趙 然,鄧永梅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,北京 100050)

腦炎是臨床常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，多為病毒感染引起，大多數(shù)患者經(jīng)有效治療可獲得良好的臨床預(yù)后，但仍有部分病情較為嚴(yán)重或治療不當(dāng)?shù)幕颊咭自斐赡X組織受損，繼而易發(fā)生不同程度的神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。近年來有研究報(bào)道，早期康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，減輕運(yùn)功功能障礙程度有重要價(jià)值[1]。2014年1月—2017年1月筆者觀察了急性期開展早期護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥腦炎患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院收治的重癥腦炎患者50例，均符合病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床體征、腦CT或/和MRI、腦脊液常規(guī)、腦電圖、病毒抗體等檢查確診，合并不同程度意識(shí)障礙、發(fā)熱、抽搐、肌肉痛、腹瀉，并伴有肢體功能障礙(肌力2～4級(jí))、錐體外系統(tǒng)癥狀或反射異常，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和顱內(nèi)壓升高；均在病毒性腦炎超早期(損傷后48 h內(nèi))；年齡18～65歲；Clasgow昏迷評(píng)分3～7分；所有患者均對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除先天性語言或肢體功能障礙者，合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者，合并腦損傷、遺傳代謝性疾病等影響神經(jīng)行為者，治療期間死亡者，臨床資料不全或中途退出本研究者，在此期間接受其他研究項(xiàng)目者。隨機(jī)將患者分為2組：觀察組25例，男15例，女10例；年齡25～53(38.3±5.8)歲；左側(cè)癱8例，右側(cè)癱13例，四肢癱4例。對(duì)照組25例，男13例，女12例；年齡23～60(37.5±6.6)歲；左側(cè)癱9例，右側(cè)癱11例，四肢癱5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法 2組患者均進(jìn)行抗病毒、營養(yǎng)腦細(xì)胞、高壓氧等常規(guī)對(duì)癥治療和基礎(chǔ)護(hù)理，對(duì)照組于腦炎損傷后1～2個(gè)月進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，由護(hù)理人員指導(dǎo)家屬完成，護(hù)理內(nèi)容包括肢體功能訓(xùn)練、保持肢體功能位、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等；觀察組患者在重癥腦炎急性期后，于神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展及生命體征穩(wěn)定48 h后進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，具體操作如下。

1.2.1保持肢體功能位 ①急性發(fā)作期時(shí)，協(xié)助患者取頭高足低仰臥體位，將肩部墊高，上臂外旋，掌心向上，保持肩關(guān)節(jié)攣縮，每間隔3h幫助患者翻身并擺放良肢，如側(cè)臥位時(shí)，將不對(duì)稱性頸緊張抵抗陽性側(cè)在上，使之處于抗痙攣體位；平臥位時(shí)，用2個(gè)米袋放置于頭部兩側(cè)，固定頭部，保持頭部正確姿勢。②對(duì)昏迷或熟睡患者采取抗痙攣功能體位，針對(duì)上肢屈肌痙攣模式，體位擺放使其處于伸展位，下肢伸肌痙攣模式，體位擺放時(shí)期處于屈曲位，以拮抗異常姿勢或預(yù)防痙攣發(fā)生。

1.2.2功能訓(xùn)練 根據(jù)患者具體情況，逐漸進(jìn)行患肢被動(dòng)和主動(dòng)功能訓(xùn)練，先對(duì)患者行四肢、各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)攣縮的肌肉、肌腱及關(guān)節(jié)周圍組織進(jìn)行反復(fù)牽拉，活動(dòng)上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)順序?yàn)榧珀P(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)-指關(guān)節(jié)，下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)順序?yàn)轶y關(guān)節(jié)-膝關(guān)節(jié)-踝關(guān)節(jié)，并對(duì)四肢肌肉和穴位進(jìn)行按摩，如上肢癱瘓可取曲池、手三里、合谷等穴位，下肢癱瘓可取太沖、三陰交、環(huán)跳等穴位。功能訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)需循序漸進(jìn)，幅度由小到大，活動(dòng)順序由上到下、由近到遠(yuǎn)、先健側(cè)后患側(cè)，手法緩慢有節(jié)奏，力度輕柔，避免使用暴力或沖擊力。功能訓(xùn)練每日4～6次，每次20～30 min，以維持肌張力和活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形，同時(shí)根據(jù)患者具體恢復(fù)情況，對(duì)不同級(jí)別肌張力的肢體予以主、被動(dòng)訓(xùn)練，如對(duì)肌張力0～1級(jí)肢體行被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)2級(jí)肌力行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為輔，對(duì)3級(jí)肌力行主動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)4級(jí)肌力行抗阻力運(yùn)動(dòng)。

1.2.3痙攣期間護(hù)理 患者痙攣期間，讓患者手指抓握20 mL注射器(將注射器頭部用橡膠包裹并扎緊，防止患者痙攣時(shí)扎傷眼睛)，同時(shí)屈伸上肢，強(qiáng)化上肢屈肌模式，期間對(duì)上肢屈肌肌張力較高者，通過撫觸、按摩攣縮緊張的肌肉，使患者逐漸放松；對(duì)肌張力減弱患者，可通過按摩上肢穴位和肌肉進(jìn)一步緩解痙攣。

1.2.4音樂干預(yù)護(hù)理 在每日晨護(hù)后或晚餐結(jié)束1 h后，對(duì)處于痙攣期患者選擇寧心安神、舒緩輕柔的輕音樂、民族音樂等，在安靜的病房為患者播放，避免外界干擾刺激，每次30～45 min，每日1次，音量控制在50 db以下。在播放音樂的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行肌肉按摩，以改善緊張的肌張力；對(duì)恢復(fù)期患者選擇歡快、節(jié)奏感較強(qiáng)的音樂，配合康復(fù)訓(xùn)練，患者在歡快的音樂節(jié)奏下，有助于患者協(xié)調(diào)訓(xùn)練。

1.2.5健康教育 對(duì)患者講解腦炎的病因、治療方法、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后等知識(shí)，并強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善運(yùn)動(dòng)功能障礙的重要性和迫切性，爭取患者的配合；對(duì)心理過度緊張、焦慮等負(fù)性心理較重者及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，并做好病情觀察，對(duì)患者所取得的進(jìn)步予以鼓勵(lì)和表揚(yáng)，以增強(qiáng)患者對(duì)治愈的信心。

1.2.6其他護(hù)理 ①保持良好病房環(huán)境，以免噪聲加重患者患肢痙攣程度。②預(yù)防足下垂。用支被架將足部被褥架空，以免使足部受壓；將脛前肌及趾長伸肌腱懸吊或雙足懸于床尾，足尖向上，維持踝關(guān)節(jié)功能位；使用防垂足板支具托起足部，以對(duì)抗力矩；每日數(shù)次主動(dòng)或被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo) ①記錄2組臨床康復(fù)情況，包括肢體功能恢復(fù)時(shí)間、退熱時(shí)間、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間及驚厥恢復(fù)時(shí)間。②分別于入院后24 h內(nèi)和護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，采用Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)評(píng)定2組患者運(yùn)動(dòng)功能[2]，共有5個(gè)帷幕50個(gè)項(xiàng)目，分別為上肢坐位、下肢仰臥位、下肢坐位、下肢站立位、下肢坐位、下肢仰臥位，每個(gè)項(xiàng)目0～2分，總分100分，得分越高，提示運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。③參照FMA量表和ASS量表評(píng)估2組護(hù)理效果[1]。顯著恢復(fù)：FMA評(píng)分>80分，ASS痙攣等級(jí)下降至1級(jí)，擺動(dòng)期膝關(guān)節(jié)屈曲60°左右，雙手?jǐn)[臂自然，步態(tài)趨于正常，步行速度適當(dāng)，節(jié)奏勻稱，雙側(cè)基本對(duì)稱；基本恢復(fù)：FMA評(píng)分>50分，ASS痙攣等級(jí)下降至2級(jí)，步態(tài)明顯穩(wěn)定，擺動(dòng)期膝關(guān)節(jié)屈曲較護(hù)理前明顯增加，行進(jìn)較流暢；有所恢復(fù)：FMA評(píng)分>30分，ASS痙攣等級(jí)下降1級(jí)以上，擺步態(tài)穩(wěn)定，擺動(dòng)期膝關(guān)節(jié)可屈曲，行進(jìn)較護(hù)理前流暢；未恢復(fù)：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理總有效=(顯著恢復(fù)+基本恢復(fù)+有所恢復(fù))/總例數(shù)×100%。④隨訪6個(gè)月，對(duì)比2組致殘情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床康復(fù)情況 觀察組肢體功能恢復(fù)時(shí)間、退熱時(shí)間、意識(shí)障礙及驚厥恢復(fù)時(shí)間明顯均短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床康復(fù)情況比較

2.22組護(hù)理前后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)水平比較 2組護(hù)理后的運(yùn)動(dòng)功能FMA值均有不同程度增高(P均<0.05)，且觀察組FMA值明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組護(hù)理前后運(yùn)動(dòng)功能FMA值比較分)

2.32組護(hù)理效果比較 觀察組護(hù)理總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組致殘情況比較 隨訪6個(gè)月，觀察組致殘率為8.0%(2/25)，分別為足下垂1例，運(yùn)動(dòng)障礙1例；對(duì)照組致殘率為28.0%(7/25)，分別為足下垂3例，運(yùn)動(dòng)障礙4例。2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.541，P<0.05)。

3 討 論

病毒性腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可引起腦神經(jīng)細(xì)胞變性壞死，使腦組織缺氧缺血，最終導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀和運(yùn)動(dòng)功能障礙等相關(guān)體征[3]。目前，臨床多以抗病毒、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療，并于發(fā)病后1～2個(gè)月后予以康復(fù)護(hù)理干預(yù)，但仍有部分患者發(fā)生繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)功能障礙而致殘，且至今尚無特效療法能夠有效治療病毒性腦炎后遺癥[4-5]。

近年來，隨著臨床對(duì)病毒性腦炎發(fā)病機(jī)制和康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷深入研究和實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)在重癥腦炎患者神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展、生命體征平穩(wěn)后48 h后開展有效的康復(fù)訓(xùn)練，有助于抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，對(duì)改善患者運(yùn)動(dòng)功能，減輕運(yùn)動(dòng)障礙有重要的現(xiàn)實(shí)意義和臨床價(jià)值[6-7]。研究證實(shí)，在重癥腦炎急性發(fā)作期時(shí)，患者的異常姿勢和病理運(yùn)動(dòng)模式尚未固定化，關(guān)節(jié)亦未變形，使得患者的大腦具有較強(qiáng)的可塑性，代償能力較強(qiáng)，而在此時(shí)期，通過科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)，則有助于改善運(yùn)動(dòng)功能[8-9]；且通過早期護(hù)理干預(yù)管理有助于刺激腦炎患者迷走神經(jīng)興奮，促進(jìn)相關(guān)激素的釋放，利于腦細(xì)胞的修復(fù)和功能的恢復(fù)，從而有助于改善臨床預(yù)后[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理總有效率、主要臨床癥狀康復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能均優(yōu)于對(duì)照組，且臨床致殘率低于對(duì)照組。提示對(duì)重癥腦炎患者及早開展護(hù)理干預(yù)，有助于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，糾正肢體痙攣，且可提高臨床康復(fù)質(zhì)量，對(duì)縮短康復(fù)時(shí)間、降低臨床致殘率有重要的臨床價(jià)值。

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