樂兆喜+劉壽林

[摘要] 目的 提高慢性阻塞性肺疾病合并局限性氣胸的診斷能力，降低誤診率。方法 對該院2013年7月—2016年12月慢性阻塞性肺疾病合并局限性氣胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)及誤診原因的分析。結(jié)果 14例誤診為慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作，3例為肺栓塞，2例為心源性哮喘，1例心絞痛，2例為肺源性心臟病急性發(fā)作，1例為肺性腦病，誤診時(shí)間長度從2 h～5 d。結(jié)論 當(dāng)慢性阻塞性肺疾病患者病情變化時(shí)，仔細(xì)的體格檢查是非常重要的，胸部CT檢查可減少誤診。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；局限性氣胸；誤診

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（a）-0081-04

[Abstract] Objective To improve the diagnosis ability of chronic obstructive pulmonary diseases and localized pneumothorax and reduce the misdiagnosis rate. Methods The clinical data of patients with chronic obstructive pulmonary diseases and localized pneumothorax admitted and treated in our hospital from July 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed and the misdiagnosis causes were analyzed. Results 14 cases were misdiagnosed with acute onset of chronic obstructive pulmonary diseases， 3 cases were with pulmonary embolism， 2 cases were with cardiac asthma， 1 case was with angina， 2 cases were with acute onset of pulmonary heart disease， 1 case was with pulmonary encephalopathy， and the misdiagnosis time was from 2 h～5 d. Conclusion The careful physical examination is very important when the disease conditions of patients with chronic obstructive pulmonary diseases change， and the chest CT examination can reduce the misdiagnosis.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary diseases； Localized pneumothorax； Misdiagnosis

自發(fā)性氣胸是慢性阻塞性肺疾病最常見的并發(fā)癥之一，往往起病急，病情發(fā)展快，可在短時(shí)間內(nèi)因嚴(yán)重的低氧血癥、肺功能衰竭的急劇惡化以及誘發(fā)心功能衰竭、休克等危及生命，是呼吸內(nèi)科常見的危急重癥之一，通常診斷上并不困難，普通的胸片檢查即可明確。但部分慢阻肺患者，由于肺部長期的慢性炎癥，導(dǎo)致了局部胸膜粘連，發(fā)生氣胸時(shí)氣體不能擴(kuò)散到整個(gè)胸腔，而僅在某一局部形成局限性氣胸，當(dāng)氣胸局限于肺的前、后部位或與心影、縱隔影重疊時(shí)，肺的外緣由于胸膜粘連無法向肺門收縮，常規(guī)胸部正位片上沒有氣胸壓縮線、心影及縱膈移位等征象，此時(shí)患者僅主要表現(xiàn)為原先慢性阻塞性肺疾病的呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀的加重，掩蓋了氣胸的癥狀和體征，導(dǎo)致了臨床誤診、漏診?，F(xiàn)對該院2013年7月—2016年12月間誤診、漏診的23例慢阻肺合并局限性氣胸患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

方便選取該院共收治慢阻肺合并自發(fā)性氣胸患者97例，其中有23例因初診胸片陰性而忽視局限性氣胸的存在導(dǎo)致誤診。23例中，男性15例，女性8例，年齡53～87歲，平均年齡69歲。所有患者均有明確的慢阻肺病史，既往有氣胸病史者5例。該次發(fā)病至該院就診時(shí)間為2 h～5 d，其中有17例患者已在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院治療2～5 d，均已按照慢阻肺急性加重、慢性肺源性心臟病失代償期、心源性哮喘等治療無效，且呼吸困難有逐日加重趨勢。入院前所有患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或該院急診行常規(guī)胸部正位片檢查無明顯的氣胸征象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 臨床表現(xiàn)

所有患者呼吸困難均較平時(shí)加重，輕度加重尚可正常活動(dòng)者6例，明顯加重有活動(dòng)及體位受限者17例，伴有咳嗽加重、痰量增多者17例，伴有發(fā)熱、咳黃膿痰者7例，伴有一過性胸痛者5例，伴有全身水腫者6例，伴有煩躁、亂語者3例，伴有心前區(qū)疼痛者1例。表現(xiàn)為突發(fā)加重者19例，緩慢加重者4例?？人院笳T發(fā)者2例，用力排便后誘發(fā)者1例，打噴嚏后引發(fā)者1例，鍛煉時(shí)誘發(fā)者2例，日常家務(wù)誘發(fā)者3例，勞動(dòng)時(shí)誘發(fā)者6例，無明顯誘因者8例。查體所有患者均有氣促、嚴(yán)重紫紺，但均未見有明顯的氣管移位、單側(cè)呼吸音減低、單側(cè)胸廓隆起等體征。

1.4 誤診情況

誤診為慢阻肺急性加重14例，誤診為肺栓塞3例，誤診為心源性哮喘2例，誤診為心絞痛1例，誤診為慢性肺源性心臟病失代償期2例，誤診為肺性腦病1例。endprint

1.5 確診情況

入院后3～24 h均行胸部CT檢查，全部確診為慢阻肺合并局限性氣胸，其中1例并發(fā)急性冠脈綜合征。左側(cè)氣胸者14例，右側(cè)氣胸9例，肺壓縮在10%以內(nèi)5例，肺壓縮在10%～20%之間12例，肺壓縮在20%～30%之間3例，肺壓縮在30%～50%之間3例。閉合型氣胸4例，張力型氣胸13例，交通型氣胸6例。

2 結(jié)果

患者入院后立即按照慢阻肺急性加重、心源性哮喘、慢性肺源性心臟病失代償期等規(guī)范化治療，包括持續(xù)低流量吸氧、加強(qiáng)抗感染、解痙平喘、糾正水電酸堿失衡以及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等處理，在胸部CT檢查確診合并局限性氣胸后，1例給予保守治療好轉(zhuǎn)，3例給予胸穿抽氣治療好轉(zhuǎn)，18例給予胸腔閉式引流治療好轉(zhuǎn)（其中2例在胸穿抽氣無效后改用），1例外科手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。1周內(nèi)好轉(zhuǎn)者5例，2周內(nèi)好轉(zhuǎn)者11例，3周內(nèi)好轉(zhuǎn)者4例，4周內(nèi)好轉(zhuǎn)者1例，8周內(nèi)好轉(zhuǎn)者1例，自行帶管回家后10周內(nèi)好轉(zhuǎn)者1例。

3 討論

慢阻肺患者隨著病情的反復(fù)發(fā)作，終末支氣管遠(yuǎn)端彈性減弱，使肺泡充氣、過度膨脹同時(shí)破壞氣道壁，肺順應(yīng)性下降，當(dāng)空氣進(jìn)入肺泡后不易排出，肺泡內(nèi)壓力升高導(dǎo)致破裂，融合形成更大囊腔，在屏氣、咳嗽等外力突然增高時(shí)肺大皰破裂形成氣胸[2]。而患者本身肺功能較差，此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力突然升高，肺被壓縮，縱隔移位，肺通氣功能和換氣功能障礙均進(jìn)一步加重，常導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸循環(huán)衰竭、肺性腦病等而危及生命。

慢阻肺合并自發(fā)性氣胸通常診斷上并不困難，普通胸片即可明確，但有部分患者，由于呼吸道長期的慢性炎癥反復(fù)發(fā)作波及胸膜，已經(jīng)形成了胸膜粘連，阻礙了氣體擴(kuò)散于整個(gè)胸膜腔而局限于某一部位，也就是局限性氣胸，當(dāng)氣體局限于肺的前、后部位或與心影、縱隔影重疊時(shí)，若僅攝后前位胸片或閱片不仔細(xì)，容易漏診[3]、誤診。關(guān)于合并氣胸的誤診率，臨床報(bào)道各不相同，該組研究中該院誤診率為23.71%，與趙碧雙等[4]報(bào)道的20%誤診率相近，但也有個(gè)別誤診率較高的，如黃浩[5]報(bào)道的誤診率達(dá)54.84%。臨床上誤診率雖有差異，但均提示了慢阻肺合并氣胸時(shí)誤診的普遍性，究其原因，除與臨床醫(yī)師過于迷信胸片檢查結(jié)果以及基層醫(yī)院的診療條件受限外，更與以下因素有關(guān)：①慢阻肺患者合并氣胸時(shí)，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、氣促、紫紺、大汗等，這些癥狀均無特異性，極易誤診為慢阻肺的急性加重或哮喘的急性發(fā)作；②部分患者病情嚴(yán)重，進(jìn)展極快，以煩躁、亂語、昏迷或休克為首發(fā)癥狀時(shí)易誤診為肺性腦病、心腦血管病變等；③慢阻肺常伴有嚴(yán)重的肺氣腫、肺大泡、胸膜粘連以及在排痰不暢時(shí)，可無明顯的氣管移位、單側(cè)呼吸音減低、單側(cè)胸廓隆起等典型的氣胸體征；④局限性氣胸肺壓縮范圍較小時(shí)，呼吸音減低僅在局部出現(xiàn)，且常被響亮的干濕性啰音、哮鳴音掩蓋，查體極難發(fā)現(xiàn)；⑤嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸衰竭、肺源性心臟病均可導(dǎo)致心肌酶譜活性明顯增高以及心電圖的異常，可誤診為急性心肌梗死、心功能衰竭等；⑥患者合并高血壓、冠心病等疾病時(shí)，左側(cè)氣胸引起的胸痛則易誤診為心絞痛、心肌梗死；⑦出現(xiàn)端坐呼吸、心率加快、血壓升高、紫紺、躁動(dòng)不安、兩肺滿布哮鳴音時(shí)，易誤診為心源性哮喘；⑧胸痛、呼吸困難、持續(xù)不能緩解的低氧血癥易誤診為肺栓塞；⑨氣胸為張力性，胸膜腔壓力極高，可迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，血壓下降，表現(xiàn)為休克的癥狀，易誤診為感染性休克；⑩老年患者痛覺敏感性下降.且很快被呼吸困難癥狀掩蓋，易造成慢阻肺急性加重的假象； 慢阻肺并發(fā)癥多，常合并肺部感染、水電酸堿失衡、心肺功能衰竭、肺性腦病等，從而誤認(rèn)為病情加重與并發(fā)癥有關(guān)，忽視了氣胸的存在。

慢阻肺合并局限性氣胸因其臨床癥狀不具特異性，極易誤診，危害極大，因此及時(shí)的診斷至關(guān)重要。當(dāng)患者呼吸困難等癥狀明顯加重而治療效果不佳，查體氣胸體征不明顯，常規(guī)胸片未見典型的氣胸表現(xiàn)時(shí)，如存在以下情況應(yīng)高度警惕局限性氣胸的可能：①在咳嗽、排便、打噴嚏時(shí)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難的；②既往發(fā)作以咳嗽、咳痰為主，而該次以呼吸困難為主，尤其是有氣胸病史的；③起病初有一過性胸痛，痰量無明顯增多的的；④突發(fā)起病，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、大汗、紫紺等，病情進(jìn)展迅速，甚至出現(xiàn)昏迷、休克，無明顯的呼吸道感染或用急性心腦血管疾病無法解釋的；⑤肺大泡患者突然出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重紫紺的；⑥肺部干濕性啰音及哮鳴音較少，而呼吸音較低，尤其是雙側(cè)呼吸音不對稱的；⑦診斷為慢阻肺急性加重或重癥支氣管哮喘，給予吸氧、抗感染及較大劑量的糖皮質(zhì)激素、氣管擴(kuò)張劑等治療，呼吸困難不能緩解、呼吸衰竭和紫紺持續(xù)加重的；⑧診斷為心源性哮喘、肺源性心臟病失代償期，給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及糖皮質(zhì)激素等應(yīng)用，呼吸困難不能緩解的；⑨使用機(jī)械通氣治療后病情反而加重，排除人機(jī)拮抗的；⑩呼吸困難且受體位影響特別明顯的[6]。 病情好轉(zhuǎn)后再次突發(fā)呼吸困難加重不能以二重感染、肺不張、心功能衰竭等解釋的。胸部CT的橫斷位掃描沒有解剖結(jié)構(gòu)重疊的優(yōu)點(diǎn)，不受縱膈、心臟等器官影響，可有效地發(fā)現(xiàn)少量氣胸、局限性氣胸以及肺大泡與氣胸的鑒別，并對下一步治療方案的選擇，尤其是胸腔閉式引流置管部位的選擇有著決定性的意義，可以說是診斷局限性氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)，故臨床上一旦考慮局限性氣胸存在時(shí)，應(yīng)立即安排檢查即可明確診斷[7]。局限性氣胸在后前位胸片檢查時(shí)易漏診，側(cè)位胸片可協(xié)助診斷，X線透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位也可發(fā)現(xiàn)[8]，但檢出率明顯低于胸部CT檢查，且無法準(zhǔn)確評(píng)估氣胸的范圍，故主張僅用于因病情危重?zé)o法平臥或無法搬動(dòng)的患者。此外如果情況緊急，如患者已出現(xiàn)呼吸微弱、血氧飽和度快速下降等而臨床上又高度懷疑為張力性氣胸時(shí)，可在嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)下給予診斷性胸腔穿刺以明確診斷并緩解癥狀。

慢阻肺患者多數(shù)伴有嚴(yán)重的肺功能減退以及多合并有其他慢性基礎(chǔ)疾病，有時(shí)即使僅有少量氣胸，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難、胸悶，甚至端坐呼吸[9]，肺功能急劇惡化。此外，局限性氣胸由于存在胸膜粘連的牽拉作用，使胸膜破口增大，致使交通性、張力性氣胸發(fā)生率升高[10]，本組研究中，張力性與交通性氣胸共占比82.6%，與康軍英等[11]研究的占比80%相符，故一旦確診，應(yīng)果斷行胸腔閉式引流，使肺盡快復(fù)張，可達(dá)到持續(xù)降低胸膜腔壓力、緩解臨床癥狀的目的[12]。氣胸的治療方法通常有內(nèi)科保守、胸腔穿刺、胸腔閉式引流及外科手術(shù)（包括胸腔鏡）。慢阻肺患者由于肺功能較差，呼吸困難程度與氣胸面積無正相關(guān)性，即使肺壓縮僅5%亦可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸衰竭，故治療方案的選擇只能根據(jù)患者臨床癥狀尤其是呼吸困難的程度決定，與氣胸量的大小無必然的關(guān)系。內(nèi)科保守治療只適用于呼吸困難較輕，且經(jīng)過吸氧、抗感染、解痙平喘等處理后，臨床癥狀已有減輕的氣胸量極少的患者。胸腔穿刺適用于呼吸困難雖有加重，但經(jīng)過相關(guān)治療后已趨于穩(wěn)定，氣胸量稍多的患者，其缺點(diǎn)：①一次抽氣不宜過多，否則容易因胸腔內(nèi)壓力快速下降而引發(fā)肺水腫[13]。②是只能暫時(shí)緩解癥狀，達(dá)不到持續(xù)減壓的目的，難以保證效果，故治療中必須加強(qiáng)生命體征、血氧飽和度和胸部影像學(xué)的監(jiān)測，如有病情加重，隨時(shí)調(diào)整治療方案，該組5例給予胸穿抽氣的患者中只有3例好轉(zhuǎn)，2例無效，提示了療效的不可靠。慢阻肺合并局限性氣胸多是交通性、張力性[10]，故胸腔閉式引流是目前最為常用的首選治療方法，其最大的優(yōu)點(diǎn)是能夠連續(xù)引流，達(dá)到持續(xù)降低胸膜腔內(nèi)壓力的作用，效果可靠，從而可以迅速而持久地減輕呼吸困難，改善呼吸衰竭。此外，在已予置管引流的前提下，氣胸不再是機(jī)械通氣的禁忌證，只要病情需要，隨時(shí)可予呼吸機(jī)治療。胸腔閉式引流操作簡單，尤其是病情危重需搶救治療時(shí)，無需進(jìn)入手術(shù)室，在病床邊即可施行，從而為搶救患者贏得寶貴的時(shí)間。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流常用的是大口徑管，其優(yōu)勢在于引流口徑大、引流速度快，堵塞率和脫管率低，但因?yàn)樾枰g性分離肌肉組織，易引起疼痛、出血、切口感染、皮下氣腫等并發(fā)癥。近年來，微創(chuàng)閉式引流術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越多，如魏樹全等[14]研究使用10 Fr引流導(dǎo)管治療22例氣胸，黃剛等[15]研究使用中心靜脈導(dǎo)管治療80例氣胸均取得了較好的效果。魏樹全等的研究還表明，微創(chuàng)引流與傳統(tǒng)大口徑導(dǎo)管引流方法的療效相當(dāng)，并發(fā)癥少，操作簡便，患者耐受性較高，因此，微創(chuàng)引流可以作為自發(fā)性氣胸治療的一線選擇[14]，該組研究中采取胸腔閉式引流治療的18例患者中有17例好轉(zhuǎn)，有效率達(dá)94.44%，與徐虹等[16]研究相比的91.67%有效率吻合，但愈合時(shí)間較長，應(yīng)與患者中多為外院轉(zhuǎn)入的重癥患者體質(zhì)差愈合慢有關(guān)。胸腔閉式引流并不能降低氣胸的復(fù)發(fā)率，對于復(fù)發(fā)性氣胸及持久不愈的患者，在肺功能允許的情況下應(yīng)給予外科手術(shù)治療。由于傳統(tǒng)的手術(shù)方式對肺功能要求高、創(chuàng)傷大，目前多見胸腔鏡手術(shù)治療的報(bào)道。宋琦等[17]研究表明，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療慢阻肺合并氣胸效果滿意，可促進(jìn)患者恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，而術(shù)中機(jī)械摩擦壁層胸、滑石粉化學(xué)粘連法等方法可明顯減少氣胸的復(fù)發(fā)率。由于缺少大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究，以及開展胸腔鏡治療需要一定的專業(yè)設(shè)備，目前在基層尚未普及，但前景看好。endprint

綜上所述，局限性氣胸是慢阻肺的一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于其臨床癥狀不典型，誤診率較高，而一旦誤診，預(yù)后極差，甚至?xí)?dǎo)致死亡。在接診有慢阻肺病史的呼吸困難患者時(shí)，臨床醫(yī)師必須有高度的鑒別診斷意識(shí)，進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查，動(dòng)態(tài)觀察氣管有無偏移以及雙肺呼吸音的比較等，尤其對于已經(jīng)合并胸膜粘連、肺大泡的患者，一旦呼吸困難加重等癥狀難以控制，不能迷信于普通胸片的檢查結(jié)果，必須高度警惕合并局限性氣胸的可能，及早完善胸部CT檢查，或行診斷性胸腔穿刺，一旦確診，及時(shí)給予胸腔閉式引流術(shù)治療。只有做到盡早診斷，及時(shí)治療，才可取得較好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[2] 任娟紅.腹腔鏡下穿刺術(shù)在氣胸早期治療中的應(yīng)用分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（17）：3620-3621.

[3] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116-122.

[4] 趙碧雙，黃丹.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸50例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（15）：3609-3610.

[5] 黃浩.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸誤診分析[J].臨床肺科雜志，2009，14（8）：1103-1104.

[6] 張文須，馮選鵬，趙治國.78例慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸診治分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（4）：88-89.

[7] 陳敬鋒.老年隱匿性氣胸的CT診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2014，23（2）：143-144.

[8] 鐘南山，劉又寧.呼吸病學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：815-819.

[9] 劉凱，許林，林必定.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸60例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（32）：76-78.

[10] 孫樹梅，王茵茵，姚翠軍，等.泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床特征及抗感染治療分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010， 30（10）：2351-2353，2359.

[11] 康軍英，李復(fù)紅，李文革，等.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸40例診治體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（15）：3284-3285.

[12] 崔祥濱.實(shí)用肺臟病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1999：549-550.

[13] 邱艷萍.慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸39例臨床診治分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（29）：32-33.

[14] 魏樹全，趙子文，鐘維農(nóng)，等.小口徑導(dǎo)管胸腔引流治療自發(fā)性氣胸的療效與患者耐受性分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（5）：385-386.

[15] 黃剛，趙繼輝，黃元金.中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療80例氣胸[J].中外醫(yī)療，2014，33（20）：1-2.

[16] 徐虹，盧慧宇.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓吸引治療慢性阻塞性肺疾病并自發(fā)氣胸的臨床分析[J]. 臨床肺科雜志，2016，21（9）：1615-1618.

[17] 宋琦，戴天陽，蒲江濤.電視胸腔鏡手術(shù)治療慢性阻塞性肺疾病伴肺大皰和（或）氣胸的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54（31）：67-69.

（收稿日期：2017-08-10）endprint