楊中華

2015年發(fā)表在NEJM上的5項大動脈閉塞急性缺血性卒中血管內治療的隨機試驗證實第二代血管內再通治療裝置（主要是支架取栓裝置）優(yōu)于單獨內科治療。但是目前尚不清楚癥狀超過6 h患者血管內治療的風險和獲益，同樣也不清楚發(fā)病6 h內獲益的程度和時間之間的關系。美國、歐洲和加拿大國家指南推薦血管內治療的時間窗為6 h，但是美國食品和藥品管理局推薦時間窗為8 h，加拿大指南補充認為時間窗可達12 h。

為了確定血管內治療的有效時間窗，這5項研究的研究者一致同意匯總患者的數(shù)據(jù)進一步分析。該匯集（pooled）分析的結果于2016年9月發(fā)表在JAMA上。

該pooled分析共納入5項隨機研究的1287例患者（血管內取栓聯(lián)合內科治療組634例，單獨內科治療組653例），從發(fā)病到隨機的時間平均為196 min。在血管內治療組，癥狀發(fā)作到動脈穿刺的平均時間為238 min，癥狀發(fā)作到再灌注的平均時間為286 min。在90 d時，血管內治療組和內科治療組平均改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分分別為2.9分和3.6分。

在血管內治療組，隨著癥狀發(fā)作到動脈穿刺時間的延長，90 d預后良好的概率逐漸下降：3 h時合并比值比（common odds ratio，cOR）2.79，[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.96～3.98]，較低殘疾評分的絕對風險差異（absolute risk difference，ARD）為39.2%；6 h時cOR1.98（95%CI1.30～3.00），ARD30.2%；8 h時cOR1.57（95%CI0.86～2.88），ARD15.7%；發(fā)病到動脈穿刺的時間為7.3 h（7小時18分鐘）之內都有統(tǒng)計學差異。血管內治療組達到顯著再灌注的390例患者中，每1 h再灌注延遲都會導致殘疾程度較輕和功能獨立比例的下降，但是死亡率沒有變化。

最終作者認為，大動脈閉塞性缺血性卒中個體化數(shù)據(jù)的Meta分析結果提示，與單獨內科治療相比，早期血管內取栓聯(lián)合內科治療能夠降低患者3個月時殘疾程度。超過7.3 h（發(fā)病到動脈穿刺時間）后將無顯著獲益，提示應該在7 h內進行血管內治療（圖1）。

圖1 血管內治療和藥物治療3個月無殘疾率比值比（OR）隨開始治療時間的變化