùn)脾，疏肝理氣，使肝氣順達(dá)各臟腑組織，脾能升清降濁，能生血、統(tǒng)血。自然無生痰瘀之基礎(chǔ)，再者應(yīng)從痰瘀毒入手，可靈活根據(jù)痰、瘀、毒的輕重主次辯證施治，注重已生之痰瘀同治，謹(jǐn)防其痰瘀久結(jié)，化腐成毒，傷人乳房組織經(jīng)絡(luò)，從而做到“未病先防 既病防變 愈后防復(fù)”。