于君博++滕亮

摘 要：社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對滿足社會養(yǎng)老需求、促進社會福利體制與醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革具有積極意義。然而在這一模式下，社會資本的進入與發(fā)展面臨投資融資難度大、政策落實難、行政審批復雜、醫(yī)護人員短缺等問題。從Z市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構L的調(diào)研中可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的良好運行源于其投資人在資金規(guī)模和專業(yè)背景方面的顯著優(yōu)勢以及由此爭取到的政策支持和市場信任。基于這種成功經(jīng)驗的局限性，可以從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式吸納社會資本所依托的壓力型體制入手，從政策“安排者—承接者—消費者”的路徑切入，在機構享受政策的平等性、醫(yī)護人員配置的合理性、滿足老人需求的多元性等方面進一步提升政策實施的有效性。

關鍵詞：社會資本；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；有效性；壓力型體制

中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A

文章編號：1003-0751（2017）12-0071-06

在人口結(jié)構日趨老齡化的背景下，中國政府面臨醫(yī)療支出與養(yǎng)老支出同時攀升的巨大壓力，亟待加快社會福利制度的改革和完善。特別是在有限的財政支出前提下，尋求醫(yī)療衛(wèi)生體制改革同養(yǎng)老體制改革的高效結(jié)合十分必要。為此，國務院制定的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號）明確指出，要推進醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務需求。然而，目前醫(yī)療、養(yǎng)老等準公共產(chǎn)品的供給存在市場失靈和政府管制失效等問題，靠市場或政府力量單槍匹馬推進注定難以奏效。因此，中國政府十分重視從政策上支持多種形式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索，通過稅收、補貼、征地等方面的優(yōu)惠措施引導社會力量逐步成為養(yǎng)老服務業(yè)的主體。相對于上述政策預期，更引人關注的是社會資本實踐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的效果。中央政府多次發(fā)文，地方政府也各有探索。這些探索是否出現(xiàn)了可供借鑒的成功經(jīng)驗？鼓勵多元社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，能否實現(xiàn)滿足多層次、多樣性的老年人需求的政策初衷？總結(jié)社會資本運營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構的得失，相關政策如何才能落實、見效？本文基于Z市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構L（以下簡稱L機構）的調(diào)研，嘗試對上述問題進行解答，希冀對緩解老齡化壓力、建構社會資本參與社會養(yǎng)老的有效機制做出探索。

一、文獻綜述

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是近幾年來養(yǎng)老服務體系發(fā)展的新興產(chǎn)物，已有文獻對研究其如何吸納社會資本參與鮮有涉及，僅有一些零散的討論，具體歸納為以下三個方面。

1.社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的投資與回報

社會資本通過直接投資或間接投資的方式參與社會養(yǎng)老。無論哪種投資方式，均存在投資額度不足、養(yǎng)老服務產(chǎn)品不足、服務質(zhì)量不足等問題。①從成本收益的角度分析其成因，有以下幾個方面：第一，受長期以來養(yǎng)兒防老觀念的影響，入住養(yǎng)老院的觀念尚未深入人心，社會資本在市場不明朗的情況下不愿擴大投資。②第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的投入包括基礎設施的租賃與建設、醫(yī)療設備的購置等大量固定成本，社會資本面臨著資金循環(huán)周期長、回籠資金慢的難題，因而處于試水狀態(tài)。③第三，融資難成為影響社會資本投資的一大阻礙。依照現(xiàn)行的政策規(guī)定，民辦非營利性養(yǎng)老服務機構房產(chǎn)不能抵押貸款、利潤不能分紅。其雖然可以享受床位補貼，但相對于巨額的投入成本來說，這種補貼無異于杯水車薪，一些有意進入養(yǎng)老服務業(yè)的社會資本望而止步。④第四，民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構運營成本高，開銷大。投資者前期不僅要投入巨額資金，后期也須支付運營所需的房租、工人工資、水電等諸多費用⑤，甚至有時會面臨醫(yī)療糾紛所導致的意外賠償。

2.社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的政策環(huán)境

為了鼓勵社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，中央和地方政府先后制定和頒布了鼓勵發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的相關法律法規(guī)。但政策原則性強、落實難、體系不完善、宏觀指揮不力、行政審批復雜等問題仍未得到有效解決。⑥這可以從我國的財政與行政體制中找到原因。第一，從縱向來看，在中央財政分權的框架下，中央出臺關于促進社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)惠政策，是需要地方政府承擔相關財政支出的。囿于財政壓力，地方政府往往憑借其在中央優(yōu)惠政策落地過程中具有的信息優(yōu)勢，獲取大量政策落實的變通空間，從而出現(xiàn)政策走樣、失真現(xiàn)象。⑦第二，從橫向來看，制度分割、多重管理是政策落實的顯著阻礙。⑧醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構受到多個部門管理：養(yǎng)老機構由地方民政部門審批和管理，醫(yī)療衛(wèi)生機構需要地方衛(wèi)生主管部門認定和管理，醫(yī)保報銷由社保部門管理。⑨由于各部門分工不同、職責各異，這種多部門的管理往往導致利益博弈，從而形成制度“條塊化”、政策“碎片化”、管理“部門化”，阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構發(fā)展。此外，稅收優(yōu)惠政策還涉及水、電、暖氣等多個事業(yè)單位，社會資本申請水電費民用價格，往往因需證明其非營利用途而費盡周折。

3.社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的人才需求

當前，社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式所需的服務人才匱乏，面臨管理人員學歷低、能力差，醫(yī)生、護士作用大但數(shù)量少，護工年齡大、學歷低、男性占比低，流動性大等諸多問題。⑩究其原因，張曉杰認為，一是現(xiàn)有的大專院校尚未開設老年護理專業(yè)，與之相應的課程和培訓也比較缺乏；二是缺乏針對從事老年人醫(yī)療護理工作的激勵政策。B11范西瑩認為，民辦養(yǎng)老服務機構醫(yī)護人員的待遇低、工作量大、工作條件差、社會地位低是護工流失嚴重的主要原因。B12黃健元進一步指出，即使由民辦養(yǎng)老機構提供護工崗前學習和培訓所需的全部費用，護工在取得執(zhí)業(yè)證書后往往也會選擇工資更高的護理工作。B13

總的來看，已有文獻對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如何吸納社會資本給予了一定的關注，但是仍然存在一些不足：一是社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設的專項研究鮮見。中央政府和地方政府都出臺了促進社會資本通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式進入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的政策文件，但已有研究對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關注多，對評價政策效果、探索社會資本進入的路徑關注不足；而這些缺失的研究恰恰是決策者特別需要的。二是對社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的分析主要是描述性的宏觀論述，缺乏實地調(diào)研的資料和相關數(shù)據(jù)。三是在研究視角上，大都集中在養(yǎng)老機構主體自身的發(fā)展現(xiàn)狀、問題和對策方面，缺少從政府、養(yǎng)老機構、老人家庭等角度對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一政策實施效果的全方位評價，在分析框架上也缺乏明確的理論依據(jù)。針對這些不足，本文的研究設計首先基于政策文本分析和學術文獻綜述，厘清社會資本、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念，整理社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的操作細節(jié)以及其在運營過程中已經(jīng)遭遇的難題與挑戰(zhàn)，為后續(xù)實地調(diào)研的問題設計提供框架。隨后，選取L機構作為典型個案進行深入研究，通過對相關責任人的深度訪談獲取第一手資料。最后，通過對深度訪談資料的分析，進一步回應實務界和學術界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如何吸納社會資本問題的關切。endprint

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸納社會資本的個案分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試圖用市場化和社會化的資源配置方式代替中國傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式。但正如前文所述，出于多種原因，當前在江蘇、河南、內(nèi)蒙古、上海、南寧等地興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構的社會資本普遍陷于虧損運營的境地。B14相比之下，極少數(shù)良性運轉(zhuǎn)的典型則表現(xiàn)出顯著的共性特征。我們調(diào)研的L機構便是社會資本同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相得益彰的代表。L機構的投資者畢業(yè)于香港某知名大學社會學系，積累了香港地區(qū)發(fā)達的社工服務的先進經(jīng)驗，并在國內(nèi)多年從事殘疾人康復事業(yè)。在國家和地方政府紛紛出臺鼓勵社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)惠政策之后，該投資人決心進入養(yǎng)老行業(yè)這一潛在的巨大市場。L機構建立于2009年，占地60畝，擁有床位1000張，現(xiàn)入住率達90%以上；內(nèi)設護工職業(yè)技術培訓學校，醫(yī)療康復研發(fā)中心等。該機構還獲批了“全國愛心護理工程”示范基地，榮獲“推動中國老齡事業(yè)健康發(fā)展先進單位”等諸多榮譽稱號。L機構獲得成功，與資金來源、政策落實和行政審批、社會聲望等因素密不可分。

1.資金來源

養(yǎng)老機構前期投入的巨額成本是每一位進入養(yǎng)老市場的投資者所面臨的巨大障礙。為了應對前期投入的巨額成本，L機構的投資人將其多年經(jīng)營房產(chǎn)和酒店餐飲行業(yè)的資本積累作為開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的啟動資金。越過啟動資金這道門檻后，L機構通過多方爭取政府的各項補貼來降低運營成本。Z市出臺的《Z市關于資助社會辦養(yǎng)老機構管理辦法（試行）》規(guī)定，在通過民政部門審批的前提下，民辦養(yǎng)老機構可以享受一次性建設補貼、運營補貼、培訓補貼和用工補貼。此外，民辦養(yǎng)老機構還可以享受申請小額貸款與按揭貸款貼息的政策待遇。這些優(yōu)惠政策被L機構最大限度地加以利用。L機構院長（投資人）說：“我們很感謝政府的政策扶持，這為我們的后期經(jīng)營減輕了不少負擔?，F(xiàn)在我們的產(chǎn)業(yè)鏈條更加完善了，不僅有醫(yī)院和養(yǎng)老院，還有護工培訓學校和醫(yī)療康復研究中心，我們的配套設置能夠與政府的政策相銜接，同時也擴大了機構的規(guī)模和影響力?！?/p>

可見，L機構在前期建設與運營所需的資金，主要依靠投資人在其他產(chǎn)業(yè)運營的收入予以支撐。而這種支撐的力度越大，越有利于L機構建立完整的養(yǎng)老行業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈條，進而全面落實、享受散布于各鏈條上的政府優(yōu)惠政策。而這種基于資金規(guī)模優(yōu)勢的“更多床位，更多功能，更多補貼”的良性循環(huán)一旦啟動，社會資本同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的聯(lián)袂便具有了其市場功能以外的政治與社會價值，這不僅降低了養(yǎng)老機構同政府打交道的成本，還通過社會曝光率的提升，增強了消費者對養(yǎng)老機構的信任。

2.政策落實與行政審批

L機構的資金起點高，醫(yī)療設備和建設規(guī)格符合國家衛(wèi)生部門的標準B15，加之前期從事殘疾人康復事業(yè)所獲取的資質(zhì)，申請醫(yī)保定點比較順暢。政府看到了該機構所具備的優(yōu)勢，希望將其培養(yǎng)成全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構中的“標兵”。因此，相關部門多次到L機構調(diào)研，在政策落實和行政審批方面給以支持。訪談中，Z市人大內(nèi)務司負責人指出：“L醫(yī)養(yǎng)院是我市乃至全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的佼佼者，為落實我國《老年人權益保障法》做了艱辛的探索和實踐。非常感謝諸位給我們的誠懇建議，我們會盡快整理文件，如實上報《Z市實施〈老年人權益保障法〉辦法》貫徹實施情況，盡快組織落實和解決實際問題和困難?！?/p>

從上可知，L機構的資金基礎和行業(yè)經(jīng)驗等“特殊”資質(zhì)恰好與政策要求緊密銜接，從而被急于樹立行業(yè)典型的地方政府所看好，重點培育和“關照”L機構便成為相關部門創(chuàng)造政績的理性選擇。為此，相關部門前來調(diào)研，為機構提供了信息溝通的平臺，加快行政審批程序，提高政策落實的效率。這些都降低了L機構和政府打交道的“交易成本”，有利于其解決醫(yī)保審批和補貼落實問題。而對于其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構來說，這都是其普遍感到頭痛的問題。

3.社會聲望

從市場角度看，L機構在行業(yè)競爭中占據(jù)了有利地位。而地方政府從自身政績需求出發(fā)，積極幫助它樹立良好的社會形象。國家老齡辦的相關負責同志和市、區(qū)各級領導、人大代表、政協(xié)委員多次前來參觀指導，并給予了諸多好評。中國老齡科研中心領導指出：“醫(yī)養(yǎng)院孝道養(yǎng)老理念在全國屈指可數(shù)，而中國養(yǎng)老理念的靈魂在孝道上。機構要打造中國養(yǎng)老的‘旗艦店，創(chuàng)建中國最好的養(yǎng)老模式。”Z市政協(xié)負責同志說：“我一直都在關注中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，走過國內(nèi)外一些城市，也了解過很多有關醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的知識，但是今天我親眼看到了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老理念的具體情況，讓我感到非常震驚，你們做得真的很不錯?！?/p>

可見，從中央到地方的政府官員都對L機構的運營情況給予了充分肯定，而這些活動多次被Z市媒體關注，更是被《夕陽紅》《經(jīng)濟半小時》等央視媒體典型報道。政府與媒體的有益宣傳為L機構創(chuàng)造了良好的社會聲譽，而社會的良好口碑一旦形成，就會提升公眾和消費者的信任程度，不僅有需求的老人紛至沓來，很多外地省市的領導也前往學習經(jīng)驗。這就使L機構在同其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構的競爭中獲得更高的市場占有率，進入一種“高投入、高回報”的良性循環(huán)。

從L機構的運營情況來看，其發(fā)展勢頭良好，創(chuàng)辦者的投資實現(xiàn)了盈利。但是，這種成功經(jīng)驗是否能夠推廣、復制且為旨在滿足不同層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的民辦機構所借鑒呢？基于已有分析不難發(fā)現(xiàn)，L機構之所以能夠克服文獻中提及的資金、政策和人才方面的難題，源于L機構投資人在資金規(guī)模和行業(yè)經(jīng)驗方面的顯著優(yōu)勢以及由此爭取到的政策支持和市場信任。與此同時，這也不可避免地限定了其經(jīng)營模式，導致其成本居高不下，可接受的消費群體規(guī)模和層次有限。相較而言，中低端民辦機構財力緊張，獲取優(yōu)惠政策難度大，醫(yī)護人才更加匱乏，這些都難以與L機構同日而語。因而該機構成功經(jīng)驗的可復制性和推廣性具有局限。L機構成功經(jīng)驗的局限性進一步說明，在我國政府壓力型體制下，盡管中央政府出臺鼓勵社會資本進入醫(yī)療、養(yǎng)老等社會服務領域的政策初衷是借助多元的市場與社會參與來彌補政府在提供相應公共服務時資金與信息上的不足，但由于下級政府面臨對政策執(zhí)行績效的層層問責，往往傾向于選擇資本雄厚、既易于識別又便于監(jiān)管的社會資本來予以扶持。這反過來設定了社會資本進入的門檻，限制了能夠享受政府優(yōu)惠政策的社會資本的形式和規(guī)模。同樣，企業(yè)的運營模式和規(guī)模決定了它能夠提供何種產(chǎn)品，大眾化的、中低檔的消費群體囿于經(jīng)濟能力無法承擔大型機構提供的高水平服務。因此，政府鼓勵社會資本進入，實際上是鼓勵了高水平、標準化養(yǎng)老服務的供給，難以推動多元醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的創(chuàng)新和發(fā)展。endprint

三、壓力型體制下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸納社會資本的困境

基于上述L機構成功因素的可推廣性分析，可以看到，盡管L機構自身取得了較好的發(fā)展，但這一成功經(jīng)驗卻在推動多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的創(chuàng)新和發(fā)展上存在局限。要想理解這一政策在實際操作過程中失靈的成因，可以從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式吸納社會資本所依托的壓力型體制入手，結(jié)合對L機構負責人、老人家庭與政府等相關人員的訪談，沿著政策“安排者—承接者—消費者”的路徑展開分析。

1.機構享受政策的平等性

政府通過一系列優(yōu)惠措施來引導社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設，其實質(zhì)是政府動用公共資源吸引社會資本為老年國民提供基本的養(yǎng)老服務。B16眾所周知，“需要”“平等”這樣的價值標準應當在公共資源的配置中先于“效率”而被決策者考慮。而到了執(zhí)行政策的地方政府層面，向參差不齊的社會資本發(fā)放公共資源，地方政府考慮更多的則是現(xiàn)實的因素。Z市政府工作人員指出：“社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領域，投入很大，對幫助政府解決社會養(yǎng)老問題起到了十分重要的作用，我們必須從政策上大力支持，而且必須通過優(yōu)惠政策來吸引和引導社會資本進入這個領域。但是，我們對社會資本的扶持是有選擇的，我們要對他們的資金實力、產(chǎn)業(yè)規(guī)模等硬件條件以及經(jīng)營理念、運營模式等情況進行考察。扶持誰，當然會有所側(cè)重和權衡，就如同我伸出手掌一樣，五個手指不會一樣長；又如同樓房競標一樣，我們是優(yōu)中選優(yōu)。這也就意味著不是每個民間投資人都能獲得政策扶持?！?/p>

可見，地方政府在政策執(zhí)行過程中對社會資本進行篩選，結(jié)果是把其眼中資質(zhì)差、能力弱的中低端民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構排除在外。這一現(xiàn)象是地方政府在壓力型體制下運作的理性選擇。壓力型體制下，地方政府為了落實上級政策，完成考核并獲得績效激勵，往往采取標準化的技術手段在一些領域進行功能整合。為此，Z市政府通過制定詳細的、可量化的指標，嚴苛地篩選出資質(zhì)好、能力強、最容易產(chǎn)生效益的社會資本給予政策落實與扶植培育。其代價是削弱了Z市政府解決實際問題的能力，阻礙了Z市不同層次的社會資本充分利用政府公共資源來創(chuàng)新發(fā)展多元的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

2.醫(yī)護人員配置的合理性

盡管具有資本雄厚、行業(yè)經(jīng)驗豐富以及當?shù)卣块T大力扶持的種種優(yōu)勢，L機構卻始終無法解決民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構醫(yī)護人員不足的難題。L機構院長指出：“我們不能給醫(yī)護人員編制，他們不能評職稱。現(xiàn)在年輕的護士也不愿意伺候老人，她們覺得沒面子，更喜歡去公立醫(yī)院。雖然我們一直在努力加強護工培訓，但是他們文化程度低、年齡偏大，接受起來也困難。再一個就是那些外地戶籍的養(yǎng)護人員，由于沒有本地戶口、醫(yī)保社保、子女入學等配套政策保護，他們經(jīng)常因為家里有事就辭職了?！?/p>

顯然，受訪者的這段表述反映了由于戶籍、醫(yī)保社保、職級評定等方面的制度束縛造成醫(yī)護人員流動性大的問題。對照壓力型體制理論可知，這是因為地方政府在制定政策時往往選擇那些容易掌握、易于兌現(xiàn)、實施起來比較方便的配套政策，在指標機制的設計上不涉及多部門的利益交叉，否則需要協(xié)商和利益博弈，會導致行政體制成本急劇上升。B17而戶籍制度、醫(yī)保社保體制、職級評定制度的配套政策恰恰需要諸多利益部門的通力合作。由此，地方政府明知問題的癥結(jié)所在，但在執(zhí)行過程中往往會選擇規(guī)避策略。B18這也暴露出頑疾難以通過壓力型體制得以解決的弊病。

3.滿足老人需求的多元性

老人是民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的服務對象，他們從顧客角度來評價醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是最有發(fā)言權的。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，入住老人及其子女最為關心的是L機構的服務質(zhì)量和收費標準。L機構的一位入住老人家人說：“生活設施和伙食什么的老爺子還是比較滿意的，我爸住的是雙人間，一個月的入住費用是3000元，他的退休金不到1000塊錢，我們還需要交2000多。這錢主要包括護理費、伙食費、床位費、醫(yī)藥費，有的藥這塊兒還沒有，不能走醫(yī)保，我還得從三甲醫(yī)院給他買過來。我希望收費標準再低一些，能夠?qū)⒗先巳胱?、護理等費用納入醫(yī)保?！?/p>

對上文反映出的養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)高端化問題，我們可以從壓力型體制的邏輯中尋求答案。壓力型體制導致地方政府對養(yǎng)老機構在享受政策平等性方面予以差別對待，當政府設置“高門檻”、對“特定”社會資本進行扶持時，機構為了達到政府的“高指標”必須在運行規(guī)模方面進行“高投入”，同時為了負擔起機構運營的“高成本”又必然會選擇高端的客戶獲取“高回報”。這就是許多老人難以承擔入住L機構所需全部費用的原因。而能夠滿足他們需求的中低端機構因難以達到地方政府的標準而得不到相應的政策支持，其存在的資金短缺、醫(yī)護人員不足等問題反過來更制約了其生存與發(fā)展，最終導致整個市場無法滿足多層次養(yǎng)老的社會需求。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸納社會資本的對策

壓力型體制下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸納社會資本的管理體制有利于激發(fā)各級政府積極推動中央政府的決策意圖，但也易于違背多元社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的政策初衷，致使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的制度創(chuàng)新難以實現(xiàn)。為此，我們提出以下建議。

1.推動社會資本多元發(fā)展，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合創(chuàng)新機制

第一，政府相關部門應該減輕權威體制的運行負荷。通過明確分工，加強合作，完善并且評估好、落實好、監(jiān)管好中低端民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構在市場準入、資金支持、土地供應、政府補貼方面的相關制度政策。第二，應該充分發(fā)揮社會公益組織和行業(yè)協(xié)會的作用，搭建高端和中低端機構的溝通平臺，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源共享，形成安全的雙向暢通機制。第三，中低端機構要創(chuàng)新服務方式和服務路徑，采用信息化網(wǎng)絡技術，通過完善日間照料服務、醫(yī)療流動服務車、簽約家庭醫(yī)生等方式為大部分的居家老人提供上門服務，滿足老人多層次、多樣化的養(yǎng)老需求。

2.加強醫(yī)護人才隊伍建設，健全醫(yī)護人員激勵機制

第一，應該著力完善人才評價與考核體系，在提高社會地位、合理設置薪酬、規(guī)范職稱評定、暢通晉升空間等方面出臺政策。第二，加快推進養(yǎng)老職業(yè)院校的發(fā)展，鼓勵高校設置養(yǎng)老服務的相關課程，在招生、收費、就業(yè)方面給以政策傾斜。第三，嘗試將醫(yī)護從業(yè)者的待遇與人才政策聯(lián)動，使其在戶籍、購房、子女教育、社會榮譽等方面享有優(yōu)惠政策，以穩(wěn)定養(yǎng)老醫(yī)護人才隊伍。endprint

3.密切關注老人需求，解決老人后顧之憂

第一，注重尊親敬老的家風建設，使家庭責任與孝道文化重新回歸養(yǎng)老本位。第二，完善醫(yī)療保險制度。具體而言，一是將符合條件的民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構納入基本醫(yī)療保險定點范疇，擴大老人常用藥品進入醫(yī)保名錄的數(shù)目。二是要建立獨立運行于醫(yī)保制度的長期照護保險制度，為個體生命編織好最后一道安全網(wǎng)。值得注意的是，長期照護服務應被看作是社會服務，因為若不與醫(yī)療服務劃清界限，其成本就會居高不下。B19

五、結(jié)語

本文從政策“安排者—承接者—消費者”的路徑切入，應用壓力型體制理論，對社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的政策實施效果進行了評析。在自上而下的行政體制的激勵下，政府為了應對考核并獲取財政資助，通過明確的、可量化的技術手段對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體優(yōu)惠政策進行了主動篩選。即使不針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策本身進行篩選，如果沒有配套的醫(yī)生流動和評價體制改革、戶籍制度改革、醫(yī)保審核制度改革，在上述政策執(zhí)行時，政府也會從其他角度篩選“特定”的社會資本。其結(jié)果就是產(chǎn)品過于高端，難以覆蓋中低端更廣大的需求群體，從而與多元社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的政策初衷和本質(zhì)相違背，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的制度創(chuàng)新也將難以實現(xiàn)。

需要指出的是，本文的發(fā)現(xiàn)是以分析Z市個案為基礎的，尚無法驗證其他省市民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構的情況，在普適性方面存在一定的局限。但是，這種單案例分析的研究方法，功能重在基于典型性和代表性來深入進行因果機制的探索與理論建構。因此，本文作為探索性研究，以L機構作為案例進行探討，旨在剖析其運行良好的關鍵因素，并且對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合吸引社會資本進入與發(fā)展的有效性給予客觀評價。在我們的討論中不難發(fā)現(xiàn)，

L機構之所以能夠克服文獻中所提及的相關問題，原因在于其投資人在資金規(guī)模和行業(yè)經(jīng)驗方面具有顯著優(yōu)勢，由此爭取到了政策的支持和市場的信任。對這些要素的剖析，將會對今后打算進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領域的民間資本具有啟發(fā)意義。

當然，我們的發(fā)現(xiàn)不能反映社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的全貌，但本文應用壓力型體制理論對社會資本進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的個案剖析，可以為有關吸引社會資本進入公共服務領域的政策失靈的討論提供新的視角。這也是本文的價值所在。

注釋

①景瑞凱：《民間資本參與社會養(yǎng)老的機制研究》，上海交通大學碩士論文，2009年，第34—35頁。

②張玲宇：《民間資本參與養(yǎng)老服務業(yè)研究》，東北師范大學碩士論文，2015年，第26頁；顧松：《以民間資本推動南寧市養(yǎng)老服務業(yè)大發(fā)展》，《經(jīng)濟與社會發(fā)展》2015年第4期。

③王歡：《城市民辦養(yǎng)老機構發(fā)展研究》，華中農(nóng)業(yè)大學碩士論文，2013年，第37頁；沈婉婉、鮑勇：《上海市養(yǎng)老機構“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對策研究》，《中華全科醫(yī)學》2015年第6期。

④安俊美：《民間資本參與社會養(yǎng)老服務提供的制度政策分析》，《財經(jīng)理論研究》2014年第1期；沈婉婉、鮑勇：《上海市養(yǎng)老機構“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對策研究》，《中華全科醫(yī)學》2015年第6期。

⑤⑨程亮：《醫(yī)養(yǎng)融合：養(yǎng)老機構發(fā)展新路徑探究》，《中州學刊》2015年第4期。

⑥顧松：《以社會資本推動南寧市養(yǎng)老服務業(yè)大發(fā)展》，《經(jīng)濟與社會發(fā)展》2015年第4期；沈婉婉、鮑勇：《上海市養(yǎng)老機構“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對策研究》，《中華全科醫(yī)學》2015年第6期。

⑦B17周雪光：《權威體制與有效治理：當代中國國家治理的制度邏輯》，《開放時代》2011年第10期。

⑧黃佳豪、孟昉：《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策》，《中國衛(wèi)生政策研究》2014年第6期。

⑩B12范西瑩：《社會資本進入我國養(yǎng)老服務業(yè)的結(jié)構性差異分析——以民辦養(yǎng)老機構為例》，《西安財經(jīng)學院學報》2013年第6期。

B11張曉杰：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇》，《西北人口》2016年第1期。

B13B14黃健元、譚珊珊：《江蘇省民辦養(yǎng)老機構發(fā)展現(xiàn)狀、困境及出路》，《西北人口》2011年第6期；沈婉婉、鮑勇：《上海市養(yǎng)老機構“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”優(yōu)化模式及對策研究》，《中華全科醫(yī)學》2015年第6期。

B15參見《診所基本標準》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕75號）。

B16郭林：《民營資本參與養(yǎng)老服務體系建設的研究現(xiàn)狀與思考》，《華中師范大學學報》（人文社會科學版）2014年第2期。

B18歐陽靜：《壓力型體制與鄉(xiāng)鎮(zhèn)的策略主義邏輯》，《經(jīng)濟社會體制比較》2011年第3期。

B19唐鈞：《關于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和長期照護服務的系統(tǒng)思考》，《黨政研究》2016年第3期。

責任編輯：海 玉endprint