陳小勇，鄧曉玲，曹陽(yáng)虎，袁 麗

(湖北省江漢油田總醫(yī)院，湖北 潛江 433124)

沙美特羅替卡松粉吸入劑由長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑沙美特羅和吸入性糖皮質(zhì)激素丙氟酸替卡松組成，可改善氣道功能，消除氣道炎癥，是治療支氣管哮喘的常用藥物[1]。有研究顯示，短期吸入外源性激素及β2受體激動(dòng)劑可控制支氣管哮喘急性發(fā)作，但慢性持續(xù)期長(zhǎng)期應(yīng)用往往療效欠佳，停藥后易復(fù)發(fā)，中西醫(yī)結(jié)合方式治療支氣管哮喘可提高療效[2]，是目前研究的熱點(diǎn)。熱敏灸是在傳統(tǒng)的針灸穴位周邊區(qū)域探查找出熱敏點(diǎn)后進(jìn)行溫和艾灸的艾灸方法，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)溫和艾灸[3]。筆者觀察了腧穴熱敏化艾灸聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療支氣管哮喘持續(xù)期的臨床效果，為支氣管哮喘的中西醫(yī)結(jié)合治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年1月—2016年12月在我院就診的慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者194例，均符合《支氣管哮喘防治指南》[4]中支氣管哮喘慢性緩解期且病情嚴(yán)重程度2，3級(jí)診斷；均符合肺氣不足的辨證分型[5]：氣短聲低，喉中常有輕度哮鳴，咳痰清稀色白，面色白，自汗，怕風(fēng)，每因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)前打噴嚏，鼻塞流清涕，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱；患者年齡18～70歲；近3個(gè)月無(wú)其他感染性疾?。话膮^(qū)域均無(wú)皮膚疾??；均自愿參加研究并簽署知情同意書。排除合并肺心病、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺病等患者；妊娠或哺乳期患者；近3個(gè)月接受過(guò)激素治療患者；既往艾灸過(guò)敏者；合并心、肝、腎等功能嚴(yán)重障礙者；精神障礙或認(rèn)知障礙患者；接受其他臨床研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：對(duì)照組97例，男42例，女55例；年齡29～63(44.87±12.17)歲；病程2～19(9.32±5.17)年。研究組97例，男47例，女50例；年齡28～65(45.02±13.09)歲；病程1.5～18(9.41±5.24)年。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組患者給予解痙、平喘和抗生素控制感染等一般治療，同時(shí)給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(Glaxo Operations UK Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090242，規(guī)格：50 μg/500 μg×60泡)吸入，1吸/次，2次/d；研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予熱敏化艾灸，選穴方法參照有關(guān)文獻(xiàn)[6]：選擇肺俞和膈俞穴平面之間，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)兩側(cè)線以內(nèi)的區(qū)域進(jìn)行熱敏化穴位探查，探查方法為手持艾條距皮膚3 cm處進(jìn)行溫活灸，選擇患者感到透熱、擴(kuò)熱、局部不熱遠(yuǎn)處熱、表面不熱深部熱等感覺(jué)的一種或多種處穴點(diǎn)為熱敏化腧穴，逐步探查，直到探查出該區(qū)域所有熱敏化腧穴，對(duì)探查出的熱敏化腧穴進(jìn)行精制艾條懸灸，每次治療30～40 min。2組均以2周為1個(gè)療程，3個(gè)療程后觀察效果。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床效果：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]。臨床控制：哮喘癥狀完全緩解，即使偶爾有輕度發(fā)作不需用藥即可緩解，F(xiàn)EV1(或PEF)增加量>35%，或治療后FEV1(PEF)≥80預(yù)計(jì)值，PEF晝夜波動(dòng)率<20%；顯效：哮喘發(fā)作較前明顯減輕，F(xiàn)EV1(或PEF)增加量范圍25%～35%，或治療后FEV1(EPF)達(dá)到預(yù)計(jì)值60%～79%，PEF晝夜波動(dòng)率>20%，仍需用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑；好轉(zhuǎn)：哮喘癥狀有所減輕，F(xiàn)EV1(PEF)增加量15%～24%，仍需用糖皮質(zhì)激素和/或支氣管擴(kuò)張劑；無(wú)效，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。②肺功能檢測(cè)：治療前后采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)患者1s用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)及最大呼氣流量(PEF)。③哮喘控制測(cè)試評(píng)分(ACT)：治療前后對(duì)患者進(jìn)行ACT評(píng)分，ACT評(píng)分由5個(gè)問(wèn)題組成，滿分25分，得分越高說(shuō)明控制效果越好。④治療前后抽取患者靜脈血，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定血清CD4+細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和CD4+/CD8+T細(xì)胞水平；采用流式細(xì)胞儀全血雙色免疫熒光直標(biāo)法檢測(cè)患者CD14+細(xì)胞單核細(xì)胞TLR2和TLR4表達(dá)；采用ELISA法檢測(cè)血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋白E(IgE)的水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 研究組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后FEV1、FEV1%和PEF比較 2組治療前FEV1、FVE1%和PEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后FEV1、FEV1%和PEF均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后ACT評(píng)分比較 2組治療前ACT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后ACT評(píng)分均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組高于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后FEV1、FEV1%和PEF比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后ACT評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后外周血中性粒細(xì)胞TLR2相對(duì)陽(yáng)性細(xì)胞百分率(TLR2rpcp)和TLR4相對(duì)陽(yáng)性細(xì)胞百分率(TLR4rpcp)比較 2組治療前TLR2rpcp和TLR4rpcp比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后TLR2rpcp均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組高于同期對(duì)照組(P<0.05)。2組治療前后TLR4rpcp比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.52組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 2組治療前CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后CD4+和CD4+/CD8+比值均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)；治療后2組CD8+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組治療前后外周血中性粒細(xì)胞TLR2rpcp和TLR4rpcp水平比較%)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.62組治療前后免疫球蛋白水平比較 2組治療前IgA、IgE、IgG水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；2組治療后IgA、IgG水平均較治療前顯著升高(P均<0.05)，且研究組均高于同期對(duì)照組(P均<0.05)；2組治療后IgE水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組低于同期對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表5 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

表6 2組治療前后免疫球蛋白水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

氣道高反應(yīng)性、炎癥浸潤(rùn)和氣道重塑是支氣管哮喘發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)，研究顯示，哮喘患者氣道中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，與病情嚴(yán)重程度和氣道閉塞程度呈正比，Toll受體對(duì)中性粒細(xì)胞固有免疫功能有重要影響，TLR2和TLR4可活化中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞具有CD4+T細(xì)胞的部分特征，活化后可產(chǎn)生INF-γ等Th1表現(xiàn)免疫應(yīng)答的重要細(xì)胞因子，對(duì)維持Th1/Th2免疫平衡有重要意義，因此慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者外周血中性粒細(xì)胞的TLR2表達(dá)下調(diào)，上調(diào)TLR2是治療支氣管哮喘的重要靶點(diǎn)[7]。慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者的免疫功能減退，表現(xiàn)為CD4+/CD8+T細(xì)胞比例降低，IL-2活性降低等細(xì)胞免疫紊亂現(xiàn)象[8]。有研究顯示，哮喘患者CD4+T細(xì)胞數(shù)量下降和功能降低，產(chǎn)生淋巴因子和協(xié)助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力降低，血清IgA、IgG含量降低[9]。哮喘患者血清IgE水平在氣道重塑中發(fā)揮重要作用，支氣管哮喘患者體內(nèi)存在IgE水平增高[10]。

糖皮質(zhì)激素為公認(rèn)的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物，可減少氣道炎癥，減少嗜酸性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，防止氣道重塑，目前糖皮質(zhì)激素已由傳統(tǒng)的注射、口服給藥轉(zhuǎn)為吸入治療。β2受體激動(dòng)劑可特異性的與氣道平滑肌受體結(jié)合，激活G蛋白，活化腺苷酸環(huán)化酶，降低平滑肌緊張性，減少氣道阻力，吸入性β2受體激動(dòng)劑可降低靜脈、口服的選擇性差的不良反應(yīng)[11]。沙美特羅替卡松由長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑沙美特羅和吸入型糖皮質(zhì)激素丙氟酸替卡松組成的復(fù)合制劑，沙美特羅可松弛呼吸道平滑肌，解除支氣管痙攣，抑制炎癥遞質(zhì)釋放，還可增加糖皮質(zhì)激素的敏感性；丙氟酸替卡松可降低氣道高反應(yīng)性，抑制氣道炎癥反應(yīng)，增加β2受體敏感性，二者聯(lián)合用藥有相互促進(jìn)增加療效的作用，但仍有部分患者經(jīng)規(guī)范治療未能達(dá)到良好控制，病情反復(fù)發(fā)作[12]。

中醫(yī)認(rèn)為支氣管哮喘發(fā)病多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，治宜溫腎補(bǔ)陽(yáng)，健脾補(bǔ)肺，祛痰平喘，灸法可借助溫?zé)岷退幬镒饔?，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)溫通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，扶正祛邪，治療支氣管哮喘有良好效果[13]。中醫(yī)多將支氣管哮喘歸于“哮病”“喘證”“痰飲”等范疇，至元代朱丹溪始以“哮喘”命名，內(nèi)風(fēng)、痰瘀、稟賦、臟腑功能失調(diào)等均可導(dǎo)致肺失宣肅，表現(xiàn)為喘息、呼吸困難、咳嗽等哮喘癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，支氣管哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，痰熱耗灼肺腎之陰，持續(xù)期多表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之證候，肺脾腎陽(yáng)氣虛弱又可導(dǎo)致哮喘發(fā)作，如此形成惡性循環(huán)[14]。熱敏灸是針灸方法的一種，熱敏化穴位與阿是穴、硬結(jié)點(diǎn)、皮溫改變等疾病反應(yīng)點(diǎn)類似，是疾病體表征象的重要組成部分，一般伴隨疾病而產(chǎn)生，隨疾病改善而消失，是動(dòng)態(tài)、個(gè)體化、敏化態(tài)的腧穴[15]。本研究中選取肺俞和膈俞穴之間的熱敏化穴位進(jìn)行艾灸，此區(qū)域熱敏化穴位為五臟六腑之精氣輸注于背部的俞穴，與臟腑關(guān)系密切，且隸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，與督脈相交通，艾灸可直達(dá)病所，具有溫補(bǔ)脾肺腎陽(yáng)氣、溫肺化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、降氣平喘等扶正祛邪之功效。

本研究結(jié)果顯示，研究組FEV1、FEV1%、PEF、TLR2rpcp、CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞、IgA、IgG、IgE、ACT改善程度及治療效果均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示，腧穴熱敏化艾灸可通過(guò)改善細(xì)胞免疫、體液免疫功能和調(diào)節(jié)Toll受體表達(dá)發(fā)揮治療支氣管哮喘的作用，提高治療效果，具有臨床推廣價(jià)值。

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