楊中華

2015年NEJM發(fā)表了5項(xiàng)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的臨床試驗(yàn)，都取得了很好的結(jié)果，奠定了支架取栓治療在急性缺血性卒中的地位。但是，臨床上的很多有關(guān)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的疑問(wèn)仍然存在，比如以下情況血管內(nèi)治療的價(jià)值：治療延遲、老年患者、癥狀較輕、不適合靜脈溶栓等。為此，5項(xiàng)試驗(yàn)的研究者成立了“多項(xiàng)卒中血管內(nèi)治療試驗(yàn)高效再灌注評(píng)價(jià)（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）工作組”對(duì)荷蘭血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN），前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化計(jì)算機(jī)斷層掃描至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing computed tomography to recanalization times，ESCAPE），血管內(nèi)機(jī)械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療試驗(yàn)（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME），西班牙8 h內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機(jī)對(duì)照研究（Revascularization with SOLITAIRE FR?DevicevsBest Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight-hours of Symptom Onset，REVASCAT）和延長(zhǎng)急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTENDIA）等5項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述和Meta分析，以回答上述臨床問(wèn)題。該研究于2016年4月發(fā)表在Lancet上。

該Meta分析共納入1287例患者，其中血管內(nèi)血栓切除術(shù)634例，對(duì)照組653例。與對(duì)照組相比，血管內(nèi)血栓切除術(shù)能夠顯著降低90 d殘疾的風(fēng)險(xiǎn)[調(diào)整合并比值比（adjusted common odds ratio，cOR）2.49，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.76～3.53，P＜0.0001]。血管內(nèi)血栓切除術(shù)治療1例患者改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）降低≥1分的需治療人數(shù)（number needed to treat，NNT）為2.6。主要終點(diǎn)（90 d mRS）的亞組分析顯示，在預(yù)先設(shè)定各個(gè)亞組間血管內(nèi)血栓切除術(shù)降低殘疾的療效沒(méi)有顯著差異。在幾個(gè)感興趣的層面也發(fā)現(xiàn)了血管內(nèi)治療的優(yōu)勢(shì)，如年齡≥80歲、發(fā)病到隨機(jī)的時(shí)間超過(guò)300 min、不適合靜脈溶栓者等。亞組間90 d死亡率以及腦實(shí)質(zhì)出血的風(fēng)險(xiǎn)、癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差異（圖1）。

圖1 多項(xiàng)卒中血管內(nèi)治療試驗(yàn)高效再灌注評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果

該Meta分析中共納入了188例不適合靜脈溶栓的患者，分析發(fā)現(xiàn)這些患者也能從血管內(nèi)治療中獲益，因此對(duì)于不適宜靜脈溶栓的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞者應(yīng)該進(jìn)行血管內(nèi)治療。但是，這個(gè)發(fā)現(xiàn)并不意味著適合靜脈溶栓的患者可以放棄靜脈溶栓治療而直接選擇血管內(nèi)治療。

分析還發(fā)現(xiàn)年齡超過(guò)80歲者也能從血管內(nèi)治療中獲益，這個(gè)結(jié)果結(jié)束了高齡患者是否應(yīng)進(jìn)行血管內(nèi)治療的爭(zhēng)論。研究還發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)前循環(huán)閉塞合并（串聯(lián)）顱外頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者也可以選擇血管內(nèi)治療。但是，顱外頸動(dòng)脈近端閉塞的最佳治療措施還不清楚。

由于樣本量太小，該研究無(wú)法確認(rèn)遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管閉塞者血管內(nèi)治療的益處。另外，該研究未涉及基底動(dòng)脈閉塞者血管內(nèi)治療的療效，將來(lái)的研究將針對(duì)這些患者進(jìn)行研究。

基線病情的輕重也是臨床需要回答的問(wèn)題。亞組分析發(fā)現(xiàn)基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥20分者也應(yīng)進(jìn)行血管內(nèi)治療。對(duì)于輕型卒中同時(shí)合并大動(dòng)脈閉塞者，臨床實(shí)踐中我們常常根據(jù)患者的臨床情況和影像學(xué)特征進(jìn)行個(gè)體化選擇是否血管內(nèi)治療，但是應(yīng)該注意這些患者隨后可能會(huì)發(fā)生病情惡化。

基線腦梗死的范圍也是爭(zhēng)論的內(nèi)容之一。該Meta分析發(fā)現(xiàn)Alberta卒中項(xiàng)目早期計(jì)算機(jī)斷層掃描評(píng)分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）＜6分的患者將不能獲益（這組患者大部分被排除在研究之外，故樣本量較?。?。

從發(fā)作到隨機(jī)超過(guò)300 min（絕大部分＜420 min）的患者也可以血管內(nèi)治療。這組患者通常為從發(fā)作到血管內(nèi)治療開(kāi)始的時(shí)間小于8 h者。

盡管支架取栓裝置優(yōu)于老一代技術(shù)，但是將來(lái)還要進(jìn)一步提高成功率和完全再灌注率、減少手術(shù)時(shí)間。

最后作者認(rèn)為，大部分前循環(huán)近段閉塞的急性缺血性卒中患者都能從血管內(nèi)血栓切除術(shù)中獲益。