羅 紅

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北 武漢 430071)

青光眼是一類因高眼壓引起視神經(jīng)萎縮繼而導(dǎo)致視力下降的眼科常見疾病，目前世界范圍內(nèi)青光眼罹患人數(shù)已達(dá)6 000萬人，成為僅次于白內(nèi)障第二大致盲性疾病[1]。閉角型青光眼是青光眼中主要類型之一，如不及時治療，70%～80%出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，而致盲率更高達(dá)15%～20%，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療閉角型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮并無特效治療手段，主要采用動脈擴(kuò)張劑、核苷衍生物等進(jìn)行對癥干預(yù)，但在延緩萎縮病變進(jìn)展方面效果欠佳。近年來中醫(yī)藥輔助治療閉角型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮顯示出良好臨床療效[2]。2014年7月—2016年7月，筆者觀察了益精杞菊地黃顆粒配合針刺治療閉角型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮的療效及對血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時期收治的閉角型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮患者120例，均符合《中華眼科學(xué)》[3]西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40～65歲，眼壓11～17 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；排除入組前4個月服用研究相關(guān)藥物者，其他眼部疾病者，服用影響眼壓藥物者，精神系統(tǒng)疾病者，血液系統(tǒng)疾病者，重要臟器功能障礙者，妊娠哺乳期女性及臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：對照組40例，男18例，女22例；年齡42～63(55.76±4.90)歲；病程1～4(2.12±0.81)年。觀察組40例，男16例，女24例；年齡41～65(55.81±4.93)歲；病程1～5(2.17±0.83)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予胞二磷膽堿(長春大政藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H22026208，規(guī)格2 mL:0.25 g)2 mL/次靜脈滴注，1次/d。觀察組則在此基礎(chǔ)上加用益精杞菊地黃顆粒配合針刺治療。①益精杞菊地黃顆粒組方：枸杞子20 g、菊花20 g、當(dāng)歸20 g、熟地黃20 g、山茱萸20 g、淫羊藿20 g、澤瀉15 g、茯苓15 g、葛根15 g、黃芪15 g、丹皮15 g、川芎15 g、丹參15 g及甘草10 g，每天1劑，早晚分服；②針刺：主穴取竅明穴，配穴取承泣、攢竹、睛明、球后、絲竹空、太陽、太沖、三陰交及光明，采用0.25 mm×40 mm毫針針刺主穴時，自右側(cè)枕骨粗隆上0.5 cm處向左側(cè)枕骨粗隆上方排針，直刺6～10針，留針至晚上睡前；其余各穴行常規(guī)針刺，留針30 min。2組治療時間均為8周。

1.3觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]分別于治療前后對視物模糊、視野縮窄、情志抑郁、頭暈?zāi)棵?、舌質(zhì)紅苔薄及脈弦證候進(jìn)行評分，按無、輕度、中度、重度分別記為0，2，4，6分，分值越高提示病情越嚴(yán)重。②視力：分別于治療前后采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行視力測量。③視野：分別于治療前后采用全自動電腦視野計進(jìn)行光敏度和視野缺損測量。④眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測收縮峰值流速(PSV)、舒張末流速(EDV)及阻力指數(shù)(RI)。⑤臨床療效：參照文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)評定。顯效：臨床癥狀體征明顯緩解，中醫(yī)證候積分減分率>70%；有效：臨床癥狀體征有所緩解，中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%；無效：臨床癥狀體征未見緩解或加重，中醫(yī)證候積分減分率<30%；臨床控制+顯效+有效為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后視物模糊、視野縮窄、情志抑郁、頭暈?zāi)棵?、舌質(zhì)紅苔薄及脈弦積分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后各項積分改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

組別n頭暈?zāi)棵浿委熐爸委熀笊噘|(zhì)紅苔薄治療前治療后脈弦治療前治療后對照組403.84±0.841.48±0.34①3.83±0.821.50±0.36①3.64±0.811.43±0.40①觀察組403.90±0.810.72±0.16①②3.78±0.780.77±0.20①②3.70±0.840.85±0.16①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后視力水平比較 2組治療后視力水平顯著提高(P<0.05)，且觀察組治療后視力水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后視力水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后光敏度和視野缺損水平比較 2組治療后光敏度和視野缺損水平均顯著提高(P<0.05)，且觀察組治療后各項指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后光敏度和視野缺損水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后眼動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組治療后眼動脈PSV和EDV均顯著提高(P均<0.05)，RI顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后各項指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組治療前后視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 觀察組治療后視網(wǎng)膜中央動脈PSV和EDV均顯著提高(P<0.05)，RI顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后各項指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 2組治療前后眼動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.62組近期療效比較 觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

3 討 論

目前醫(yī)學(xué)界對于閉角型青光繼發(fā)眼視神經(jīng)萎縮機(jī)制尚未完全闡明，單純眼壓升高無法完全解釋青光眼繼發(fā)視神經(jīng)損傷，眼壓控制在11 mmHg患者中仍有15%～25%存在視野缺損進(jìn)行性加重癥狀[7]。近年來研究顯示，視神經(jīng)供血不足引起眼壓耐受性降低可能在其發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[8]。青光眼患者存在明顯視神經(jīng)和視乳頭血流異常、視神經(jīng)血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂，超過95%存在視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)；而視網(wǎng)膜處于缺血可引起ATP生成減少，鉀離子外流量降低，鈣離子超載及過氧化物大量形成，最終造成神經(jīng)元產(chǎn)生毒性作用[9]；同時細(xì)胞缺氧還可誘發(fā)谷氨酸過量釋放，加重神經(jīng)元毒性反應(yīng)程度，最終造成視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡[10]。

表5 2組治療前后視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表6 2組近期療效比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

胞二磷膽堿屬于核苷衍生物，可通過激活神經(jīng)元細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)磷脂合成，增強(qiáng)膜穩(wěn)定性和修復(fù)能力，有效降低腦血管阻力，增加視網(wǎng)膜血流灌注及改善腦循環(huán)；其還能夠刺激中樞系統(tǒng)多巴胺合成，直接改善中樞視功能；但胞二磷膽堿單獨應(yīng)用對于視力和視野缺損改善作用較為局限，超過30%患者無法達(dá)到滿意視功能恢復(fù)效果[11]。如何有效提高閉角型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮患者視力水平、減輕視野缺損及延緩病情進(jìn)展已成為目前臨床研究的熱點和難點。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將閉角型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮歸于“青風(fēng)內(nèi)障”范疇，認(rèn)為情志過傷、痰濕泛目、痰火郁結(jié)、肝腎虛衰、陰虛血少等所致神水瘀阻為病機(jī)之所在；其病位于肝經(jīng)，涉及脾腎[12]?！毒霸廊珪吩唬骸吧蒲a(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。 ”《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目,肝氣和則能辨五色矣?！惫手嗅t(yī)治療閉角型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮當(dāng)以滋陰明目、養(yǎng)肝活血為主。本研究所用益精杞菊地黃顆粒組方中枸杞子滋陰補(bǔ)腎，菊花疏風(fēng)平肝，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，熟地黃益精填髓，山茱萸補(bǔ)腎益肝，淫羊藿強(qiáng)筋壯陽，澤瀉滲濕利水，茯苓健脾滲濕，葛根生津止渴，黃芪健脾益氣，牡丹皮散瘀涼血，川芎活血散瘀，丹參行血通絡(luò)，而甘草則調(diào)和諸藥以奏陰中求陽、益腎活血之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，葛根提取物可直接擴(kuò)張血管，降低外周阻力，改善微循環(huán)，提高局部微血流量，并有助于抑制血小板凝集[13]；當(dāng)歸中阿魏酸成分能夠顯著降低血小板表面活性，降低血液黏稠度，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)狀態(tài)，同時在促進(jìn)視網(wǎng)膜細(xì)胞增殖方面亦具有確切作用[14]；而丹參則能夠發(fā)揮良好視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷拮抗和視神經(jīng)保護(hù)作用[15]。已有研究顯示，針灸具有緩解疼痛和促進(jìn)視神經(jīng)修復(fù)雙向作用[16]；而針剌明竅穴后已被證實能夠減輕髙眼壓下視網(wǎng)膜、視神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)損傷，提高受損視神經(jīng)軸突存活率，對于提高視力水平具有重要意義[17]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后視物模糊、視野縮窄、情志抑郁、頭暈?zāi)棵?、舌質(zhì)紅苔薄及脈弦積分均顯著低于治療前，且觀察組治療后各項積分均顯著低于對照組；2組治療后視力、光敏度、視野缺損、PSV及EDV均顯著提高，RI顯著降低，且觀察組治療后各項指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組；觀察組近期治療總有效率顯著高于對照組。提示益精杞菊地黃顆粒配合針刺治療閉角型青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮可有效減輕臨床癥狀體征，提高視力水平，降低光敏度和視野缺損程度，改善眼動脈和視網(wǎng)膜中央動脈血流動力學(xué)指標(biāo)。

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